病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理及獎(jiǎng)懲辦法-wenkub
2024-10-25 11 本頁(yè)面
【正文】 輸血者未進(jìn)行不規(guī)則抗體篩查或溝通； 36．輸血患者在病程中未記錄適應(yīng)癥、輸血過程監(jiān)測(cè)等規(guī)范內(nèi)容； 37．輸血患者輸血后沒有病情評(píng)價(jià)； 38．危急值處置在病程中無(wú)記錄；39．缺少對(duì)診斷、治療起決定作用的輔助檢查報(bào)告單； 40．死亡病例無(wú)搶救記錄； 41．死亡病例缺少死亡記錄；42．缺少整頁(yè)病歷等情況致病歷不完整；43．病歷中的文書缺項(xiàng)；關(guān)鍵處有涂改或一頁(yè)中有三處（含三處）以上涂改； 44．病歷中簽字非本人所簽；45．入院記錄、病程記錄及出院記錄信息不一致； 46．出院醫(yī)囑無(wú)醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施；47．缺少應(yīng)有的各種知情同意書，如手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查治療同意書、醫(yī)保新農(nóng)合目錄外用藥檢查知情同意書等；48．其他未涉及到但不符合病歷書寫規(guī)范及法律、法規(guī)規(guī)定的項(xiàng)目。六、本辦法由醫(yī)院院長(zhǎng)辦公會(huì)負(fù)責(zé)解釋。病歷評(píng)比比賽中若發(fā)現(xiàn)丙級(jí)病歷扣罰500元，乙級(jí)病歷扣罰300元，并通報(bào)全院。（二）個(gè)人獎(jiǎng)懲辦法：（應(yīng)有的項(xiàng)目），每缺少一項(xiàng)或不規(guī)范一項(xiàng)，扣罰當(dāng)事醫(yī)師10元，科主任負(fù)連帶責(zé)任，按所扣當(dāng)事醫(yī)師金額的10%扣罰，從當(dāng)月績(jī)效中扣除。三、病案終未質(zhì)量的管理及獎(jiǎng)懲：按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范2010版》和《江西省住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)病案終未質(zhì)量進(jìn)行管理和控制。、首頁(yè)缺項(xiàng)、填寫錯(cuò)誤、缺頁(yè)等納入整改內(nèi)容，需整改的病歷病案室質(zhì)控員由內(nèi)網(wǎng)通知書寫病歷醫(yī)生，接到病案室質(zhì)控員通知后，立即到病案室整改，不得借故拖延，整改期限三天，未及時(shí)整改每份扣當(dāng)事人100元。（二）病歷內(nèi)涵處罰考核管理方式：按照衛(wèi)生部《運(yùn)行病歷檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行考核，參照附件考核項(xiàng)目（應(yīng)有的項(xiàng)目），每缺少一項(xiàng)或不規(guī)范一項(xiàng)，扣罰當(dāng)事醫(yī)師10元，（三）組織考核形式：每月57日對(duì)各臨床科上月度病歷進(jìn)行全院檢查統(tǒng)計(jì)，數(shù)據(jù)以醫(yī)院數(shù)據(jù)中心統(tǒng)計(jì)為主，每月8日公布?？?0元。扣10元。(15以前住院病歷。(11醫(yī)囑單(順序。(6特殊診療記錄單(包括術(shù)前小結(jié)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、特殊治療記錄(7溝通記錄。(2出院記錄(或死亡記錄及死亡病例討論記錄。75分く 90分為乙級(jí)病案。病歷質(zhì)量管理小組每月(抽查歸檔病案和 運(yùn)行病歷 2030% 對(duì)全院病歷質(zhì)量管理各環(huán)節(jié)監(jiān)督檢查、執(zhí)行獎(jiǎng)懲。提出合理化建設(shè)性意見和建議，促進(jìn)病歷書寫質(zhì)量監(jiān)控考核工作持續(xù)改進(jìn)，使監(jiān)控考核更加合理、規(guī)范。對(duì)不合格病歷或病歷中存在的問題立即整改。病歷質(zhì)量考核制度一、抽查考核病歷包括在架（亦稱運(yùn)行）病歷和歸檔病歷。住院科室歸檔病歷出現(xiàn)丙級(jí)病案年終評(píng)先評(píng)優(yōu)（科室和個(gè)人）一票否決。（2）病歷首頁(yè)每缺一項(xiàng)扣50元（≥5項(xiàng)按丙級(jí)病歷處理）。（3）如有遺失，按每份病歷5000元處罰，因此導(dǎo)致醫(yī)療糾紛或事故，責(zé)任人承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。三、獎(jiǎng)懲（一）處罰：住院科室病歷質(zhì)量管理小組無(wú)病案質(zhì)控月記錄及病歷質(zhì)控員（以上報(bào)病案管理辦公室為準(zhǔn)），扣500元。（5）歸檔病歷質(zhì)量首先由書寫病歷的臨床醫(yī)師參照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自查，在病歷送達(dá)病案室之前由科室病歷質(zhì)管小組組長(zhǎng)把關(guān)，保證病歷書寫出科質(zhì)量，確保出科無(wú)丙級(jí)病歷、自評(píng)甲級(jí)率大于90%?？偡?00分。首先執(zhí)行30項(xiàng)單項(xiàng)否決篩選（附1《住院歸檔/運(yùn)行病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》），如存在一項(xiàng)單項(xiàng)否決，該病歷為不合格住院病歷（按丙級(jí)病案），不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)。二、強(qiáng)化病歷質(zhì)量管理和質(zhì)控：病案質(zhì)控目的: 按衛(wèi)生部2010版《病歷書寫基本規(guī)范》、《住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、新版等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，通過每月、每季定量抽查全院歸檔病案、運(yùn)行病歷及門診病歷，強(qiáng)化病歷質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量，確保病案書寫記錄的及時(shí)性、完整性、整潔性、真實(shí)性、規(guī)范性、科學(xué)性。第二級(jí)：病案管理辦公室設(shè)置病歷質(zhì)檢組，主任任組長(zhǎng)，由主任指定相關(guān)專業(yè)人員為質(zhì)檢成員，主要負(fù)責(zé)歸檔病案每月及時(shí)性、完整性、規(guī)范性檢查（抽查歸檔病案20—30%）及獎(jiǎng)懲工作，檢查合格的病案歸檔上架, 不合格病案通知責(zé)任科室及時(shí)整改。第一篇：病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理及獎(jiǎng)懲辦法病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理及獎(jiǎng)懲辦法根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》2010版、《住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、新版等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)法規(guī)，規(guī)范病歷書寫，建立病歷質(zhì)量監(jiān)控組織，強(qiáng)化病歷質(zhì)量管理，完善病歷質(zhì)量流程，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量，特制定我院病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理及獎(jiǎng)懲辦法。第三級(jí)：院病案管理委員會(huì)（下設(shè)質(zhì)控中心專家督導(dǎo)組）和醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)每季（抽查歸檔病案和運(yùn)行病歷及門診病歷10%）對(duì)全院病歷質(zhì)量管理各環(huán)節(jié)監(jiān)督檢查、執(zhí)行獎(jiǎng)懲。病案質(zhì)控目標(biāo)：（1）病案甲級(jí)率大于90%，無(wú)丙級(jí)病案；（2）出院病案3個(gè)工作日歸檔率≥95%，出院病案7天
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