【正文】 方可進(jìn)行。進(jìn)入網(wǎng)絡(luò)中心機(jī)房，必須先換拖鞋和工作服，維護(hù)室內(nèi)衛(wèi)生，保持整潔，嚴(yán)禁吸煙。八、完成上級(jí)交辦的其它任務(wù)。四、依照有關(guān)規(guī)定，審批、報(bào)批醫(yī)保特定診療項(xiàng)目和大額醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)管理負(fù)責(zé)人職責(zé)一、在分管中心主任領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，搞好本科室管理。十、及時(shí)做好協(xié)調(diào)工作，加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保、信息、財(cái)務(wù)、物價(jià)部門(mén)與社保中心相關(guān)部門(mén)的對(duì)口聯(lián)系和溝通。七、采取切實(shí)措施，落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)，合理控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為，控制并降低住院藥品占比、自費(fèi)率占比，確保醫(yī)療保險(xiǎn)藥品備藥率達(dá)標(biāo)，將醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)考核指標(biāo)納入醫(yī)院整體考核管理體系之中。負(fù)責(zé)定期對(duì)醫(yī)保業(yè)務(wù)和醫(yī)療行為進(jìn)行規(guī)范、協(xié)調(diào)、考核、監(jiān)督，對(duì)門(mén)診處方量、出院病歷、出入院標(biāo)準(zhǔn)掌握以及出院帶藥情況進(jìn)行定期的自查、抽查、考核、監(jiān)測(cè)和分析。下城區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 2012年12月醫(yī)院醫(yī)保管理制度一、建有中心醫(yī)療保險(xiǎn)管理小組，在中心主任領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作。四、計(jì)算機(jī)系統(tǒng)維護(hù)管理重視信息管理系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)和建設(shè)，醫(yī)保新政策出臺(tái)時(shí)，按統(tǒng)一要求及時(shí)下載和修改程序，使符合規(guī)定，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)要妥善維護(hù)醫(yī)保中心提供的終端軟件，不得出現(xiàn)人為原因?qū)е聰?shù)據(jù)篡改、丟失或設(shè)備損壞。定期檢查庫(kù)存藥品，杜絕過(guò)期藥品、“三無(wú)”藥品、非醫(yī)療藥品擴(kuò)生活用品現(xiàn)象。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉《藥品目錄》的有關(guān)內(nèi)容，對(duì)控制用藥應(yīng)嚴(yán)格《藥品目錄》規(guī)定的適應(yīng)癥使用。二、醫(yī)保用藥管理嚴(yán)格按《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目》要求，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況配備好醫(yī)保目錄內(nèi)中、西藥品，滿足醫(yī)保病人就醫(yī)需要。未征得病人許可，擅自使用目錄外藥品及診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，引起病人投訴，除承擔(dān)一切費(fèi)用外，按投訴處理。堅(jiān)持“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的思想，熱心為參保病人服務(wù)。優(yōu)化就醫(yī)流程，為就診病人提供優(yōu)質(zhì)、便捷、低廉、高效的醫(yī)療環(huán)境。門(mén)診及住院病歷，應(yīng)書(shū)寫(xiě)規(guī)范齊全，各種檢查治療、用藥及出院帶藥需符合病情及相關(guān)規(guī)定。嚴(yán)格按照急性病人不超過(guò)七日量，慢性病人不超過(guò)十五日量，規(guī)定疾病(肝炎、肺結(jié)核、精神病、癌癥、糖尿病、冠心病)不超過(guò)一個(gè)月量，并應(yīng)在處方上注明疾病名稱。使用蛋白類制品應(yīng)達(dá)到規(guī)定生化指標(biāo)合，并經(jīng)醫(yī)教科審批方可使用，有效期最長(zhǎng)為5天。三、費(fèi)用結(jié)算管理 參保病人日常刷卡就醫(yī)和出院結(jié)賬過(guò)程中，如出現(xiàn)異常數(shù)據(jù)，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保中心結(jié)算科或信息科聯(lián)系，查明原則保證結(jié)算數(shù)據(jù)的正確性。新政策出臺(tái)或調(diào)整時(shí)，應(yīng)及時(shí)修改程序。設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，并配備專（兼）職管理人員，具體負(fù)責(zé)本中心醫(yī)療保險(xiǎn)工作。四、規(guī)范醫(yī)療行為，認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定，按時(shí)與省、市醫(yī)保中心簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，按照協(xié)議規(guī)定履行相應(yīng)權(quán)利和義務(wù)。八、做好醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)項(xiàng)目公示，公開(kāi)醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。