【正文】 50%來自外周轉(zhuǎn)換。 ? （ 3） 17α羥孕酮（ 17OHP）：為孕酮轉(zhuǎn)換為雄激素的中間產(chǎn)物。正常月經(jīng)周期卵泡期 P很低，一般為 ，排卵后漸上升， 59d后達高峰期 10 ng/ml，以后下降。 E2水平降低見于青春期延遲、原發(fā)或繼發(fā)閉經(jīng)、卵巢功能早衰、卵巢切除、下丘腦垂體功能減退或某些藥物影響（如 LHRHa、避孕藥）等。無論采用哪種方法，均需嚴格按商品試劑盒的說明書操作，建立本實驗室的質(zhì)量控制指標。放射免疫測定法水分析測定激素敏感性好，但其示蹤劑有放射性，易污染環(huán)境。本法優(yōu)點為無創(chuàng)、價廉、由醫(yī)師直接觀察。 第三節(jié) 宮頸黏液檢查 暴露宮頸，鉗取黏液，觀察黏液的量、性狀、拉絲度，將粘液置于玻片上干燥后在低倍鏡下觀察結(jié)晶形態(tài)。 ? C、可疑腺癌、頸管原位癌（ AIS）。 ? C、高度鱗狀上皮內(nèi)病變（ HGSIL），即 CINⅡ 和 CINⅢ ，包括中、重度不典型增生及原位癌。 ? 巴氏 Ⅴ 級：細胞學肯定惡性。 ? （ 1）巴氏涂片及巴氏分級法：分為 5級 ? 巴氏 Ⅰ 級：涂片中無異形或不正常細胞。 ? （ 3）其他：細胞涂片上可見吞噬細胞、紅細胞、白細胞等非上皮來源細胞，以及陰道桿菌、滴蟲、真菌等微生物。 ? （ 2）柱狀上皮細胞：來源于宮頸管、子宮內(nèi)膜及輸卵管黏膜。 ①底層細胞：源于上皮的深棘層，可分為內(nèi)底層和外底層細胞，此類細胞小而圓，細胞質(zhì)厚，藍染，核：漿為 1:11:4?？捎糜陉幍腊m頸鱗癌、宮頸腺癌、子宮內(nèi)膜癌及輸卵管癌的診斷。 雌激素水平對陰道脫落細胞的影響。 【陰道脫落細胞檢查的意義】 ? 評價性激素對陰道上皮細胞的影響程度 陰道的復(fù)層上皮細胞的生長發(fā)育和成熟直接受到雌激素、孕激素及雄激素等性激素的影響，尤其是雌激素。 【注意事項】 ? 標本采集前 3d應(yīng)避免性交、陰道檢查、陰道沖洗及上藥。 ? 薄層液集細胞涂片技術(shù)（ TCT） 應(yīng)用特殊毛刷傳統(tǒng)的操作方法伸入宮頸管內(nèi)，旋轉(zhuǎn)一周取樣，將所取樣本放入特制裝有液體的小瓶中，經(jīng)離心制片，固定、染色、閱片方法同上。 ? 宮頸脫落細胞檢查 患者取膀胱截石位，窺器打開陰道后，用刮板輕輕刮取宮頸黏液及分泌物，均勻涂抹于載玻片上，固定、染色、閱片方法同上。 ? 明確機體雌激素水平。直腸 腹部診還可了解肛門直腸黏膜有無息肉、腫瘤等，以及婦科病變與直腸的關(guān)系。以一手示指放入陰道，中指放入直腸以替代雙合診時陰道內(nèi)的兩指，其余具體檢查步驟與雙合診檢查時相同。對觸到的腫塊，應(yīng)查清其位置、大小、形狀、質(zhì)地或硬度、活動度、邊界和表面情況、與子宮的關(guān)系以及有無壓痛等。 ? （ 2）檢查宮頸：了解宮頸大小、形狀、硬度及宮頸外口情況，注意有無接觸性出血、有無宮頸舉痛。同時應(yīng)進行宮頸細胞學制片、宮頸管分泌物涂片和培養(yǎng)標本。若分泌物異常者應(yīng)做涂片檢查尋找滴蟲、真菌、淋菌及線索細胞等必要時培養(yǎng)。 ? 陰道窺器檢查 根據(jù)患者陰道口大小和陰道壁松弛情況，選用適當大小的陰道窺器。用右手拇指和示指輕輕分開小陰唇，暴露陰道前庭及尿道口和陰道口。 ? （ 8）對疑有盆腔內(nèi)病變的腹壁肥厚、高度緊張不合作或未婚患者，若盆腔檢查不滿意時，可在肌內(nèi)注射哌替啶后，甚至必要時在麻醉下進行徹底的盆腔檢查，以期作出較正確的診斷。