【正文】 眠呼吸暫停綜合征等 ），臨床醫(yī)師務(wù)須加以仔細鑒別 。冠心病診斷與治療指南 蘇二寶 引言 ? 心絞痛是由暫時性心肌缺血引起的以胸痛為主要特征的臨床綜合征，是冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑淖畛Ｒ姳憩F(xiàn)。 ? 對于診療措施的價值或意義，指南應(yīng)用國際通用的方式表達 : ? （一）對適應(yīng)證的建議： ? I類推薦 :已證實和 (或 )一致公認某診療措施有益、有用和有效。 ? III類推薦 :已證實和 (或 )一致公認某診療措施無用和無效并在有些病例可能有害，不推薦應(yīng)用。 診斷與危險分層的評價 ? 胸痛患者應(yīng)根據(jù)年齡、性別、心血管危險因素、疼痛的特點來估計冠心病的可能性， ? 病史、體格檢查、相關(guān)的無創(chuàng)及有創(chuàng)檢查結(jié)果是診斷及分層危險評價的依據(jù)。 持續(xù)時間：陣發(fā)性發(fā)作，一般在數(shù)分鐘至十余分鐘，不會持續(xù)數(shù)秒或數(shù)小時 誘發(fā)因素： 體力活動、情緒激動、寒冷、飽餐、吸煙等。 LDLC水平每升高 1%,則患冠心病的危險性增加 23%.甘油三脂 (TG)是冠心病的獨立預(yù)測因子 ? 3．高血壓：高血壓與冠狀動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展關(guān)系密切。冠心病與吸煙之間存在著明顯的用量 反應(yīng)關(guān)系。 ? 8．尚有遺傳，飲酒，環(huán)境因素等。 ? 頸動脈雜音或周圍血管病變有助于動脈粥樣硬化診斷。 ? :必要時檢查甲狀腺功能。 ? 2. 靜息心電圖正常不能除外冠心病心絞痛，但如果有 STT改變符合心肌缺血時，特別是在疼痛發(fā)作時檢出，則支持心絞痛的診斷。 ? 靜息心電圖無明顯異常者需進行心電圖負荷試驗。 (2)評價左室功能并進行危險分層。 放射性核素檢查 六、負荷試驗 ? (一 )心電圖運動試驗 ? 。 ? :急性心肌梗死早期、末經(jīng)治療穩(wěn)定的急性冠狀動脈綜合征、未控制的嚴(yán)重心律失?；蚋叨确渴覀鲗?dǎo)阻滯、未控制的心力衰竭、急性肺動脈栓塞或肺梗死、主動脈夾層、已知左冠狀動脈主干狹窄、重度主動脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病、嚴(yán)重高血壓、活動性心肌炎、心包炎、電解質(zhì)異常等。 ? (二 )負荷超聲心動圖、核素負荷試驗 (心肌負荷顯像 ) ? .分運動負荷和藥物負荷試驗 :包括雙嘧達莫、腺苷或多巴酚丁胺藥物負荷試驗，用于不能運動的患者。 ? CT造影為顯示冠狀動脈病變及形態(tài)的無創(chuàng)檢查方法。適應(yīng)癥如下： ? I類： 嚴(yán)重心絞痛，特別是藥物治療無明顯緩解者 無創(chuàng)方法評價為高?；颊?心臟停搏存活者 有嚴(yán)重室性心律失常者 PCI/CABG患者有早期中等或嚴(yán)重心絞痛復(fù)發(fā)者 伴有慢性心衰或左室射血分?jǐn)?shù)明顯減低患者 無創(chuàng)評價中屬中 高危心絞痛患者需行大的非心臟手術(shù)，尤其是血管手術(shù)時（主動脈瘤修復(fù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、股動脈搭橋等） ? Ⅱ a類： 無創(chuàng)檢查不能下結(jié)論，或冠心病中高 危者，但不同的無創(chuàng)檢查結(jié)論不一致 對預(yù)后有重要意義的部位 PCI后有再狹窄高?；颊?。均有相應(yīng)的消化系統(tǒng)癥狀或較典型特點。 二、非冠心病的心臟疾病 可以誘發(fā)胸痛的有心包炎、未控制的高血壓、主動脈瓣狹窄、肥厚性心肌病、擴張型心肌病、快速室性或室上性心律失常、主動脈夾層等，均有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及體征。 