十一、定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策和業(yè)務(wù)操作，正確理解、及時(shí)貫徹落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，按照醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定和醫(yī)療規(guī)范指導(dǎo)檢查各部門(mén)醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行情況。二、依據(jù)有關(guān)法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合本中心情況，制定醫(yī)保工作管理規(guī)章制度和工作計(jì)劃，報(bào)上級(jí)批準(zhǔn)后組織實(shí)施。五、負(fù)責(zé)接待醫(yī)保主管部門(mén)的檢查、監(jiān)督，對(duì)醫(yī)保工作中的醫(yī)、保、患三方的矛盾和問(wèn)題，提出意見(jiàn)和建議。網(wǎng)絡(luò)中心機(jī)房管理制度堅(jiān)持四項(xiàng)基本原則，忠誠(chéng)黨的衛(wèi)生事業(yè)，遵守現(xiàn)代技術(shù)中心的各項(xiàng)規(guī)章制度，奉公守法，忠于職守。嚴(yán)禁攜帶易燃、易爆、易腐蝕、強(qiáng)磁物品及與本室工作無(wú)關(guān)的物品進(jìn)入網(wǎng)絡(luò)中心機(jī)房。注意節(jié)約網(wǎng)絡(luò)資源，不得下載與網(wǎng)絡(luò)服務(wù)項(xiàng)目無(wú)關(guān)的資料?；颊邔?duì)醫(yī)療收費(fèi)、藥品收費(fèi)有疑問(wèn)，可到醫(yī)生辦公室、護(hù)士站、結(jié)算處、醫(yī)保辦問(wèn)詢。財(cái)務(wù)科設(shè)專職物價(jià)員，負(fù)責(zé)解答患者和科室提出的各項(xiàng)疑問(wèn)，定期檢查收費(fèi)情況，嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不分解收費(fèi)，不超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，不自立項(xiàng)目收費(fèi)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)上報(bào)處理。遇就診患者與參保手 冊(cè)身份不符合時(shí)，告知患者不能以醫(yī)保手冊(cè)上身份開(kāi)藥、診療，嚴(yán)格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開(kāi)藥、診療等違規(guī)行為；對(duì)車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產(chǎn)等類病人不能享受醫(yī)保、合作醫(yī)療政策待遇，對(duì)不能確認(rèn)外傷性質(zhì)、原因的不得使 用醫(yī)療保險(xiǎn)卡直接辦理住院登記，門(mén)急、診醫(yī)生如實(shí)記錄病史，嚴(yán)禁弄虛作假。每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品（西藥和中成藥可分別開(kāi)具處方），門(mén)診每次配藥量，一般疾病不超過(guò)3日量，慢性疾病不超過(guò)7日量。醫(yī)療保險(xiǎn)限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時(shí)須經(jīng)過(guò)醫(yī)院審批同意方可進(jìn)醫(yī)保使用。醫(yī)院醫(yī)保目錄內(nèi)藥品備藥率西藥必須達(dá)到80%、中成藥必須達(dá)到60%。嚴(yán)禁分解門(mén)診處方開(kāi)藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門(mén)診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，如發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)囑中只有藥物醫(yī)囑或只有檢查、檢驗(yàn)醫(yī)囑的情況引起醫(yī)保的拒付款，全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)。十、全體醫(yī)生通過(guò)各種渠道充分了解醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策，醫(yī)院定期對(duì)醫(yī)保工作進(jìn)行檢查公示，對(duì)最新醫(yī)保政策、文件等及時(shí)組織進(jìn)行院內(nèi)組織學(xué)習(xí)。不斷提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平，努力為廣大參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。準(zhǔn)確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對(duì)帳匯總工作，月終按照上傳總額結(jié)回費(fèi)用。負(fù)責(zé)全院醫(yī)保管理工作。設(shè)專人負(fù)責(zé)計(jì)算機(jī)醫(yī)保局域網(wǎng)的管理和維護(hù)，保證計(jì)算機(jī)硬件、軟件和系統(tǒng)的正常運(yùn)行。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保管理中心制定的醫(yī)保特定病種門(mén)診的管理規(guī)定，依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)客觀做出診斷，不得隨意降低標(biāo)準(zhǔn)或弄虛作假。、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量終結(jié)檢查制度。基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理規(guī)定、對(duì)前來(lái)就醫(yī)的患者，接診醫(yī)生要詢問(wèn)是不是醫(yī)保病人如果是醫(yī)保病人要核對(duì)持卡人和就醫(yī)者是不是為同一人，嚴(yán)格拒絕持他人的醫(yī)療卡就醫(yī)，并對(duì)來(lái)人進(jìn)行耐心的解釋。