【正文】 一步提高手術(shù)管理質(zhì)量，防范手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際和有關(guān)管理制度，特制定以下規(guī)定：一、術(shù)前管理嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)制度。違反相關(guān)藥品應(yīng)用管理規(guī)定的一份 菌藥物、麻醉鎮(zhèn)管理需在手術(shù)室應(yīng)用的各專業(yè)常規(guī)用藥，術(shù)前在科扣2分。手術(shù)前后醫(yī)囑須由手術(shù)醫(yī)師或術(shù)者授權(quán)委托的抽查手術(shù)科室病歷5份：手術(shù)前后醫(yī)圍手醫(yī)師開具。并對重點(diǎn)病人實(shí)行24小時(shí)視，一份扣1分；檢查術(shù)后病歷，查術(shù)并發(fā)癥隨訪且有記錄。一份不合格扣1分。中等以上手術(shù)后查看病人及特殊病情書面記錄引流管和填塞物術(shù)或病情復(fù)雜的高?；颊撸g(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)不及時(shí)術(shù)后3天內(nèi)查房記錄不完善的情況 查看病人如有特殊情況做好書面記錄。病人，扣1分巡回護(hù)士及器械護(hù)士嚴(yán)格進(jìn)行手術(shù)前后清點(diǎn)操作并準(zhǔn)確記錄。術(shù)中不不利于手術(shù)的言行的，扣5分。案中記錄。及有效期、條碼貼麻醉單背面。術(shù)相關(guān)問題講述的，扣1分；未準(zhǔn)時(shí)開應(yīng)及時(shí)與患者家術(shù)中如需改變手術(shù)方案（術(shù)者決定術(shù)前未確定保障手始手術(shù)的，扣1分。參加手術(shù)人員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上與前準(zhǔn)備情況現(xiàn)場查看術(shù)前準(zhǔn)備情況，未備皮的，巡回護(hù)士、其他相關(guān)人員）應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，手術(shù)人員術(shù)前準(zhǔn)每份扣1分；抽查病歷未有飲食注意情由手術(shù)者講述手術(shù)重要步驟、可能的意外、對策備情況手術(shù)況的醫(yī)囑的，每份扣1分；未摘除假牙等術(shù)前討論相關(guān)的內(nèi)容。并分別在病房 檢查方式：無文字記錄的內(nèi)容采用手內(nèi)和手術(shù)室核實(shí)病人身份及手術(shù)部位。通知手術(shù)室，術(shù)查看手術(shù)單，未提前通知手術(shù)的，手術(shù)安排提前通知手術(shù)室，術(shù)前病房和手術(shù)室前護(hù)理工作是否每例扣1分；術(shù)前護(hù)理工作準(zhǔn)備不完護(hù)理工作準(zhǔn)備完善，特殊器械準(zhǔn)備完善，有不利完善，特殊器械善的，每份扣1分；特殊器械準(zhǔn)備不手術(shù)的疾患及時(shí)請相關(guān)科室會(huì)診。如遇緊急手術(shù)或急救病人情況，告知情況，人病情、手術(shù)方式、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、替代分）不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不協(xié)議書簽字情方案、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容，未告知的，能及時(shí)簽字時(shí)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的人簽況。手術(shù)及探查類手術(shù)經(jīng)由副主任以上醫(yī)師擔(dān)任，必保障手是否嚴(yán)格按照協(xié)議書無手術(shù)者簽字，每份扣1分，要時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。素的預(yù)防性應(yīng)素應(yīng)用不符合規(guī)格的每份扣1分。第一篇：圍手術(shù)期管理質(zhì)控檢查表臨床科室圍手術(shù)期管理質(zhì)控檢查 管理目標(biāo) 檢查內(nèi)容 存在問題 實(shí)得分 檢查標(biāo)準(zhǔn) 檢查方表法及扣分標(biāo)準(zhǔn)是否完善術(shù)前 采取手術(shù)當(dāng)日前往手術(shù)室現(xiàn)場檢完善術(shù)前準(zhǔn)備：（1）必查內(nèi)容：①血尿常規(guī)準(zhǔn)備。手術(shù)分級管理制度完善（三級以上手術(shù)要有術(shù)用，是否按照文手術(shù)分級管理未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，前討論；四類手術(shù)討論內(nèi)容上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。）術(shù)安全 術(shù)前手術(shù)分級管理制同時(shí)詢問病人及家屬，是否由手術(shù)者手術(shù)前手術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，減少手管理 度實(shí)施手術(shù)。每份扣1分；特殊材料及植入物未另字，并按規(guī)定報(bào)告上級主管部門，在病歷詳細(xì)記手術(shù)是否提前簽協(xié)議，每份扣1分。是否備好，有不充分的，每分扣1分；術(shù)前有其它疾 利手術(shù)的疾患是患未請相關(guān)科室會(huì)診的，每份扣1分。實(shí)施切皮術(shù)當(dāng)日抽查或向相關(guān)人員詢問的方式進(jìn)患者身份識別前及腔鏡手術(shù)置鏡前叫停，再次核對患者身份。檢查是否準(zhǔn)時(shí)手術(shù)。手術(shù)屬溝通檢查的臟器切除、使用貴重耗材等）及時(shí)請示上級醫(yī)術(shù)安全檢查中出現(xiàn)手術(shù)不按規(guī)定協(xié)調(diào)配合及當(dāng)日術(shù)中植入的假體師，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科或主管院長匯報(bào)，并須再次減少手出現(xiàn)疑難問題不及時(shí)請示的扣1分。期、條碼貼麻醉簽定協(xié)議書的扣1分。手術(shù)中切除的標(biāo)本按要求處理，標(biāo)本術(shù)中病理標(biāo)本未向病人或家屬展示，切除的病理標(biāo)本容器注明科別、姓名、住院號。