【正文】 多次住院已獲得補(bǔ)償?shù)膮⒑限r(nóng)牧民，二次補(bǔ)償時(shí)只按照第一次住院可補(bǔ)償費(fèi)用計(jì)算。對(duì)參合農(nóng)牧民住院可補(bǔ)償費(fèi)用按比例進(jìn)行二次補(bǔ)償。在合作醫(yī)療運(yùn)行年度內(nèi)，參合農(nóng)牧民因病住院，其單次住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用總額達(dá)到2萬(wàn)元（含2萬(wàn)元）以上住院患者即被視為大病住院，其醫(yī)療費(fèi)用先按一般住院對(duì)應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例進(jìn)行補(bǔ)償，再由市新農(nóng)合管理中心進(jìn)行大病住院二次追加補(bǔ)償，補(bǔ)償比例根據(jù)當(dāng)年新農(nóng)合統(tǒng)籌基金結(jié)余情況而定，補(bǔ)償資金從新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療住院統(tǒng)籌基金中支出。（七）大病住院追加補(bǔ)償或二次補(bǔ)償。符合計(jì)劃生育規(guī)定的參合孕產(chǎn)婦正常分娩（順產(chǎn)、正常剖宮產(chǎn)、陰道助產(chǎn)）先執(zhí)行農(nóng)村孕產(chǎn)婦分娩定額補(bǔ)助項(xiàng)目規(guī)定的定額補(bǔ)助400元后，再執(zhí)行新農(nóng)合基金分娩定額補(bǔ)償300元。參合農(nóng)牧民住院期間所發(fā)生的院外檢查治療費(fèi)用按其所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償。未按規(guī)定程序辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的參合農(nóng)牧民在同級(jí)別補(bǔ)償比例的基礎(chǔ)上降低20個(gè)百分點(diǎn)；對(duì)同級(jí)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償比例相應(yīng)降低15個(gè)百分點(diǎn)。（二）封頂線。七、住院費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)（一）起付線。采取直接減免、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付和憑據(jù)報(bào)銷(xiāo)三種方式。參合農(nóng)牧民因疾病所需要而進(jìn)行的檢查和治療項(xiàng)目。六、基金補(bǔ)償（一）補(bǔ)償原則。（二）門(mén)診統(tǒng)籌基金。五、基金分類(lèi)合作醫(yī)療基金分三大類(lèi)：住院統(tǒng)籌基金、門(mén)診統(tǒng)籌基金、風(fēng)險(xiǎn)基金。新農(nóng)合個(gè)人籌資時(shí)間原則上為每年8月開(kāi)始征繳下一年度個(gè)人參合費(fèi)用，每年12月20日結(jié)束，當(dāng)年12月25日前，要將下一年度農(nóng)牧民個(gè)人參合繳費(fèi)、民政和社會(huì)團(tuán)體等代繳農(nóng)牧民個(gè)人參合費(fèi)用全部足額劃入市新農(nóng)合基金財(cái)政專戶中。烏蘇市人民政府辦公室 二〇一一年五月十三日2011年烏蘇市新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療制度實(shí)施方案根據(jù)（新政發(fā)〔2010〕99號(hào)）《新疆維吾爾自治區(qū)新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療補(bǔ)償辦法（試行）》和（新衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2011〕8號(hào)）《關(guān)于調(diào)整自治區(qū)新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療有關(guān)政策規(guī)定的通知》精神，為進(jìn)一步完善我市新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）制度，結(jié)合實(shí)際，特制定本方案。一、基本原則堅(jiān)持以收定支，收支平衡，保障適度；科學(xué)分配基金比例，住院、門(mén)診雙受益；分類(lèi)實(shí)施，盡力保障，規(guī)范運(yùn)行；正確引導(dǎo)病人流向，充分利用基層衛(wèi)生資源，體現(xiàn)互助共濟(jì)、以大病統(tǒng)籌為主的基本原則。特殊情況，參合農(nóng)合牧民個(gè)人代繳費(fèi)可最晚延至當(dāng)年12月31日前。（一）住院統(tǒng)籌基金。主要用于補(bǔ)償參合農(nóng)牧民普通門(mén)診和一般慢性病可報(bào)醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)償，原則上門(mén)診統(tǒng)籌基金占提取風(fēng)險(xiǎn)基金后統(tǒng)籌基金的30%左右，由市合管中心統(tǒng)一管理。以補(bǔ)大病住院為主，補(bǔ)門(mén)診為輔。門(mén)診和住院補(bǔ)償醫(yī)藥費(fèi)用按照《新疆維吾爾自治區(qū)新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療基本藥品目錄(2010年版)》、《新疆維吾爾自治區(qū)新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療診療項(xiàng)目目錄及醫(yī)療設(shè)施項(xiàng)目目錄（2006年版）》及關(guān)于調(diào)整、增補(bǔ)《新疆維吾爾自治區(qū)新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療診療項(xiàng)目目錄及醫(yī)療設(shè)施項(xiàng)目目錄（2006年版）》（新衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2011〕6號(hào)）要求（以下簡(jiǎn)稱“三個(gè)目錄”），按補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)比例進(jìn)行核算。