【正文】 、劑量、次數(shù)、療程、聯(lián)合用藥 ? 特殊〔生理、病理狀態(tài)〕人群的用藥 ? 落實(shí)藥事管理措施 第十二頁，共七十五頁。 大腸桿菌 % 肺桿 % 奇異變形 % 第八頁，共七十五頁。 G (71% ) 腸桿菌科 耐藥 產(chǎn) ESBLs增加 葡萄糖 非發(fā)酵 菌 耐藥增加 (綠膿、不動、產(chǎn)堿 …) G＋ (29％ ) 耐藥葡 (MRSA MRSE)， PISP,腸球 菌 混合感染多 真菌增加 第四頁，共七十五頁。 ? 復(fù)旦大學(xué) 華山醫(yī)院 傳染病科 ? 抗生素研究所 張永信 第一頁，共七十五頁。 第五頁，共七十五頁。 第九頁，共七十五頁。 ? 2024年公布 ?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么 ?〔以下稱“指導(dǎo)原那么〞〕在全國實(shí)施 ? 把貫徹“指導(dǎo)原那么〞列為醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理年的重要內(nèi)容 ? 建立和加強(qiáng)了全國性的細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，及時公布藥敏資料提供臨床參考 ? 通過“抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測中心〞嚴(yán)格考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)工作 ? 組織專家編寫統(tǒng)一的合理用藥教材，對臨床醫(yī)師、臨床藥師進(jìn)行全面系列的專業(yè)培訓(xùn) ? 出臺 ?醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定 ?， ?處方管理方法〔試行〕 ?等相關(guān)文件 ? 衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布 [2024]48號 [2024]38號通知，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理。 確診率低 門診 ≤10% 病房 ≤20% 污染率高 難定致病菌？污染菌？ 缺乏質(zhì)控 敏感？ 耐藥？ 耐藥動態(tài) 資料與實(shí)際不全符合 第十五頁，共七十五頁。 依據(jù)感染 臨床表現(xiàn)特點(diǎn)判斷病原 痰、膿、分泌物、二便 … 性狀 遷移性膿腫：金葡萄、化膿鏈、類桿菌 特殊癥候群 第十九頁，共七十五頁。 Scarlet fever ? 草莓舌 第二十三頁，共七十五頁。 缺乏 ?藥物治療學(xué) ?系統(tǒng)培訓(xùn) 繼續(xù)教育正規(guī)途徑不暢 非正規(guī)渠道干擾 藥物定位偏移 第二十七頁，共七十五頁。因反復(fù)頭暈 14小時，伴意識障礙 3小時于 2024年 4月 25日 23： 00來院就診。頸軟，無強(qiáng)直 ,頸靜脈無充盈。雙下肢不腫，四肢肌力檢查不配合〔左側(cè)肢體可及自主活動，右側(cè)肢體肌力無自主活動〕，右側(cè)肢體肌張力稍高，右側(cè)巴氏征陽性。 第三十一頁，共七十五頁。 4月 28日凌晨加用磷霉素。 ? 5月 6日停頭孢他定、改用美羅培南 ，但療效不佳。 鮑曼不動桿菌所致的感染 鮑曼不動桿菌是有危險因素患者發(fā)生嚴(yán)重感染的常見院內(nèi)致病菌，屬非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，多為多重耐藥菌，甚至為泛耐藥菌據(jù)國內(nèi)文獻(xiàn)報道，泛耐藥鮑曼不動桿菌所致感染最多見于肺部，其次有泌尿系，傷口，膽道、胸腔、腹腔等處。國外還有選用替加環(huán)素 第三十四頁，共七十五頁。有的專家那么定義為：對第三、四代頭孢、 β－內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合劑、碳青霉烯類、氟喹諾酮類和氨基糖苷類五類抗菌藥物僅剩一類呈敏感的菌株稱為 MDR。 PDR一旦引起嚴(yán)重感染，有效的抗菌藥僅有多粘菌素、替加環(huán)素 ,或采用藥敏呈耐藥的抗菌藥以聯(lián)合用藥提高抗菌效果的方法治療：酶抑制劑復(fù)合劑、碳青霉烯類、阿米卡星、利福平、氟喹諾酮類 某些由 PDR所致感染的預(yù)后并不差，而某些病例的預(yù)后不佳，已成為臨床治療上的難題 第三十六頁，共七十五頁。 妥舒沙星 Tosufloxacin 對 G+菌 (包括 MRSA) 厭氧菌 (包括脆弱類桿 ) 對 G－相當(dāng)于環(huán)丙 血藥濃度低， T1/2b 3h 司帕沙星 Sparfloxacin 類似妥舒 對胞內(nèi)菌 (軍團(tuán)菌、衣原體等 )作用好 T1/2b 1820h 光敏反響多 第四十頁，共七十五頁。 11:256280 第四十三頁，共七十五頁。 腦膜無炎癥時 腦膜炎時 腦膜炎時 CSF中濃度難測 CSF濃度 MIC CSF濃度 ≧ MIC CSF濃度 ≦ MIC 氯 青 鏈 芐星青 SD 氨芐 ,阿莫 慶大 林可 TMP 哌拉西林 妥布 克林 美洛西林 曲松 紅 克拉 拉氧頭孢 他定 苯唑 阿奇 吡嗪酰胺 唑肟 酮康唑 多粘 INH 噻肟 〔 〕 伊曲康唑 利福平 呋新 兩性 B 乙硫異煙胺 西丁 氟康唑 氨曲南 5FC 美羅培南 甲硝唑 四 氧氟沙星 伏立 環(huán)丙 培氟 萬古，去甲萬古 第四十七頁，共七十五頁。考慮結(jié)核性腦膜炎可能，給予抗結(jié)核治療， ，呼之不應(yīng)，予調(diào)整抗感染藥物加強(qiáng)抗感染治療〔具體不詳〕， X線提示：兩肺粟粒性肺結(jié)核可能大。否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，患者目前為孕 30 4/7周， G2P0。無其他異嗜物和麻醉毒品攝入史，無重大精神創(chuàng)傷史。全身皮 膚 粘膜無 黃 染、無瘀點(diǎn)瘀斑、無皮疹。口唇無 發(fā)紺 ，伸舌居中，咽無充血，雙側(cè) 扁桃體大。心前 區(qū) 無膨隆，心尖搏 動 位于第五肋 間鎖 骨中 線內(nèi) ，無抬 舉 性搏 動 ，未 觸 及震 顫 ，心界不大，心率 108次 /分，心音有力，律 齊 ，各瓣膜 區(qū) 均未 聞 及病理性 雜 音， P2=A2。 腸鳴 音 4次 /分。 雙 下肢無凹陷性水 腫 。 第五十頁，共七十五頁。 病種 壓力 外觀 WBC N％ L 糖 蛋白 CL－ 染色 培養(yǎng) 化腦 （未治） ↑ 混 、 膿樣 1000 ↑ 60 ↓45 ↑ ↓ 80%+ 90% 化膿 （治療中） ↑ 混 1000 ↑ 60 ↓/ ↑/ ↓ 60%+ 65% 結(jié)核性 ↑ 毛玻璃 1000 ↑ ↓45 ↑ ↑ 100 ↓↓ 抗酸菌 85％ 真菌性 ↑ 常清、混 500 ↑(13%) ↑ 正常 / ↑ ↑ 60 隱球菌 低 病毒性 / ↑ 清 1000 ↑(10%) ↑ 正常 － ↑ 正常 － － 腦腫瘤