但若為異常出血者則必須檢查。檢查者面向患者，立在患者兩腿間。大便充盈者應(yīng)在排便或灌腸后檢查。 ? 基本要求 ? （ 1）應(yīng)關(guān)心體貼患者，態(tài)度嚴肅、語言親切、動作輕柔；對精神緊張的患者更要耐心指導(dǎo)，使其配合。 【適應(yīng)癥】 ? 疑為婦產(chǎn)科疾病或須排除婦產(chǎn)科疾病的患者及體檢中婦科盆腔檢查者。婦科門診技術(shù)操作規(guī)范 第 1章 婦科常用檢查和特殊檢查 第一節(jié) 婦科檢查 婦科檢查（盆腔檢查）的范圍包括外陰、引導(dǎo)。 【禁忌癥】 ? 無性生活史患者禁做雙合診、三合診及陰道窺器檢查；若病情需要必須施行者，須經(jīng)患者及家屬簽字同意。還要注意保持環(huán)境安靜，保持室溫和器械溫度適宜。 ? （ 4）每檢查完一人后應(yīng)更置于臀部下面的墊單或紙單，以防交叉感染。尿瘺患者有時須取膝胸位。為防止感染，檢查前應(yīng)消毒外陰，并使用無菌手套和器械。 ? （ 9）對一些多次盆腔檢查可能促使病變發(fā)展的疾病，應(yīng)結(jié)合其他輔助檢查如 B超等了解盆腔情況。注意前庭大腺及尿道口有無紅腫、硬痛或膿液溢出。無性生活者非經(jīng)本人同意，禁用窺器檢查。還要注意患者是否有雙陰道或陰道隔等先天畸形存在。 ? 雙合診 檢查者用一手的兩指或一指放入陰道，另一手在腹部配合檢查。 ? （ 3）檢查子宮：將陰道內(nèi)手指放在宮頸后方，另一手掌心朝下、手指平放在患者腹部平臍處，當陰道內(nèi)手指向上向前抬舉宮頸時，腹部手指向下向后按壓腹壁，并逐漸向恥骨聯(lián)合部移動，通過內(nèi)、外手指同時分別抬舉和按壓，相互協(xié)調(diào)，即可捫清子宮的位置、大小、形狀、硬度、活動度、表面情況以及有無壓痛。正常輸卵管不能觸及。三合診的目的在于彌補雙合診的不足，通過三合診可更進一步了解后傾或后屈子宮的大小，發(fā)現(xiàn)子宮后壁、直腸子宮陷凹、宮骶韌帶和雙側(cè)盆腔后部病變及其與鄰近器官的關(guān)系，捫清主韌帶及宮旁情況以估計盆腔內(nèi)病變范圍，特別是癌腫與盆壁間的關(guān)系，以及捫診陰道直腸隔、骶骨前方或直腸內(nèi)有無病變等。 第二節(jié) 細胞學檢查 ? 將陰道或?qū)m頸的脫落細胞制成細胞涂片，經(jīng)過染色及相應(yīng)處理，觀察細胞形態(tài)特征，也可用于外陰、陰道、子宮頸、子宮內(nèi)膜及輸卵管等部位腫瘤的檢測，也是炎癥、內(nèi)分泌狀況診斷的一種檢查方法。 ? 宮頸、陰道病毒感染。 ? 吸片法 用吸管取后穹窿積液，將其均勻涂抹于載玻片上固定。該技術(shù)是薄片上細胞均勻分布、形態(tài)伸展、去除黏液及紅細胞的干擾，細胞利于閱片者辨認。 ? 宮頸黏液較多時應(yīng)使用于棉簽將其輕輕拭去。雌激素可促使底層細胞向中層細胞分化，促使中層細胞向表層細胞分化及脫落。①雌激素輕度影響：表層細胞 ﹤ 20%；②高度影響：表層細胞 ﹥ 60%，基本上五底層細胞。陰道脫落細胞檢查時最經(jīng)濟、最直接、最容易被患者接受的檢查方法，廣泛用于宮頸癌早期篩查，有效提高了人類宮頸癌的早期診斷率和總存活率。正常育齡婦女很少見到此類細胞，宮頸或陰道重度炎癥時，底層細胞暴露可出現(xiàn)；絕經(jīng)期拂霓裳，上皮亦薄，底層細胞可脫落，涂片可見底層細胞。 ? ①宮頸內(nèi)膜細胞：可分為宮頸黏液細胞核纖毛細胞。 ? 診斷 陰道脫落細胞診斷主要有巴氏分級診斷和描述式診斷（ TBS分類）。 ? 巴氏 Ⅱ 級：細胞形態(tài)有異形，但無惡性證據(jù)，根據(jù)異形輕重，可分為Ⅱ a和 Ⅱ b。 （ 2） TBS分類法（ TBS， 2023） ? ①良性細胞學改變（ WNL）：包括各種微生物感染性改變，妊娠、炎癥、放置宮內(nèi)節(jié)育器及放療后的反應(yīng)性和修復(fù)性改變。 ? D、鱗狀細胞癌（ SCC）。 ? D、腺癌（ EA），來源于宮頸管、子宮內(nèi)膜或其他來源。體內(nèi)雌激素水平低時，宮頸黏液量少、黏稠、拉絲度差，結(jié)晶細小，分支少、短、纖細，可呈金黃草狀。缺點為宮頸黏液腺對雌激素的敏感性存在個體差異， E2水平高于100pg/ml后宮頸黏液的變化不顯著。酶聯(lián)免疫測定法克服了放射性示蹤劑污染環(huán)境的弊端，保持了放射免疫分析法同樣的敏感性。 常用生殖激素的測定及臨床意義 ? （ 1）雌二醇（ E2）：育齡婦女雌二醇 95%由卵巢分泌，其生物活性最強。 E2水平升高見于某些功能性卵巢腫瘤、使用促排卵藥物后等。當 P﹥ （ 3 ng/ml）時，可以視為有黃素化的指征。其正常范圍為卵泡期 nmol/L，黃體期 nmol/L。在正常生育期婦女無周期性變化。 A2具晝夜分泌規(guī)律。雄激素活性弱，但在體內(nèi)可轉(zhuǎn)換為雄激素如：雙氫睪酮和睪酮。 LH能促進黃體形成、孕酮的合成。 LH、 FSH過高見于卵巢早衰、性腺發(fā)育不全（ Turner’ s綜合癥）以及絕經(jīng)后期、雙側(cè)卵巢切除術(shù)后。 PRL的釋放受下丘腦催乳素抑制激素（ PIH）的調(diào)節(jié)，同時促甲狀腺激素、雌激素、 5羥色胺均可使 PRL升高。 PRL在青春期有上升，而絕經(jīng)期水平偏低，妊娠期隨孕周而升高，分娩后如不哺乳， 3個月后可降至正常。 ? （ 9）人絨毛膜促性腺激素：人絨毛膜促性腺激素主要由胎盤合體滋養(yǎng)層細胞分泌。分娩后，如無胎盤殘留，血 HCG可在產(chǎn)后 2周內(nèi)降至正常水平。字樣細胞腫瘤患者HCG明顯升高。 【適應(yīng)癥】 ? 了解正常子宮大小、子宮內(nèi)膜的周期性變化。 ? 妊娠及其并發(fā)癥：早、中和晚期妊娠，流產(chǎn)，胚胎發(fā)育停滯，宮外孕，葡萄胎等。 【禁忌癥】 ? 無明確禁忌癥 【注意事項】 ? 經(jīng)腹部探測需保持膀胱充盈。 ? 外陰特異性感染（結(jié)核、阿米巴、尖銳濕疣等）。 ? 月經(jīng)期。 【操作方法及程序】 ? 患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰，局部麻醉。 【注意事項】 ? 注意傷口衛(wèi)生，以免感染。 ? 宮頸細胞涂片巴氏 Ⅱ 級或 CCT示不典型鱗狀細胞或不典型腺細胞，經(jīng)抗感染治療后仍為 Ⅱ 級或不典型鱗狀細胞或不典型腺細胞者。 ? 急性附件炎或盆腔炎。 ? 以宮頸鉗固定宮頸，活檢鉗取材，一次鉗取一小塊組織，根據(jù)病情需要可以多取材。 【注意事項】 ? 注意在宮頸外口鱗狀上皮、柱狀上皮移行帶處或肉眼糜爛較重或可疑病變處或正常與異常上皮交界處取材，所取組織要有一定的深度，應(yīng)包括上皮及間質(zhì)，以確定間質(zhì)浸潤情況。 ? 活組織取下后可用含云南白藥帶尾紗布填塞，壓迫宮頸，以防出血。估計次日取出棉塞后可能再出血者，囑其來院由醫(yī)師取出棉塞。 ? 重度宮頸糜爛 ? 急性盆腔炎 ? 月經(jīng)干凈后有性生活 ? 檢查前體溫超過 ℃ 。 ? 曾行輸卵管通液術(shù)，結(jié)果不通或通而不暢者。常規(guī)沖洗外陰陰道，消毒宮頸，鉗夾宮頸，插入造影頭 ? 