、地區(qū)、市、鄉(xiāng)、村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償資金墊付制。鄉(xiāng)（場(chǎng)）鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為80元；縣（市）級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為200元,縣（市）級(jí)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為500元，地（州、市）級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為350元，自治區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為500元；地（州、市）級(jí)和自治區(qū)級(jí)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為800元。年度補(bǔ)償封頂線為5萬(wàn)元，包括常規(guī)住院補(bǔ)償、分娩補(bǔ)償、慢性病補(bǔ)償、新生兒補(bǔ)償、大病住院追加補(bǔ)償或二次補(bǔ)償?shù)?，以每位參合農(nóng)牧民年內(nèi)實(shí)際獲得的補(bǔ)償金額累計(jì)計(jì)算（普通門(mén)診除外）。（四）常規(guī)住院補(bǔ)償。參合農(nóng)牧民在鄉(xiāng)（場(chǎng)）鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院后所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定要求和補(bǔ)償比例扣起伏線后補(bǔ)償不足50元的，實(shí)行最低50元的保底補(bǔ)償。參合農(nóng)牧民在鄉(xiāng)（場(chǎng)）鎮(zhèn)級(jí)及市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診使用新農(nóng)合目錄內(nèi)的國(guó)家基本藥物（基層部分）的費(fèi)用，可提高5個(gè)百分點(diǎn)進(jìn)入補(bǔ)償范圍；在地（州、市）級(jí)和自治區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診使用新農(nóng)合目錄內(nèi)的國(guó)家基本藥物（基層部分）的費(fèi)用，可提高10個(gè)百分點(diǎn)進(jìn)入補(bǔ)償范圍?？缒甓茸≡貉a(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)以出院日期為準(zhǔn)。原則上正常分娩項(xiàng)目定額補(bǔ)助和新農(nóng)合定額補(bǔ)償資金不得超過(guò)其正常分娩醫(yī)療總費(fèi)用。新農(nóng)合年度籌資時(shí)符合計(jì)劃生育規(guī)定的參合農(nóng)牧民住院分娩后出生的新生兒在產(chǎn)后10日（含10日）內(nèi)因疾病住院而發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用應(yīng)納入補(bǔ)償范圍，新生兒出生10日后因患疾病所發(fā)生的住院費(fèi)用在新農(nóng)合運(yùn)行年度內(nèi)不予補(bǔ)償，新生兒出院后因疾病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用在合作醫(yī)療運(yùn)行年度內(nèi)不予補(bǔ)償。在新農(nóng)合運(yùn)行年度內(nèi)，新農(nóng)合統(tǒng)籌基金結(jié)余率（不含風(fēng)險(xiǎn)基金）預(yù)計(jì)在20％以上的，可對(duì)新農(nóng)合運(yùn)行年度內(nèi)已發(fā)生住院補(bǔ)償?shù)膮⒑限r(nóng)牧民實(shí)行大病住院追加補(bǔ)償或二次補(bǔ)償。具體為，參合農(nóng)牧民第二次補(bǔ)償應(yīng)補(bǔ)金額＝參合農(nóng)牧民第一次住院時(shí)應(yīng)補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用（本年度內(nèi)合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金預(yù)計(jì)結(jié)余總額247。八、門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償包括普通門(mén)診補(bǔ)償和慢性病門(mén)診補(bǔ)償兩部分，當(dāng)年超支不補(bǔ)，結(jié)余滾存，但不得抵繳下年度個(gè)人應(yīng)繳的參合金，也不得退還現(xiàn)金。慢性病參合患者持《合作醫(yī)療證》和《慢性病就診證》（由市統(tǒng)一制定印發(fā)）等有效證件在市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。