11頭暈的診斷流程建議-wenkub
2023-03-23 22:09:44 本頁面
【正文】 神經(jīng)科門診病人的 5%～ 10%，住院病人的 %； 占耳鼻咽喉科門診病人的 7%。 頭暈的概念 1. 眩暈 特異性癥狀， 感覺環(huán)境在旋轉(zhuǎn)，各方向皆有，頭活動(dòng)后加重 2. 失衡 不穩(wěn)或不安全感，無旋轉(zhuǎn)，站立和行走困難 3. 頭重腳輕 頭或環(huán)境有“游泳”、漂浮、暈或搖擺感 4. 暈厥前（ presyncope） 一過性、馬上要失去知覺、暈倒的感覺 Drachman DA， Hart CW. An approach to the dizzy patient. Neurology,1972, 22: 323–334 頭暈的診斷 ? 病史最重要 – 結(jié)構(gòu)性問詢 – 適當(dāng)引導(dǎo) – 區(qū)分 90%的眩暈與非眩暈的頭暈， 7080%的頭暈病因 – 幾乎所有眩暈都不是很緊急的情況，應(yīng)花時(shí)間充分問詢 ? 眩暈病史要點(diǎn) – 癥狀特點(diǎn) – 耳科癥狀 – 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 ? 非眩暈的頭暈病史要點(diǎn) – 個(gè)人史、系統(tǒng)疾病、精神狀況 正確引導(dǎo)和問詢癥狀 – “ 你覺得好像就要暈倒嗎 ?” ? 暈厥前 – “ 你覺得行走或坐時(shí)有不穩(wěn)嗎 ?” ? 失衡 – “ 你覺得緊張或有不好的事情要發(fā)生嗎 ?” ? 精神性 – “ 你覺得周圍在轉(zhuǎn)嗎 ?” ? 眩暈 診斷：病史要點(diǎn) ? 患者頭暈 /眩暈到底是什么感覺或異常，真是眩暈嗎 ? 發(fā)病形式 ? 病程 ? 伴隨癥狀與體征（耳鳴、聽力下降、頭痛、復(fù)視、麻木、吞咽困難等） ? 促發(fā)、加重、緩解因素 ? 如果為發(fā)作性：事件順序、發(fā)病時(shí)活動(dòng)情況、先兆、嚴(yán)重程度等 ? 個(gè)人史（疾病、藥物、外傷） 頭暈 /眩暈檢查：體檢和輔助檢查 ? 檢查要點(diǎn) – 注意生命體征、腦神經(jīng)、聽力、共濟(jì)運(yùn)動(dòng) – 眩暈者常規(guī)查 DixHallpike – 前庭功能 – 神經(jīng)影像必須有針對性。 ? 前庭中樞性眩暈： 多樣但均少見，包括血管性、外傷、腫瘤、脫髓鞘、神經(jīng)退行性疾病等。 研究人群來自全科門診 (n = 2), 急診 (n = 4) 和?？崎T診 (n = 6). 用 9個(gè)標(biāo)準(zhǔn)評估研究的質(zhì)量 . Results 周圍性占 44%，中樞性 11%、精神性 16%、其他 26%，不明 13%. 嚴(yán)重病因相對少見，如腦卒中 6%，心律失常 %，腦腫瘤不到 1%. Conclusions 70%以上頭暈患者的病因是周圍性或精神性。 15, 5759 頸椎病不是 VBI的主要病因 ? 頸椎骨質(zhì)增生不是 PCI的主要原因 ? 以往認(rèn)為轉(zhuǎn)頭 /頸使骨贅壓迫椎動(dòng)脈，導(dǎo)致 PCI，由于前庭神經(jīng)核對缺血敏感，故而產(chǎn)生頭暈 /眩暈。 在有或無 PCI的中老年人群間，頸椎骨質(zhì)增生的程度并無顯著差別，只有血管性危險(xiǎn)因素的不同 。 (%對 %) 對 1108例有各種心腦血管危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行轉(zhuǎn)頸后多普勒超聲檢查 ,發(fā)現(xiàn) : ? 只有 5%有 ECVA受壓； ? 