一例aecopd病例討論(已修改)
2025-09-29 10:50 本頁(yè)面
【正文】 一例慢阻肺并肺部感染病例的用藥討論 第一頁(yè)，共二十二頁(yè)。 患者根本情況 根本資料 男 69歲 住院號(hào)： 0050286409 現(xiàn)病史 患者余 40余年開(kāi)始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽咳痰，咳少許白色粘痰，為陣發(fā)性非刺激性，伴有胸悶、喘息不適，活動(dòng)后有喘息加重。無(wú)咯血及胸痛不適，上述不適反復(fù)發(fā)作，每年發(fā) 12次，每次 12個(gè)月，多于冬春季天氣變化時(shí)多見(jiàn)，自己口服平喘藥后病癥可稍緩解，未正規(guī)治療。一周前患者無(wú)明顯誘因再度感咳嗽加重伴喘息，痰液為黃濃痰，痰液不易咳出，伴有胸悶氣促，以活動(dòng)后明顯，無(wú)明顯咯血及痰中帶血，無(wú)胸痛及心悸不適，無(wú)肢體浮腫，無(wú)惡心嘔吐不適，急來(lái)我院就診，門(mén)診予以“左氧氟沙星 靜滴，多索茶堿 ,地塞米松 10mg靜滴〞 3天后患者上述病癥無(wú)緩解，門(mén)診以“慢阻肺并肺部感染〞收入我科。 起病以來(lái)，患者精神、食欲、睡眠差，體力下降，大小便正常 第二頁(yè)，共二十二頁(yè)。 患者根本情況 既往史 既往有高血壓病史 ,最高血壓 200/140mmHg,口服尼福達(dá) 1片 /日，血壓控制不佳，有 30年抽煙史，平均 20支/天，否認(rèn)冠心病、糖尿病史，否認(rèn)肝炎。結(jié)核病史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。否認(rèn)有粉塵及有毒化學(xué)物品接觸史，否認(rèn)家族遺傳史 。 門(mén)診資料 2024428 10730384 CT[胸部 CT軸位平掃 ]， 雙肺肺氣腫、支氣管炎 右肺中下葉及左肺上葉散在感染性病變 雙側(cè)胸膜增厚粘連，局部鈣化 4主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈左右支鈣化斑塊 5 雙腎小結(jié)石，請(qǐng)結(jié)合臨床。 第三頁(yè)，共二十二頁(yè)。 體格檢查 T： ， P： 96次 /分， R： 22次 /分， Bp： 170/100mmHg,神清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，口唇紫紺，呼吸稍促，頸軟，桶狀胸，頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陰性，雙肺呼吸音低，雙肺可聞及哮鳴音， HR:96 次 /分，律齊，未聞及明顯雜音，劍突下可及心音，強(qiáng)于心尖部腹軟，無(wú)明顯壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢不腫，四肢肌力正常，病理征〔 — 〕。 第四頁(yè)，共二十二頁(yè)。 入院診斷 ： 3級(jí)，極高危 第五頁(yè)，共二十二頁(yè)。 完善檢查：血尿常規(guī)、血?dú)夥治?、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物、TNI、 D二聚體、心肌酶譜、痰培養(yǎng)、心電圖等； 抗感染： 頭孢他啶 止咳化痰：氨溴索 抗炎 平喘：甲強(qiáng)龍、多索茶堿； 抑酸護(hù)胃：泮托拉唑；吸氧及對(duì)癥支持治療。 初始治療方案 第六頁(yè)，共二十二頁(yè)。 20240503 9： 30 day2 患者仍有咳嗽咳痰 ， 喘氣明顯 ， 體格檢查： BP： 220/110mmHg,神清 ， 雙側(cè)瞳孔等大等圓 ， 口唇紫紺 ， 雙肺可聞及哮鳴音 ， 左肺較右肺明顯 ， HR： 96次 /分 ， 輔助檢查 :20240502全血細(xì)胞計(jì)數(shù) +五分類(lèi)：白細(xì)胞計(jì)數(shù) (10^9/L)， 中性粒細(xì)胞比率
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