【正文】 行 ， 而是呈現(xiàn)較為復雜的因果關(guān)系 。 ? 軌跡 交叉理論反映了絕大多數(shù)事故的情況 。 ? 基本思想： 1. 傷害 事故是許多相互聯(lián)系的事件順序發(fā)展的結(jié)果 。 港口生產(chǎn)的特點 ? 生產(chǎn)安全事故 的多發(fā)性和 隨機性 港口 裝卸生產(chǎn)的復雜性和安全管理工作的困難性 ， 使港口裝卸生產(chǎn)的事故具有多發(fā)性 、 隨機性的特點 。主要表現(xiàn)在 ： 的立體交叉 性 過程的 多變性 操作的 復雜性 事故的多發(fā)性和隨機性 港口生產(chǎn)的特點 ? 生產(chǎn)的立體交叉 性 港口 生產(chǎn) ， 輸入是貨物 ， 輸出的也是貨物 ， 實現(xiàn)這一過程 ， 就注定了大量的人 、 機(機械設(shè)備 、 車輛 )、 物 (貨物 )、 具 (工屬具 、船舶 )在特定的時間 、 特定的地點 、 特定的空間上和環(huán)境下流通 。 沉船的傾訴 ? 從 這 20個細節(jié)的分析 ， 不難看出船員安全意識極差 ， 制度形同虛設(shè) ， 崗位職責落空 ，作業(yè)標準 走樣 ， 20個細節(jié)失誤的總和 導致了這條船和 21名船員的沉入海底 。 ? 細節(jié) 17： 機 匠努波肯定也聞到全船的焦糊味 ，但他 沒有 向有關(guān)人員 提出檢查 的意見 ， 而是打開通風閥 ， 實際上是向火區(qū)打開了鼓風機 。 然而 他沒 多想就 將閘合 上 ， 這時 引起了大面積火災 。 沉船的傾訴 ? 細節(jié) 11： 一 水蘇勒 沒有執(zhí)行大副克姆普的指示 ， 也未檢查既將起火的房間 ， 如果進行例檢 ， 關(guān)掉臺燈開關(guān) ， 這場災難也是可以避免的 。 沉船的傾訴 ? 細節(jié) 9： 23日 13點服務生斯科尼在理查德房間 ， 完全忘記了安全條例中的 人走燈滅 ， 完全 沒有對電器火災的防范意識 ， 而是隨手 開 了臺燈 ， 斯科尼隨手打開的豈是一個臺燈開關(guān) ， 而是打開了全船通向地獄之門 。 ?其他船員 各環(huán)節(jié) 的 失誤 ， 都與船長平時對安全疏與管理有直接關(guān)系 。 沉船的傾訴 ? 細節(jié) 5： 二管輪 安特耳發(fā)現(xiàn)水手區(qū)消防栓銹蝕 ， 沒有 及時 排除 故障 ， 以至于無法用水滅掉水手區(qū)的火 。 沉船的傾訴 ? 細節(jié) 3： 三副 帕蒂 3月 21日下午發(fā)現(xiàn)救生筏施放器有問題 ，違反安全設(shè)施維護保養(yǎng)規(guī)定 ， 沒有立刻修復 ， 而是把救生筏綁在架子上 ， 以至于 55個小時后 ， 全體船員指望用救生筏逃生時 ， 卻放不下救生筏 ， 因此失去 了 最后逃生機會 。 沉船的傾訴 ? “ 環(huán) 大西洋 ” 號的 21名船員在 20個關(guān)鍵的細節(jié)上出了嚴重問題 ， 從而引發(fā)了這場滅頂之災 。 實際上 ， 由于底座太輕 ， 開著的臺燈在船只的顛簸中掉到了地上 ，在地毯上點燃了第一個火苗 。 ? 看完這張絕筆紙條，救援人員誰也沒說話，海面上死一樣的寂靜，大家仿佛清晰地看到了整個事故的過程 。 莫里斯：我沒有巡診。 馬辛：感到空氣不好，先打電話到廚房，證明沒有問題后，又讓機艙打開通風閥 。 克姆普： 3月 23日 13點半 ， 帶蘇勒和羅伯特進行安全巡視 ， 沒有進理查德和蘇勒的房間 ， 說了句 “ 你們的房間自己進去看看 ” 。 