婦科門診工作流程正文-wenkub
2024-10-03 08 本頁面
【正文】 定診斷有無禁忌癥。藥物流產(chǎn)前：內(nèi)科檢查測T、P、BP+婦科檢查+白帶Rt+血Rt、血型、凝血常規(guī)+尿HCG + ECG+ B超，必要時(shí)配合其他輔助檢查，以確定診斷有無禁忌癥。診斷性刮宮前：婦科檢查+白帶Rt +血Rt +凝血常規(guī)+B超。二、 術(shù)中患者出現(xiàn)呼吸心臟驟停時(shí)，先行胸外心臟按壓術(shù)，未行氣管插管的患者，應(yīng)立即進(jìn)行氣管插管輔助呼吸，必要時(shí)再開放一條靜脈通道。六、 護(hù)理人員熟練掌握心肺復(fù)蘇流程及各種急救儀器的使用方法和注意事項(xiàng)。氧流量調(diào)至2。積極主動(dòng)協(xié)助醫(yī)生做好后穹窿穿刺，尿試驗(yàn)等輔助檢查，以明確診斷，避免因誤診而延誤病情。心理護(hù)理：由于該病變化快，還需手術(shù)治療，對(duì)手術(shù)有恐懼感，不知所措。三、 如術(shù)中發(fā)生，立即停止手術(shù)，進(jìn)行搶救，觀察病情。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求；復(fù)診、隨診、取藥的門診記錄按復(fù)診病歷記錄要求。各種檢查申請(qǐng)單、化驗(yàn)單應(yīng)按要求逐項(xiàng)填寫(年齡要寫具體，不能寫”成”)，字跡清楚，并把檢查項(xiàng)目及結(jié)果記錄于病歷中。向患者或家屬交待過的病情相關(guān)事項(xiàng)均須記錄在案。二、門診病歷書寫的基木格式(一)、就診日期、科室。三、初診病歷記錄要求 一般項(xiàng)目：要求有就診日期年、月、同(根據(jù)病情記錄具體時(shí)間)、科別、患者性別、年齡。內(nèi)容應(yīng)包括：發(fā)病情況，主要癥狀、體征的特點(diǎn)及演變情況，伴隨癥狀，發(fā)病以來在外院的診治情況及結(jié)果。 體格檢查：一般情況，血壓，淺表淋巴結(jié)，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。 處理意見： (1)、記錄所開各種化驗(yàn)及影像學(xué)檢查項(xiàng)目； (2)、記錄所采取的各種治療措施； (3)、處方應(yīng)有藥物名稱、總劑量及用法； (4)、出具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時(shí)，要將其內(nèi)容復(fù)寫記錄在病歷里； (5)、記錄向患者交待的重要注意事項(xiàng)。(二)、主訴：簡要的主訴。(血)、輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結(jié)果抄寫在記錄中。(八)、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。(七)、處理意見：對(duì)進(jìn)行有創(chuàng)檢查、門診手術(shù)病人必須有：(1)、患者及家屬的知情同意并簽名；(2)、術(shù)前常規(guī)檢查齊備；(3)、要有有創(chuàng)檢查操作記錄或手術(shù)記錄。(三)、現(xiàn)病史：重點(diǎn)記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化性況。(八)、醫(yī)師簽名，要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。 診斷： (1)、臨床診斷的書寫，對(duì)已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確臨床病理分型也要寫出具體內(nèi)容。要求突出重點(diǎn)和特點(diǎn)。要求精練。(八)、診治意見。處方中藥名必須注明總量及每片(支)的劑量及用法。門診病人如三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提出上級(jí)會(huì)診，或門診會(huì)診討論，或收入住院診治，盡快解決診斷與治療的問題。文字上要簡明扼要。門診病歷應(yīng)用藍(lán)黑色鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔，不得涂改?！境绦颉?立即通知醫(yī)生)(快速擴(kuò)容) (氧氣吸入) (嚴(yán)密觀察病情) (配合醫(yī)師做好各項(xiàng)檢查) (術(shù)前準(zhǔn)備) (必要時(shí)及時(shí)手術(shù)) (密切配合
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