臨床評估：根據(jù)病史、癥狀、體格檢查、心電圖及實驗室檢查可為預(yù)后提供重要信息，典型心絞痛是主要的預(yù)后因子，與冠脈病變的程度相關(guān)。運動試驗早期出現(xiàn)陽性（ ST段壓低 ≥）預(yù)示高危患者；運動試驗?zāi)軋猿诌M行是低?；颊?，超聲負荷試驗是有很好的陰性預(yù)測價值。 左室功能進行危險分層：左室功能是長期生存率的預(yù)測因子， LVEF＜ 35%的患者死亡率＞ 3%/年。左前降支近段病變也能降低存活率，但血管重建能降低死亡率。心力衰竭患者使用 β受體阻滯劑 (Ⅰ 類推薦 ,證據(jù)水平 A)。對極高危患者 (如合并糖尿病或急性冠脈綜合征患者 )應(yīng)強化他汀類藥物調(diào)脂治療 ,使 LDLC降至 mmol/L(80 mg/dl)以下 (Ⅱ a類適應(yīng)證 ,證據(jù)水平 A)。 ? 使用他汀類藥物時，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)控轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等生化指標(biāo)。 臨床常用的 ACEI劑量 藥品名稱 常用劑量 服用方法 分類 卡托普利 伊那普利 培哚普利 雷米普利 貝那普利 西那普利 賴諾普利 福辛普利 － 50mg 5－ l0mg 4－ 8mg 5－ 10mg 10－ g － 1－ 20mg l0－ 0mg 每日 3次口服 每日 2次口服 每日 1次口服 每日 1次口服 每日 1次口服 每日 1次口服 每日 1次口服 每日 1次口服 巰基 羧基 羧基 羧基 羧基 羧基 羧基 磷酸基 二、減輕癥狀、改善供血藥物 減輕癥狀及改善缺血藥物應(yīng)和預(yù)防心肌梗死及死亡的藥物聯(lián)合應(yīng)用， β受體阻滯劑同時有兩方面作用。（ Ⅰ 類適應(yīng)證 ） ? 當(dāng)不能耐受 β受體阻滯劑或 β受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時，可使用鈣離子拮抗劑（證據(jù)水平 A）、長效硝酸酯類（證據(jù)水平C）或尼可地爾（證據(jù)水平 C）作為減輕癥狀的治療藥物。 硝酸酯類藥物 ? 硝酸酯類為內(nèi)皮依賴性血管擴張劑，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，改善心絞痛癥狀。（ Ⅰ 類適 應(yīng)證 證據(jù)水平 B）長效硝酸酯類不適宜用于心絞痛急性發(fā)作的治療，而用于慢性長期治療。嚴(yán)重的主動脈狹窄或肥厚性梗阻性心肌病引起的心絞痛，不宜使用硝酸酯類藥物。不應(yīng)用于已有嚴(yán)重心動過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯及病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者。 ? 合并高血壓的冠心病患者可應(yīng)用長效鈣拮抗劑作為初始治療藥物（ Ⅰ類適應(yīng)證 證據(jù)水平 B） ? 當(dāng)使用長效鈣拮抗劑單一治療或聯(lián)合 β受體阻滯劑治療效果不滿意時，將長效鈣拮抗劑換為或加用長效硝酸酯類藥物或尼可地爾，使用硝酸酯類藥物應(yīng)避免耐藥性產(chǎn)生。 ? 尼可地爾是一種鉀通道開放劑，與硝酸酯類藥物具有相似藥理特性，對穩(wěn)定性心絞痛可能有效。 ? 適用于藥物不能控制癥狀；無創(chuàng)檢查提示較大面積心肌存在危險；手術(shù)治療成功率高且相關(guān)并發(fā)癥、死亡率在可接受范圍內(nèi)；與藥物治療相比患者更傾向于手術(shù)治療，且已向患者充分告知治療后可出現(xiàn)的相關(guān)風(fēng)險的。 ? 可以改變 /控制的因素 高血壓 飲食 口味重 糖尿病 三、危險因素的處理 ? 不能改變的因素 性別 年齡