對(duì)門(mén)診持《職工醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門(mén)診病歷處方本》的病人，嚴(yán)格按審批得病種對(duì)癥用藥，認(rèn)真掌握藥品的適應(yīng)癥、用藥范圍和用藥原則，堅(jiān)持執(zhí)行低水平、廣覆蓋、保障基本醫(yī)療需求的原則。對(duì)重大系統(tǒng)故障要及時(shí)聯(lián)系有關(guān)部門(mén)盡快解決，并如實(shí)記錄。定期向醫(yī)保管理中心上傳藥品和診療項(xiàng)目庫(kù)，以便進(jìn)行核對(duì)。負(fù)責(zé)核查醫(yī)保病人的真實(shí)性。醫(yī)保病人身份核對(duì)制度臨床科室收治參保病人必須核對(duì)病人身份，防止冒名頂替。醫(yī)保管理聯(lián)席工作制度病案室、統(tǒng)計(jì)室工作制度（l）做好病歷保存工作，不得丟失。門(mén)診部工作制度（l）負(fù)責(zé)登記好每位醫(yī)療保險(xiǎn)的門(mén)診、住院患者就醫(yī)信息。結(jié)算人員工作制度（1）臨床各個(gè)科室結(jié)算人員必須對(duì)患者的住院費(fèi)用與醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)，在患者出院當(dāng)日進(jìn)行準(zhǔn)確結(jié)算。（2）認(rèn)真核對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)處方，分別保存。醫(yī)務(wù)科工作制度（l）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)患者的醫(yī)療質(zhì)量。計(jì)算機(jī)室工作制度（l）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)的維護(hù)工作。醫(yī)療保險(xiǎn)病歷、處方審核制度醫(yī)保住院患者均需由主管醫(yī)師、主治醫(yī)師按醫(yī)保管理規(guī)定，審核無(wú)誤后辦理出院。醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算制度（一）門(mén)診的費(fèi)用結(jié)算門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算統(tǒng)一采用社保（IC卡）或現(xiàn)金支付方式結(jié)算。因特殊原因，未能及時(shí)上傳資料的，應(yīng)在獲得有關(guān)資料的同時(shí)，報(bào)市社保局備案后，按規(guī)定的程序辦理登記手續(xù)。在被保險(xiǎn)人辦理住院登記及結(jié)算時(shí)，有任何疑問(wèn)，收費(fèi)員應(yīng)文明用語(yǔ)，耐心解答，多向被保險(xiǎn)人宣傳新的醫(yī)療保險(xiǎn)政策。（2）每月一次對(duì)醫(yī)保專管員進(jìn)行培訓(xùn)。由科主任簽字把關(guān)?！矁纱慰床￠g藥量未使用完又開(kāi)同樣的藥）。出現(xiàn)違規(guī)、不符者每次每項(xiàng)扣發(fā)獎(jiǎng)金50元。2）處方內(nèi)不得缺項(xiàng)。違規(guī)者每次每項(xiàng)扣發(fā)工資10 元。①不建病歷扣工資100元，并補(bǔ)齊； ②無(wú)如實(shí)記載每次每項(xiàng)扣發(fā)工資20 元。違規(guī)者每項(xiàng)扣發(fā)工資50 元。2）嚴(yán)格核對(duì)各項(xiàng)檢查單、化驗(yàn)單，以回報(bào)單作為收費(fèi)的依據(jù)。1不許出現(xiàn)作假情況：用藥、檢查、治療時(shí)必須杜絕出現(xiàn)弄虛作假者（包括寫(xiě)假病歷號(hào)、假診斷、假化驗(yàn)單等?；颊咦≡浩陂g，其《寧波市基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》交付到醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，出院后交還給患者。已確認(rèn)身份的醫(yī)療保險(xiǎn)患者住院押金收取標(biāo)準(zhǔn)（元／人次）住院期間根據(jù)病情及用費(fèi)情況進(jìn)行追收押金?？剖矣胸?zé)任對(duì)確認(rèn)身份的醫(yī)療保險(xiǎn)患者的費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)控，對(duì)欠費(fèi)及押金不足的患者進(jìn)行追繳，當(dāng)出現(xiàn)患者欠費(fèi)情況后，應(yīng)立即采取措施，通知病人交費(fèi)，如不交費(fèi)可采取控制欠費(fèi)的措施。四、醫(yī)療保險(xiǎn)自費(fèi)協(xié)議管理規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)患者住院后，因病情需要使用部分并負(fù)擔(dān)自費(fèi)的項(xiàng)目，則必須由責(zé)任醫(yī)師與患者或其家屬簽署自費(fèi)協(xié)議，簽署內(nèi)容要完整，不許非有效法人代簽。醫(yī)保領(lǐng)款人簽字制度對(duì)于直算患者補(bǔ)償款由本院出納發(fā)放。審批流程：（1）由臨床醫(yī)生填寫(xiě)“新增衛(wèi)生材料采購(gòu)申請(qǐng)表”，表中材料名稱、規(guī)格、用途、材料生產(chǎn)單位、代理單位、需要數(shù)量、參考單價(jià)等項(xiàng)目需填寫(xiě)完整，科主任簽署意見(jiàn)。未經(jīng)醫(yī)保審核、分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意的衛(wèi)生材料在臨床使用后所產(chǎn)生的不能列入醫(yī)保支付等情況由申請(qǐng)科室負(fù)責(zé)。三、按電腦自動(dòng)生成的上月實(shí)際補(bǔ)助費(fèi)用報(bào)表，扣除違規(guī)補(bǔ)助費(fèi)用后，逐月向縣合管辦申報(bào)撥付補(bǔ)助基金。六、加強(qiáng)