常規(guī) 談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的事情。管理目標(biāo) 檢查內(nèi)容 存在問題 實(shí)得分 檢查標(biāo)準(zhǔn) 檢查方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)術(shù)者對病人術(shù)后需要特殊觀察的項(xiàng)目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面檢查科室術(shù)后運(yùn)行病歷5份 交代（手術(shù)記錄或病程記錄），手術(shù)記錄在規(guī)定術(shù)后相關(guān)記錄不及時(shí)準(zhǔn)確及缺失術(shù)后密切觀察時(shí)限內(nèi)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、全面的完成。一份扣1分。術(shù)后抗生素應(yīng)麻醉科醫(yī)師要對實(shí)施麻醉的所有病人進(jìn)行麻醉檢查術(shù)后抗生素應(yīng)用病歷5份，一保障手用規(guī)范。護(hù)送病人時(shí)，麻醉醫(yī)師應(yīng)位于患看交接記錄及簽字，無記錄及簽字者，的發(fā)生。手術(shù)前后醫(yī)囑開具不合格的，一份囑。痛藥品應(yīng)用。各經(jīng)治醫(yī)生必須非常熟悉手術(shù)病人的病情，包括病人及家屬對疾病的認(rèn)識、心態(tài)、經(jīng)濟(jì)狀態(tài)等等，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，及時(shí)完成手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備和必需的檢查（具體見《術(shù)前必備檢查目錄》和《麻醉和手術(shù)前準(zhǔn)備的臨床要點(diǎn)》。三、四級和特殊手術(shù)均需進(jìn)行術(shù)前討論。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時(shí)簽字時(shí)，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并在病歷詳細(xì)記錄。手術(shù)室必須嚴(yán)格審核手術(shù)申請單，發(fā)現(xiàn)未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)的特殊手術(shù)和院外會(huì)診手術(shù)立即通知醫(yī)務(wù)科，并暫緩安排。麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)。復(fù)雜特殊的患者應(yīng)進(jìn)行科內(nèi)或多科參與的術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，對手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計(jì)，便于做好麻醉前的準(zhǔn)備工作；并在術(shù)前訪視和討論的基礎(chǔ)上完成麻醉前小結(jié)。二、手術(shù)日管理凡參加手術(shù)的工作人員必須遵循手術(shù)室管理制度，嚴(yán)肅認(rèn)真地執(zhí)行各項(xiàng)操作常規(guī)。手術(shù)過程中非手術(shù)人員不得入手術(shù)間，如特殊情況經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后需戴穿好口罩、帽子、手術(shù)衣或參觀衣后進(jìn)入手術(shù)室。參加手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、器械與巡回護(hù)士、其它相關(guān)人員）應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能的意外及對策、嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核對的要求執(zhí)行。麻醉醫(yī)師須在術(shù)前準(zhǔn)備好所有術(shù)中用藥及搶救設(shè)備，術(shù)中應(yīng)始終監(jiān)護(hù)病人，不得擅自離崗。術(shù)中用血要嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。術(shù)中切除組織必須送病檢，不能主觀臆斷，以免誤診。待患者基本恢復(fù)后，麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)生將病人送返病房，麻醉醫(yī)師在床頭向接診護(hù)士交接術(shù)中用藥、輸血輸液量、生命體征變化、引流等情況，并檢查束縛帶是否已解除、管道是否通暢。麻醉醫(yī)師要對實(shí)施麻醉的所有病人進(jìn)行麻醉后評估，尤其對全麻術(shù)后病人，應(yīng)嚴(yán)格依照全麻病人恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定病人去向（恢復(fù)室或病房或監(jiān)護(hù)室或ICU），并對重點(diǎn)病人實(shí)行術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)隨訪且有記錄。對于破壞性較大手術(shù)、術(shù)后生命體征不穩(wěn)定或術(shù)前評估合并臟器功能不全病人，原則上術(shù)后先送科室監(jiān)護(hù)室或ICU，待生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回病房。術(shù)后72 小時(shí)內(nèi)要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應(yīng)處理。手術(shù)后要及時(shí)在門診病歷上寫好手術(shù)記錄，開好術(shù)后處方。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核對制度。無痛人流申請流程：婦產(chǎn)科醫(yī)生排除人流操作禁忌癥后開單，婦科門診護(hù)士向麻醉科書面預(yù)約，麻醉醫(yī)生審核同意后，再由婦科門診通知患者做好相關(guān)準(zhǔn)備。未滿18周歲的患者能否成為知情同意權(quán)主體？以自己的勞動(dòng)收入為主要生活來源的，具有完全民事行為能力的16周歲以上，未滿18周歲患者可以成為知情同意權(quán)主體。？ 三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