【正文】 話音未落，對面坐著的一位老爺子主動站起來： “我就是一個典型的例子。 據(jù)了解，在第一批接受慢病強化管理的 68 名患者中，有 62 名患者堅持下來，這些患者在血糖、血壓、體重方面都有不同程度地改善。在課堂上醫(yī)生會為他們講解生活方式與疾病的關(guān)系，飲食和運動對控制疾病的重要性以及合理用藥等知識。這下好了，醫(yī)生連食譜都給我開了。 ” 緊接著楊大爺就拿到了一份醫(yī)生為他開出的健康管理指導(dǎo)方案，上面標(biāo)明了醫(yī)生建議給他的每日運動量、運動方式、強度和時間。我一聽這不懵人嗎，這能管什么用？ ” 老爺子叫楊振水，本來就有高血壓，五年 前又患上了糖尿病，是首批參加這項干預(yù)的患者。軟件是一套慢病管理軟件，目前這項技術(shù)已經(jīng)獲得了國家專利。 ” 劉站長指的人是楊舟，她是國家醫(yī)學(xué)教育發(fā)展中心專門委派到宏匯園社區(qū)，指導(dǎo)這里工作開展的技術(shù)顧問。 窗外天寒地凍，接待室里卻一幅熱鬧景象。對患有這類疾病的病人來說，單純依靠吃藥來改善病情，顯然是不夠的，更重要的還是按照科學(xué)的方式管理疾病。 ２、效果評估 高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。 ３、利用社區(qū)居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。 ２、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù) 對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）繼續(xù)治療和隨訪。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）繼續(xù)治療、隨訪。 （二）、高血壓、糖尿病的管理 １、高血壓、糖尿病的檢出 利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。 四、糖尿病工作目標(biāo) 發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者 30 名； 至少對其中 15 名糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，血糖控制率到 60%； 發(fā)現(xiàn)并登記高危人群 10 名，每年至少測 1 次血糖的比例達(dá) 40%； 高危人群防治知識知曉率達(dá) 60%； 對高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評價。 加強健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危 險因素，提高人群的健康意識。疾控中心每季度對慢病報告工作進(jìn)行檢查、督導(dǎo)，并寫出簡報。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。在改善轄區(qū)居民健康知識，健康行為的同時提高醫(yī)務(wù)人員健康素養(yǎng)，從而推廣到整個轄區(qū)。以三病防治知識為重點，利用“ 世界防治結(jié)核病日”、 “ 全國瘧疾日”、“ 全國高血壓日”、“ 世界糖尿病日”、“ 艾滋病日”等宣傳日，組織開展多種形式的宣傳教育講座活動，普及防病知識。 針對不同階段居民健康狀況、熱點咨詢問題，我們定期舉辦了高血壓 、糖尿病等慢病的預(yù)防知識健康講座，向廣大居民傳遞了高血壓病和其他慢性病的防治知識，帶領(lǐng)著居民群眾，走出了對高血壓及其他慢性病認(rèn)識的誤區(qū)和盲區(qū)，給任重而道遠(yuǎn)的社區(qū)預(yù)防保健工作打下了堅實的根基，同時一定程度上解決了社區(qū)居民看病難、看病煩的問題，真正架起了醫(yī)患之間、社區(qū)和群眾之間的連心橋，為社區(qū)居民的健康撐起了保護(hù)傘。目前中心在平橋、天一、迎鳳、縣學(xué)成立了高血壓俱樂部，社區(qū)責(zé)任醫(yī)生定期（每周固定 2 個半天）下地段免費為居民測量血壓，解答醫(yī)學(xué)上的疑惑，進(jìn)行健康干預(yù)。而“惡性腫瘤”，“慢支”新增人數(shù)呈遞增狀態(tài)。 定期開展自查工作，及時糾察紕漏 我中心定期開展自查工作，嚴(yán)格按照區(qū)疾控中心的要求，對慢病各項工作舉行日常自查工作，及時糾察紕漏，不斷提高工作質(zhì)量，同時針對上半年考核中存在的問題，我們認(rèn)真分析，積極改正。 慢性非傳染性疾病的患病率不斷上升、醫(yī)療費用的逐年增長已成為我國一個突出的社會問題，老年人群的經(jīng)濟能力有限并且相對固定，和其相 對巨大的醫(yī)療需求之間構(gòu)成了矛盾，這就需要優(yōu)質(zhì)經(jīng)濟的服務(wù)，而社區(qū)的預(yù)防保健和健康教育是最佳投入效益的干預(yù)，加強社區(qū)慢病管理可以緩解“看病難、看病貴”的問題。從中心分管領(lǐng)導(dǎo)到中心各個科室，到 3 個服務(wù)站，再到 7 個社區(qū)的社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士及居委會健教工作人員，宣傳員深入社區(qū)。