【正文】 髓外浸潤(rùn)，可致肝、脾及淋巴結(jié)腫大。 ? 骨骼改變的 X線特點(diǎn)有： ①典型溶骨性病變?yōu)殍徔讟?、蟲(chóng)蝕狀或小囊狀破壞性病灶，常見(jiàn)于盆骨、肋骨、顱骨及胸腰椎等處。漿細(xì)胞侵犯骨骼也可引起大小不一的腫塊，常見(jiàn)于肋骨、鎖骨、胸骨及顱骨，在胸、肋及鎖骨連接處形成串珠狀結(jié)節(jié)。少數(shù)病人伴有冷球蛋白血癥，可出現(xiàn)雷諾 (Raynaud)現(xiàn)象及指端干性壞死。以鼻出血及齒齦出血為常見(jiàn)，也可有皮膚紫癜。造影劑還可增加腎小管分泌尿酸，使小管腔阻塞。 相關(guān)因素五：高黏滯血癥 (hyperviscosemia) ? MM病人由于免疫抗菌能力極度減低，因此感染和敗血癥是病人最常見(jiàn)的死亡原因。 MM并發(fā)腎淀粉樣變時(shí)，預(yù)后兇險(xiǎn)，生存期往往不超過(guò) 1年 相關(guān)因素四：腎淀粉樣變 骨髓瘤細(xì)胞分泌大量單克隆免疫球蛋白，促使血液內(nèi)紅細(xì)胞聚集形成緡錢(qián)狀，血漿外移而使血液濃縮，致使全血黏滯度增高，可引起腎小球毛細(xì)血管阻塞，腎血流量顯著降低，出現(xiàn)腎功能不全。 由于 MM病人核酸分解代謝增強(qiáng)，常有高尿酸血癥，尤其在并發(fā)漿細(xì)胞型白血病或化學(xué)治療時(shí)，血尿酸增高更明顯，但發(fā)生急性尿酸腎病者不多見(jiàn)。 高血鈣引起的腎損害主要在腎小管和集合管，腎小管細(xì)胞線粒體腫脹，有鈣質(zhì)沉著于線粒體、胞質(zhì)及小管基膜，鈣質(zhì)沉著逐漸向小管周?chē)拈g質(zhì)發(fā)展，形成腎鈣沉積病。 相關(guān)因素二：高鈣血癥 當(dāng)血鈣大于 3mmol/L時(shí)，就能引起腎損害。 相關(guān)因素一：免疫球蛋白輕鏈的腎毒性作用 病理生理 ： MM有高鈣血癥者為 30%，血鈣~，少數(shù)可大于 。 發(fā)病機(jī)制 概述： MM的異常蛋白在腎小球沉積的病因仍不清楚。多發(fā)性骨髓瘤引起的腎功能損害稱(chēng)為多發(fā)性骨髓瘤腎病。多發(fā)性骨髓瘤腎臟機(jī)制和臨床表現(xiàn) 滕文靜 Teyna ? 多發(fā)性骨髓瘤 (multipie myeloma， MM)是漿細(xì)胞異常增生的惡性腫瘤，故又稱(chēng)漿細(xì)胞骨髓瘤或漿細(xì)胞瘤。 ? 多發(fā)性骨髓瘤病腎病 系指骨髓瘤細(xì)胞浸潤(rùn)及其產(chǎn)生的大量異常免疫球蛋白從尿液排出而引起的腎臟病變。 腎病的發(fā)病與 MM患者 游離輕鏈蛋白的腎毒性、高鈣血癥、高尿酸血癥、高黏滯綜合征及腎淀粉樣變等有關(guān)，其他如 腎小管性酸中毒 和 腎實(shí)質(zhì)的漿細(xì)胞浸潤(rùn) 亦參與 MM腎病的發(fā)病機(jī)制。這與骨髓瘤細(xì)胞分泌大量破骨細(xì)胞活化因子，導(dǎo)致骨質(zhì)吸收有密切關(guān)系。高鈣血癥引起的腎功能和腎組織損害稱(chēng)為高鈣血癥腎病(hypercalcemic nephropathy)，是 MM病人腎功能衰竭的主要因素之一。 MM腎病的主要發(fā)病因素是 輕鏈蛋白 和 高鈣血癥 ，以何者為主尚未定論。 相關(guān)因素三：尿酸腎病 長(zhǎng)期高尿酸血癥者，在低氧、低 pH狀態(tài)下腎髓質(zhì)易使尿酸沉積結(jié)晶，在腎小管內(nèi)形成管型，造成腎內(nèi)阻塞，使腎小管 間質(zhì)受到損害。 此外，高度紅細(xì)胞聚集及高黏滯血癥可引起腎靜脈血栓形成，進(jìn)一步損害腎功能。 ? 腎臟因輕鏈蛋白及高血鈣所致的廣泛管型阻塞腎小管和腎實(shí)質(zhì)鈣鹽沉積，局部抗病力顯著降低，故易繼發(fā)腎盂腎炎，可使腎功能加速惡化，甚至出現(xiàn)急性腎功能衰竭，另一方面細(xì)菌進(jìn)入血液造成敗血癥，尤其是革蘭陰性桿菌敗血癥，死亡率很高。 MM由造影劑導(dǎo)致急性腎功能衰竭的發(fā)生率為 7%。