其中 136例有不明原因的后循環(huán)癥狀，也只有 12例(%)有 ECVA受壓； ? 28例出現(xiàn)轉(zhuǎn)頭時(shí)癥狀 (眩暈 9,頭暈 11,暈厥樣 4,視物不清 4), ECVA受壓表現(xiàn)有 5例 (無 1例為頭暈 /眩暈 )； ? 在近 972例沒有癥狀與 108例沒有轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)癥狀的后循環(huán)癥狀者間 ,ECVA受壓比率無差異 (%對 %) 頸椎病不是 VBI的主要病因 Mechanical pression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2023； 61： 845847 頸椎病與 PCI的關(guān)系：不大 。 /眩暈并非 PCI。 半規(guī)管 /耳石 前庭核 深感覺 視覺 動(dòng)眼神經(jīng)核 小腦 前庭眼反射 眼震 脊髓 姿勢穩(wěn)定 失衡、前庭 性共濟(jì)失調(diào) 前庭丘腦 /皮質(zhì) 運(yùn)動(dòng)感知 空間定向 眩暈 眩暈的癥狀： 姿勢（共濟(jì)失調(diào)）、感知（眩暈）、眼球運(yùn)動(dòng)（眼震）和自主神經(jīng)（惡心） 延髓網(wǎng) 狀結(jié)構(gòu) 自主神 經(jīng)癥狀 頭暈診斷流程 ?不是分類 ?不同方法： – 按照時(shí)間：秒，分，小時(shí)，天，周 /月 – 按照發(fā)作頻度：單次，反復(fù) – 按照伴隨癥狀：耳蝸，神經(jīng)系統(tǒng) – 按照誘因：自發(fā)，體位誘發(fā) ?推薦診斷流程 – 按照主訴和主要癥狀 – 適合非?？漆t(yī)師 區(qū)分前庭周圍性和中樞性 周圍性 ? “一致性”前庭綜合癥 ? Romberg 陽性，閉眼行走向眼震慢相側(cè)傾倒 ? 眼震方向不受凝視方向影響 ? 眼震可以水平、旋轉(zhuǎn)，但絕無垂直 ? 眼震發(fā)生有潛伏期 ? 嚴(yán)重旋轉(zhuǎn)性眼震 ? 頭位活動(dòng)加重癥狀 ? 嚴(yán)重自主神經(jīng)癥狀 ? 嚴(yán)重者有瀕死感 ? 病側(cè)冷熱反應(yīng)下降 中樞性 ? “不一致性” ? Romberg 陽性，閉眼行走向眼震快相側(cè)傾倒 ? 眼震方向可以變化 ? 垂直眼震或分離性眼震肯定不是周圍性 ? 眩暈多沒有強(qiáng)烈旋轉(zhuǎn)感 ? 自主神經(jīng)癥狀少或無 ? 伴隨神經(jīng)體征：復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽障礙、麻木、無力、共濟(jì)失調(diào) 區(qū)分前庭周圍性和中樞性 眩暈常見病因 1. 周圍性 ? 生理性（暈動(dòng)癥 ) ? BPPV ? 前庭神經(jīng)元炎 ? 迷路炎 ? Meni233。 腦實(shí)質(zhì)型、腦室型、腦膜型、混合型。 ? 可有自發(fā)眼震，多向健側(cè)， ? 不伴耳聾及耳鳴；無中樞癥候 ? 溫度試驗(yàn)一側(cè)輕癱或全癱 C、梅尼埃病 1861年法國 M233。 自發(fā)性、位置性、核間性眼震 (第二版 2023)偏頭痛國際分類沿革 (第一版 1988) 無先兆性偏頭痛 先兆性偏頭痛 有偏頭痛頭痛的典型先兆 無偏頭痛頭痛的典型先兆 無頭痛的典型先兆 家族性偏癱性偏頭痛 (FHM)2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn) B~D 2條，但是沒有活動(dòng)力弱： C. 至少符合以下 1條： ≥5
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