【正文】 異?！程崾究赡艽嬖谌毖氚祹?。 ? 〔 4〕多模式 MRI：包括彌散加權(quán)成像〔 DWI〕、灌注加權(quán)成像〔 PWI〕、水抑制成像和梯度回波、磁敏感加權(quán)成像〔 SWI〕等。對(duì)指導(dǎo)急性腦梗死溶栓治療有一定參考價(jià)值?！?3〕斯堪的納維亞卒中量表〔 SSS〕。 ? 2．一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)檢查：評(píng)估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立即進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。 第十四頁，共七十八頁。以專業(yè)化的腦卒中醫(yī)師、護(hù)士和康復(fù)人員為主，進(jìn)行多學(xué)科合作，為腦卒中患者提供系統(tǒng)綜合的標(biāo)準(zhǔn)化管理，包括藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等。 ? 需緊急處理的情況：顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重血壓異常、血糖異常和體溫異常，癲癇等〔見“急性期診斷與治療〞局部相關(guān)內(nèi)容〕。 ? 2．是缺血性還是出血性卒中？除非特殊原因不能檢查，所有疑為卒中者都應(yīng)盡快進(jìn)行腦影像學(xué)〔 CT/MRI〕檢查，排除出血性卒中、確立缺血性卒中的診斷。 第十頁，共七十八頁。 第九頁，共七十八頁。 第八頁，共七十八頁。 ? 一、院前腦卒中的識(shí)別 ? 假設(shè)患者突然出現(xiàn)以下任一病癥時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能： ? 〔 1〕一側(cè)肢體〔伴或不伴面部〕無力或麻木； ? 〔 2〕一側(cè)面部麻木或口角歪斜； ? 〔 3〕說話不清或理解語言困難； ? 〔 4〕雙眼向一側(cè)凝視； ? 〔 5〕一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊； ? 〔 6〕眩暈伴嘔吐； ? 〔 7〕既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐 ? 〔 8〕意識(shí)障礙或抽搐。 第四頁，共七十八頁。 ? 急性缺血性腦卒中〔急性腦梗死〕是最常見的卒中類型，約占全部腦卒中的 60%～80%。上述工作為標(biāo)準(zhǔn)國內(nèi)腦血管病診治起到了積極作用。中國急性缺血性腦卒中診治指南 2024解讀 菏澤市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 彭化生 第一頁，共七十八頁。 ? 由于近年不斷有新研究證據(jù)發(fā)表， 2024版指南在使用過程中也收集到很好的改進(jìn)建議。 ? 急性期的時(shí)間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后 2周內(nèi)。 ? 急性缺血性腦卒中的處理應(yīng)強(qiáng)調(diào) 4個(gè)“早期〞： ? 早期診斷 ? 早期治療 ? 早期康復(fù) ? 早期預(yù)防再發(fā) 第五頁，共七十八頁。 第七頁，共七十八頁。 ? 應(yīng)迅速獲取簡要病史，包括： ? ①病癥開始時(shí)間，假設(shè)于睡眠中起病，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時(shí)間作為起病時(shí)間； ? ②近期患病史； ? ③既往病史； ? ④近期用藥史。 ? 急診室處理 ? 由于急性缺血性腦卒中治療時(shí)間窗窄，及時(shí)評(píng)估病情和做出診斷至關(guān)重要。 ? 一、診斷 ? 〔一〕病史采集和體格檢查 ? 盡快進(jìn)行病史采集和體格檢查〔見“急性期診斷與治療〞局部相關(guān)內(nèi)容〕。 ? 3．是否適合溶栓治療？發(fā)病時(shí)間是否在 3h、 6h內(nèi)，有無溶栓適應(yīng)證〔見“急性期診斷與治療〞局部相關(guān)內(nèi)容〕。 ? 推薦意見： ? 按上述診斷步驟對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后 60min內(nèi)完成腦 CT等根本評(píng)估并做出治療決定〔 I級(jí)推薦〕。 ? 推薦意見： ? 收治腦卒中的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元接受治療〔 I級(jí)推薦， A級(jí)證據(jù)〕。 ? 一、評(píng)估和診斷 ? 腦卒中的評(píng)估和診斷包括：病史和體格檢查、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、疾病診斷和病因分型等。 ? 3．用卒中量表評(píng)估病情嚴(yán)重程度。 第十五頁，共七十八頁。 ? 〔 3〕標(biāo)準(zhǔn) MRI：標(biāo)準(zhǔn) MRI〔 T1加權(quán)、 T2加權(quán)及質(zhì)子相〕在識(shí)別急性小梗死灶及后顱窩梗死方面明顯優(yōu)于平掃 CT。 第十六頁，共七十八頁。然而，目前常規(guī)用于選擇溶栓患者的證據(jù)尚不充分，正在進(jìn)行更多研究。 第十七頁，共七十八頁。 ? 頸動(dòng)脈雙功超聲：對(duì)發(fā)現(xiàn)顱外頸部血管病變，特別是狹窄和斑塊很有幫助； ? TCD：可檢查顱內(nèi)血流、微栓子及監(jiān)測(cè)治療效果，但其局限性是受操作技術(shù)水平和骨窗影響較大。相對(duì)于 CTA，MRA可在顯示血管病變的同時(shí)清楚顯示腦病變是其優(yōu)點(diǎn)。 ? 所有患者都應(yīng)做的檢查：①平掃腦 CT/MRI；②血糖、肝腎功能和電解質(zhì)；③心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；④全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)；⑤凝血酶原時(shí)間〔 PT〕／國際標(biāo)準(zhǔn)化比值〔 INR〕和活化局部凝血活酶時(shí)間〔 APTT〕；⑥氧飽和度。 ? 近年來影像技術(shù)的開展促進(jìn)了對(duì)腦卒中認(rèn)識(shí)精確性的提高，對(duì)二者診斷的時(shí)間概念有所更新。 ? 急性缺血性腦卒中〔急性腦梗死〕診斷標(biāo)準(zhǔn)： ? 〔 1〕急性起?。? ? 〔 2〕局灶神經(jīng)功能缺損〔一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等〕，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損； ? 〔 3〕病癥或體征持續(xù)時(shí)間不限〔當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶時(shí)〕，或持續(xù) 24h以上〔當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時(shí)〕； ? 〔 4〕排除非血管性病因； ? 〔 5〕腦 CT/MRI排除腦出血。 第二十三頁，共七十八頁。 ? 第四步，能否進(jìn)行溶栓治療？核對(duì)適應(yīng)證和禁忌證〔見溶栓局部相關(guān)內(nèi)容〕。 ? 〔 2〕在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃 CT/MRI檢查，排除顱內(nèi)出血〔 I級(jí)推薦〕。〔 6〕應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查〔 Ⅱ 級(jí)推薦〕，但在起病早期，應(yīng)注意防止因此類檢查而延誤溶栓時(shí)機(jī)。氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持〔氣管插管或切開〕及輔助呼吸?！?2〕對(duì)體溫＞ 38℃ 的患者應(yīng)給予退熱措施 第二十六頁，共七十八頁。 ? 目前關(guān)于卒中后早期是否應(yīng)該立即降壓、降壓目標(biāo)值、卒中后何時(shí)開始恢復(fù)原用降壓藥及降壓藥物的選擇等問題尚缺乏充分的可靠研究證據(jù)。 ? 2． 卒中后低血壓 ： ? 卒中后低血壓很少見； ? 原因有主動(dòng)脈夾層、血容量減少以及心輸出量減少等。 ? 〔 2〕缺血性腦卒中后 24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。 ? 〔 3〕卒中后假設(shè)病情穩(wěn)定，血壓持續(xù) ≥140mmHg/90mmHg，無禁忌證，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動(dòng)降壓治療。 ? 〔五〕血糖 ? 1．高血糖：約 40%的患者存在卒中后高血糖，對(duì)預(yù)后不利。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，血糖值可控制在 ～ 10mmol/L。 ? 〔六〕營養(yǎng)支持 ? 卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營養(yǎng)不良，可導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)減慢。 第三十一頁，共七十八頁。 ? 〔一〕改善腦血循環(huán) ? 1．溶栓： ? 溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施； ? 重組組織型纖溶酶原激活劑〔 rtPA〕和尿激酶是我國目前使用的主要溶栓藥； ? 現(xiàn)認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時(shí)間窗為 6h內(nèi)。 研究的治療時(shí)間窗包括： 發(fā)病后 3h內(nèi)、 3～ 6h內(nèi)。 ? 第 2階段為多中心隨機(jī)、雙盲、撫慰劑對(duì)照試驗(yàn)，將 465例發(fā)病 6h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者隨機(jī)分為 3組，靜脈給予尿激酶〔 150萬 IU組 155例， 100萬 IU組 162例〕組和撫慰劑組〔 148例〕。 ? 3～ 、禁忌證、相對(duì)禁忌證及補(bǔ)充內(nèi)容見表 3。 3h內(nèi) rtPA靜脈溶栓適應(yīng)癥 ? (1)有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損病癥 ? (2)病癥出現(xiàn) 3h； ? (3)年齡 ≥18歲； ? (4)患者或家屬簽署知情同意書。 rtPA 靜脈溶栓適應(yīng)癥、禁忌癥和相對(duì)禁忌癥 ? 適應(yīng)癥 ? ? ； ? ≥18 歲； ? 。 靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理 ? ? ： ? 靜脈溶栓治療中及結(jié)束后 2h內(nèi)，每 15min進(jìn)行一次血壓監(jiān)測(cè)和神經(jīng)功能評(píng)估；然后每 30nin1次，持續(xù) 6h；以后每小時(shí) 1次直至治療后 24h ? 、高血壓、惡心或嘔吐，或神經(jīng)病癥體征惡化，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦 CT檢查 ? ≥180mmHg或舒張壓 ≥100mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，并給予降壓藥物 ? 、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管在病情許可的情況下應(yīng)延遲安置 ? 24h后，給予抗凝藥物或抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦 CT/MRI 第四十二頁，共七十八頁。 使用方法：尿激酶 100萬～ 150萬 IU，溶于生理鹽水 100～ 200ml，持續(xù)靜脈滴注 30min，用藥期間應(yīng)如表 5嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者〔 Ⅱ 級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù)〕。 ? 〔 2〕血管內(nèi)介入治療： ? 包括動(dòng)脈溶栓、橋接、機(jī)械取栓、血管成形和支架術(shù)。 ? 目前有關(guān)椎基底動(dòng)脈腦梗死溶栓治療的時(shí)間窗