這是由于血小板減少，M蛋白包裹血小板表面， M蛋白通過(guò)免疫作用與凝血因子 Ⅰ 、Ⅱ 、 Ⅴ 、 Ⅶ 及 Ⅷ 相結(jié)合，使其喪失凝血活性等因素所致。 腎外表現(xiàn)： (一 )血液系統(tǒng) 腎外表現(xiàn) （二） 骨骼系統(tǒng) ? 骨痛為 MM早期的主要癥狀之一，并隨著病情進(jìn)展而加重。少數(shù)病例僅損害單個(gè)骨骼，稱(chēng)為孤立性骨髓瘤。 ②骨質(zhì)疏松以脊柱及骨盆為多見(jiàn)。也可浸潤(rùn)其他軟組織。 腎臟表現(xiàn) ? 單純蛋白尿型： 蛋白尿是骨髓瘤腎病早期的表現(xiàn)。應(yīng)引起注意的是，病人尿中排出大量單克隆輕鏈蛋白，超過(guò) ，營(yíng)養(yǎng)較差使血清白蛋白減低，誤診為原發(fā)性腎病綜合征。輕鏈蛋白在近曲小管上皮細(xì)胞內(nèi)分解引起毒性損害者，又稱(chēng)輕鏈腎病(light chain nephropathy)，尿中的輕鏈蛋白主要是 κ型。此外，尚可發(fā)生腎性佝僂病、骨質(zhì)疏松及低血鉀。但急性腎功能衰竭中半數(shù)為可逆性。 ④使用腎毒性藥物，如氨基苷類(lèi)抗生素、解熱鎮(zhèn)痛劑和造影劑等。 相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查 ? (1)周?chē)螅贺氀潭容p重不一，晚期常見(jiàn)嚴(yán)重貧血。紅細(xì)胞沉降率大多很高。少數(shù)患者血清中尚存在冷球蛋白，后者在 4℃ 低溫自行沉淀，但在 37℃ 重新溶解。 相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查 ? （ 3） 其他：由于骨質(zhì)廣泛破壞可出現(xiàn)高鈣血癥。 相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查 ? ： (30mg/dl)， 血清 Cr＞ (2mg/dl)。 相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查 ? 具有特異診斷的意義。 相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查 ? 常見(jiàn)下列征象： (1)彌漫性骨質(zhì)疏松。 應(yīng)注意排除 ＭＭ的情況 腎臟病若遇以下情況應(yīng)考慮 MM，進(jìn)一步行骨髓穿刺加活檢及血、尿免疫蛋白電泳查： ? ①年齡： 50歲以上發(fā)病的腎炎或不明原因蛋白尿或腎功能不全； ? ②貧血和腎功能損害程度不成正比； ? ③ NS無(wú)血尿、高血壓，早期伴貧血和腎衰； ? ④早期腎功能不全伴高血鈣； ? ⑤血沉明顯增快，高球蛋白血癥且易感染（如泌尿道、呼吸道等）。主要成分可為 4種形式：含 κ鏈或 λ鏈的完整免疫球蛋白分子，如 IgG、 IgA、 IgM、 IgD或 IgE；只表現(xiàn)游離的 κ輕鏈或 λ輕鏈，也就是說(shuō)輕鏈型多發(fā)性骨髓瘤也可以發(fā)現(xiàn)“ M”蛋白峰；完整免疫球蛋白分子和同一類(lèi)型的輕鏈；只有重鏈片斷而沒(méi)有相伴隨的輕鏈生成。 診斷標(biāo)準(zhǔn) WHO制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)（ 2023） ? 確定 MM的診斷至少需要一個(gè)主要指標(biāo)和一個(gè)次要指標(biāo)，或者具有至少 3個(gè)次要指標(biāo)而且其中必須包括 (1)項(xiàng)和 (2)項(xiàng)。有時(shí)單個(gè)部位的骨髓穿刺并不能很好地發(fā)現(xiàn)灶性增殖的骨髓瘤細(xì)胞，往往需要多部位穿刺，應(yīng)盡可能進(jìn)行骨痛部位穿刺； ? 把漿細(xì)胞的比例占 30%作為診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。 ? 血清 M蛋白的量對(duì)于診斷有時(shí)是不可靠的，但如果血清 M蛋白質(zhì)量濃度 20g/L則強(qiáng)烈提示惡性漿細(xì)胞病。