7. 機匠丹尼爾： 3月 23日上午理查德和蘇勒的房間消防探頭連續(xù)報警，我和瓦爾特進去后，未發(fā)現(xiàn)火苗，判定探頭誤報警，拆掉交給惠特曼，要求換新的。 3. 三副 帕蒂： 3月 21日下午船離港，我發(fā)現(xiàn)救生筏施放器有問題，就將救生筏綁在架子上 。 ? 當公司 派出的救援船到達出事地點時，“環(huán)大西洋”號海輪消失了， 21名船員不見了，海面上只有一個救生電臺有節(jié)奏地發(fā)著求救的摩氏碼。救援人員看著平靜的大海發(fā)呆，誰也想不明白在這個海況極好的地方到底發(fā)生了什么，從而導致這條最先進的船沉沒 。 沉船的傾訴 4. 二水戴維斯：離港檢查時，發(fā)現(xiàn)水手區(qū)的閉門器損壞，用鐵絲將門綁牢。 沉船的傾訴 8. 機 匠瓦爾特：我就是瓦爾特 。 水蘇勒：我笑了笑 ， 也沒有進房間 ， 跟在克姆普后面 。 廚史若：我接馬辛電話時，開玩笑說，我們在這里有什么問題？你還不來幫我們做飯？然后問烏蘇拉：“我們這里都安全吧？ ” 廚烏蘇拉：我回答，我也感覺空氣不好，但覺得我們這里很安全，就繼續(xù)做飯 。 荷爾因：晚上我值班時跑進了餐廳 。 沉船的傾訴 ? 后記： ? 巴西海順遠洋運輸公司 的警示方式很有效，此后的 40年，這個公司再沒有發(fā)生一起海難。 然后 ， 火苗慢慢爬上桌腿 、 桌布 、 床單 ……房間過熱 ， 電路燒斷 ， 出現(xiàn)跳閘 ， 電工對 這個 重大危險信號 習以為常 ， 問也不問就隨手把閘合上 。 ? 細節(jié) 1： 一 水理查德 ， 違反船上的安全 規(guī)定把 一個臺燈帶上了船 ， 成為事故的導火索 ， 無疑于帶了一個 定時炸彈 上船 。 帕蒂 不僅把救生筏綁在架子上 ， 也把 21個船員的生命綁在了船上 。 安特耳原 想還有 幾天就到碼頭了 ， 到時候再換 ， 他做夢也沒想到 ， 他的失職使 “ 環(huán)大西洋 ”號和他自己永遠到不了碼頭了 。 ? 麥凱姆 未看安檢報告的理由是 “ 工作繁忙 ” ， 船離港 55個小時后 ， 麥凱姆船長與 20名船員連同 “ 環(huán)大西洋 ” 號一道沉入海底 ， 這回他永遠的清閑了 。 假如斯科尼人離開房間時關(guān)掉臺燈 ， 或者撥下臺燈電源線的插頭 ，這場災難本可以避免 。 ? 細節(jié) 12： 一 水羅伯特也 沒有執(zhí)行大副的指示 ， 也沒有檢查房間 。 ? 細節(jié) 14： 三管輪 馬幸感到空氣不好時 ， 便問了廚房 ， 證明沒有問題 ， 并 沒有向大副克姆普 （ 顯然他是全船的安檢員 ） 報告 ， 而是讓機艙打開通風艙 ， 從而加速了明火的蔓延 。 沉船的傾訴 ? 細節(jié) 18： 管事 戴思蒙在 14點半時 ， 火勢正在蔓延 ，焦糊味充滿全船的時刻 ， 也 沒 有 引起 警惕 ， 不是發(fā)動不在崗的人員去查找空氣不好的原因 ， 而是召集所有不在崗人員到廚房幫忙做飯 。 ? 不能不說 ： 1. 船長 麥凱姆是一個相當失職的船長 。 港口生產(chǎn)的特點 ? 管理 過程的 多變性 港口 生產(chǎn)的裝卸作業(yè)以大船為代表 ， 往往在一 條貨船 甚至一條裝卸作業(yè)線 (一個艙口 )的裝卸過程 ， 都會同時交換幾個操作 過程 ，這 就形成了管理過程的多變性 。 據(jù)國內(nèi)外有關(guān)事故統(tǒng)計分析表明 ， 港口裝卸生產(chǎn)作業(yè)是危險性較大 、 事故頻率偏高的行業(yè) ， 僅次于礦山與林業(yè)