一例aecopd病例討論-wenkub
2024-10-04 10 本頁(yè)面
【正文】 多見，自己口服平喘藥后病癥可稍緩解，未正規(guī)治療。結(jié)核病史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。 體格檢查 T： ， P： 96次 /分， R： 22次 /分， Bp： 170/100mmHg,神清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，口唇紫紺，呼吸稍促，頸軟，桶狀胸，頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陰性，雙肺呼吸音低，雙肺可聞及哮鳴音， HR:96 次 /分，律齊，未聞及明顯雜音，劍突下可及心音，強(qiáng)于心尖部腹軟，無(wú)明顯壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢不腫，四肢肌力正常，病理征〔 — 〕。 初始治療方案 第六頁(yè)，共二十二頁(yè)。 患者病程記錄及治療方案 20240504 9： 00 day3 患者仍有咳嗽、咳痰、氣促表現(xiàn)，輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù) (10^9/L)，中性粒細(xì)胞比率 (%)↑ ，紅細(xì)胞計(jì)數(shù) (10^12/L)↓ ，血紅蛋白濃度 (g/L)↓ ，血小板計(jì)數(shù) (10^9/L)；血?dú)夥治觯?pH ，二氧化碳分壓 (pCO2) (mmHg)，氧分壓 (pO2) (mmHg)，實(shí)際碳酸氫根濃度 (cHCO3(aP)) (mmol/L)，氧飽和度 (sO2) 96(%)；凝血功能正常；降鈣素原〔 PCT〕 (ng/mL)↑ ；肝功能：總蛋白 (TP) (g/L)↓ ，白蛋白 (ALB) (g/L)↓ ；腎功能：尿素氮 (BUN) (mmol/L)，肌酐 (Cr) (umol/L)； 20240503 紅細(xì)胞沉降率 (mm/h)；糖化血紅蛋白 (HbA1C) (%)；結(jié)核菌涂片檢查：未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌； 20240503 痰一般細(xì)菌涂片檢查：一般細(xì)菌涂片檢查 經(jīng)革蘭染色鏡檢，白細(xì)胞 10個(gè) /LP，鱗狀上皮細(xì)胞 25個(gè) /LP；尿常規(guī)示：尿蛋白 +↑ ； 血脂：總膽固醇(Tchol) (mmol/L)，低密度膽固醇 (LDLchol) (mmol/L)，超敏 C反響蛋白 (hsCRP) (mg/L)；糞便常規(guī)正常； C反響蛋白 (mg/L)； 20240503心電圖機(jī) [心電圖 ], 竇性心律正常 ECG； 20240503 超聲 [心臟 ], 左室舒張功能減低三尖瓣、主動(dòng)脈瓣返流。 治療方案：繼續(xù)目前抗感染、抗炎、解痙平喘、止咳化痰治療方案。 2024511 9： 00 day9 患者氣喘較前明顯好轉(zhuǎn)。 患者病程記錄及治療方案 2024511 23： 00 day9 患者于上午輸液結(jié)束回家后，下午 18： 00左右感畏寒不適，隨后出現(xiàn)發(fā)熱及胸悶不適，至 22： 00感胸悶呼吸困難，周身乏力，家屬送來(lái)病房，覺(jué)心前區(qū)發(fā)悶，無(wú)明顯疼痛及壓榨感，無(wú)放射痛，否認(rèn)尿頻尿急尿痛及腰痛病癥，無(wú)腹瀉腹痛，無(wú)咯血。 患者病程記錄及治療方案 2024512 16:00 day10 患者今日有發(fā)熱，最高體溫 ℃ ，伴乏力、精神飲食差，仍有胸悶氣喘病癥，咳痰較前無(wú)明顯多。輔助檢查： 20240512 降鈣素原〔 (ng/mL)；肌鈣蛋白(ng/mL)； 20240511 電解質(zhì)：鉀 (K) (mmol/L)↓；20240512全血細(xì)胞計(jì)數(shù) +五分類：白細(xì)胞計(jì)數(shù)
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