緩慢注入碘化油 1020ml，在 X線屏幕下觀察造影劑充盈情況，待造影劑至輸卵管傘端時拍片，取出造影頭待造影劑大量流出后再拍 1張片， 24h后沖洗陰道后再拍 1張片以觀察造影劑在盆腔內(nèi)彌散的狀況 【注意事項】 ? 是否須做碘過敏試驗應(yīng)根據(jù)所用造影劑藥品說明書的要求決定。 ? 局部活動性出血。涂醋酸后應(yīng)立即進行觀察，因涂后發(fā)生的圖像變化僅能維持短暫的數(shù)秒，加綠色片后可清楚的顯示血管的走行。觀察結(jié)果：應(yīng)注意病灶及其周圍組織的著色程度，著色較深，呈深褐色或呈褐色者為陰性，不著色區(qū)域稱為碘試驗陽性。當鱗狀上皮發(fā)生病變時，如非典型增生或上皮癌變，其上皮內(nèi)所含糖原量明顯減少或缺乏。 碘液的配制方法：碘 lg+碘化鉀 2g+蒸餾水 100ml 待碘和碘化鉀溶液解后保存于棕色瓶中，防止見光變質(zhì)，一般使用 46周后須重新配制新鮮碘溶液。假性濕疣（絨毛狀小陰唇）涂三氯醋酸后黏膜變白，表面明顯凹凸不平、粗糙。 ? 檢查完畢后再次消毒陰道和宮頸，局部可用止血藥粉和抗生素粉，用帶線止血棉球壓迫宮頸， 46h取出。 ? （ 2）不孕癥。 【操作方法及程序】 ? 診斷性宮腔鏡可不用麻醉，手術(shù)性宮腔鏡可在頸管麻醉、黏膜麻醉、宮頸旁阻滯麻醉、靜脈麻醉、鞍麻、硬膜外麻醉、氣管內(nèi)插管全麻下進行。撥動操縱桿使物鏡端的鏡頭上下移動，直視下從子宮頸外口插入物鏡，觀察宮頸管 ? ②全面觀察宮頸管后，將宮腔鏡插入宮腔內(nèi)，先停在子宮頸內(nèi)口的稍上方全面觀察宮腔 ? ③繼續(xù)將纖維鏡插進，順序觀察宮腔前壁、左側(cè)子宮角、左輸卵管開口、宮腔后壁、右側(cè)子宮角、右輸卵管開口，而后觀察子宮底 ? ④檢查完畢，在推出鏡子時再度詳細觀察宮頸管，因此處難以膨脹，易出現(xiàn)診斷錯誤 ? ⑤纖維鏡體與軟性外套管無法一起插入宮腔時，可把軟性外套管固定在宮頸管內(nèi)后，只把鏡體向前推入宮腔，進行觀察。 ? （ 2）治療性纖維鏡 ? ①常以診斷用纖維鏡作診斷后，如需要做直視下活檢、取出宮內(nèi)節(jié)育器等處置時，接著在無麻醉下，將適用的微型鉗插入操作孔道進行治療。鏡體由宮頸一邊觀察一邊插入，插入宮腔內(nèi)以后，回轉(zhuǎn)鏡軸柄，將斜視鏡片對準目標物進行觀察。 【注意事項】 （一）術(shù)中注意事項 防止并發(fā)癥 ? （ 1）子宮穿孔。 ? （ 2）出血。 ? （ 4）低鈉水中毒。 ? （ 5）右旋糖酐 40或右旋糖酐 70作膨?qū)m劑時可發(fā)生過敏、凝血障礙、肺水腫、呼吸窘迫綜合癥（ RDS）。進入循環(huán)量的糖不能超過 1L。有些患者術(shù)后經(jīng)血減少、腹痛、嚴重腹痛用鎮(zhèn)痛藥無效時，偶須切除子宮。無證據(jù)表明宮腔鏡檢查使子宮內(nèi)膜癌發(fā)生盆腔播散?？山o予阿托品 ，靜脈注射。 ? 抗生素靜滴 1d，預(yù)防感染。 ? ３．前次輸卵管通液或造影正常，但超過半年仍不孕者。 ? ２．月經(jīng)干凈 3— 7天，經(jīng)凈后無性生活。 ? ５常規(guī)消毒腹部皮膚。 ? ７取出彈簧，插入腹腔鏡觀察，確認進腹腔后患者取頭低腳高位，觀察盆腔狀況。 ? １１．縫合切口。 ? ２．外陰、陰道常規(guī)消毒，覆以無菌洞巾。 ? ６．吸取完畢，拔針。 ? ２．經(jīng)陰道后穹穿刺最常用于內(nèi)出血及炎癥，故肉眼觀察更為重要。抽取液一般有 5— 10ml足供診斷用。 ? ３．行腹腔內(nèi)給藥。 ? ３．選擇適宜的穿刺點：①左下腹臍與骼前上棘連線中、外 1/3交點，此處不易損傷腹壁動脈；②