鄉(xiāng)（場(chǎng)）鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單次門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)償比例為30%，村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)償比例為40%；鄉(xiāng)（場(chǎng)）鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次門(mén)診補(bǔ)償封頂額為11元，村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次門(mén)診補(bǔ)償封頂額為6元，并實(shí)行單處方限量(即每3天享受一次補(bǔ)償)，參合農(nóng)牧民年內(nèi)門(mén)診就診，以戶為單位計(jì)算，每人每年30元。糖尿?。á蛐停⒏哐獕海?期及以上）、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、肺心病、風(fēng)濕性心臟病、冠心病、惡性腫瘤、腎功能衰竭、精神病、克汀病、結(jié)核病、包蟲(chóng)病、布魯氏桿菌病。惡性腫瘤患者門(mén)診放化療、尿毒癥患者門(mén)診透析的大額門(mén)診治療和苯丙酮尿癥患者治療的醫(yī)療總費(fèi)用比照同級(jí)醫(yī)院住院比例補(bǔ)償執(zhí)行，資金從住院統(tǒng)籌基金中支出。在市區(qū)范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，由市級(jí)及鄉(xiāng)（場(chǎng)）鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行現(xiàn)場(chǎng)減免補(bǔ)償費(fèi)用，每月匯總后上報(bào)市合管中心申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)。慢性病鑒定原則上每?jī)蓚€(gè)年度1—3月重新審定一次，鑒定機(jī)構(gòu)為市級(jí)及市級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的慢性病患者分類(lèi)匯總上報(bào)市合管中心。由殘聯(lián)和新農(nóng)合共同支付的醫(yī)療診療項(xiàng)目，新農(nóng)合基金均按定額45%給予補(bǔ)償。（低視力患者使用）價(jià)格。九、參加商業(yè)保險(xiǎn)者參加其他形式商業(yè)保險(xiǎn)的農(nóng)牧民醫(yī)療費(fèi)用，符合報(bào)銷(xiāo)條件者先報(bào)銷(xiāo)商業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)用，可使用復(fù)印件并加蓋原報(bào)銷(xiāo)單位財(cái)務(wù)公章，市合管中心及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定比例補(bǔ)償基金。十二、監(jiān)督與審計(jì)、鄉(xiāng)兩級(jí)農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療監(jiān)督機(jī)構(gòu)，定期檢查農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療實(shí)施中的資金管理使用及大病救助情況。、鄉(xiāng)、村經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，分別將合作醫(yī)療的補(bǔ)償情況予以公示，自覺(jué)接受廣大農(nóng)牧民監(jiān)督。本實(shí)施方案由烏蘇市新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療管理中心負(fù)責(zé)解釋。通知明確了我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化工作的指導(dǎo)思想、目標(biāo)任務(wù)、工作步驟、工作要求。8月1316日市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化工作領(lǐng)導(dǎo)小組從市人社局、財(cái)政局和市社保中心抽調(diào)人員組成調(diào)研組，調(diào)研組由市政府陸朝光副市長(zhǎng)、市政府辦公室副主任楊柳同志帶隊(duì)，深入全市新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鎮(zhèn)農(nóng)合辦等單位進(jìn)行調(diào)研，形成了?化州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作情況調(diào)研報(bào)告?，報(bào)告對(duì)我市新農(nóng)合管理的現(xiàn)狀，新農(nóng)合存在的主要問(wèn)題，提出了切合我市實(shí)際的新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合后的短期、中期、長(zhǎng)期工作發(fā)展思路。（三）業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程。從2012年9月1日起，所有城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)全部使用新表格、新印鑒。整合后的短期工作—穩(wěn)定；中期工作—規(guī)范；長(zhǎng)期工作—提升。并配備相關(guān)工作人員，專職負(fù)責(zé)日常工作。2013年1月1日起按?茂名市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化暫行辦法?（茂府?2012?46號(hào)）文件執(zhí)行。四是清理積壓應(yīng)報(bào)未付款。規(guī)范新農(nóng)合基金管理將是今后城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的重點(diǎn)工作。二是規(guī)范報(bào)銷(xiāo)程序。三是完善參保人員基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。一是建立