不斷完善服務(wù)內(nèi)容，改進(jìn)辦事程序、服務(wù)方式、管理制度，盡最大努力為服務(wù)對象提供方便讓大家滿意。慢病防制工作總結(jié) 中心在區(qū)疾控大力支持下加強慢病預(yù)防控制工作力度，充分履行慢病預(yù)防控制職能，保障了轄區(qū)居民身體健康和生命安全。做到自覺把“醫(yī)德醫(yī)風(fēng)規(guī)范”落實的醫(yī)療服務(wù)工作中，進(jìn)一步恪守服務(wù)宗旨，增強服務(wù)意識，提高服務(wù)質(zhì)量，樹立全新的月湖街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心文明新形象。積極落實慢病防制工作的計劃，開展各項慢病防制工作。 而社區(qū)慢病管理是社區(qū)醫(yī)療優(yōu) 勢的一個突出體現(xiàn)。 截至 11 月份，高血壓 2896 人，糖尿病 689 人，惡性腫瘤 173 人，冠心病 364 人，慢支 278 人?！肮谛牟　毙略鋈藬?shù)相對平緩。并針對每個人實際病情及時給予相應(yīng)建議指導(dǎo)意見，發(fā)放健康處方等。 四、 求真務(wù)實，科學(xué)防治，全面落實慢病預(yù)防控制工作 開展社區(qū)主要慢病的健康教育今年 1 月 ~12 月，舉辦講座、咨詢、義診等活動 24 場次，受益居民近千人次。共計展出展牌 20 余塊，接受咨詢 500 余人次，發(fā)放宣傳資料 500 余份。 但也存在不足之處，內(nèi)部制度化、規(guī)范化管理還有待加強，社區(qū)醫(yī)生隊伍建設(shè)有待整體提高，高血壓俱樂部活動有待進(jìn)一步拓展。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要充分認(rèn)識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走 “防治結(jié)合，預(yù)防為主 ”的道路。 利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。 建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統(tǒng)。 五、實施計劃 建立慢病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)和工作制度；對社區(qū)一般人群、高血壓和 糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。 ２、高血壓、糖尿病患者的登記 將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病報告網(wǎng)絡(luò)所報告的屬于本社區(qū)的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關(guān)的數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行微機化管理。幫助患者制定自我管理計劃，對高 血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。 （四）、社區(qū)一般人群的健康促進(jìn) 根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生 活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。 ４、在社區(qū)開展免費測血壓、血糖活動。 八、督導(dǎo)和考核 （一）、由區(qū)衛(wèi)生局組織督導(dǎo)和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進(jìn)工作。然而對待糖尿病人如何合理飲食、加強運動這樣的問題，醫(yī)生通常只能講 “管住嘴、邁動腿 ”這樣的大道理，病人每天的能量攝入應(yīng)該是多少？運動強度應(yīng)該有多大？并沒有一個定量的、個性化的 指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)。知道我們要來采訪，服務(wù)站劉本超站長已經(jīng)幫忙請來了幾位病人，這會兒醫(yī)患之間聊得正熱。楊醫(yī)生向記者形容道： “我們開展的這項工作就像一個短期培訓(xùn)班，參與干預(yù)的病人要接受三個月的強化培訓(xùn)。通過這套軟件就能分析出病人的運動和飲食結(jié)構(gòu)是否合理，并根據(jù)病人的病情及體質(zhì)，指導(dǎo)他們不斷改進(jìn)，直到找到最適合他們的食譜和運動量。這些患者第一個月每周要來一次衛(wèi)生站，醫(yī)生將對他們的運動、飲食情況做個小結(jié)。同時醫(yī)生還專門為他開了一套食譜，每日三餐吃什么，吃多少，都有詳細(xì)說明。 ”楊大爺這才下定決心要繼續(xù)接受干預(yù)。 “這些知識對于慢性病患者來說非常重要 ”楊醫(yī)生舉例說， “許多患者之所以不能很好地控制飲食，是因為不知道吃下的食物會產(chǎn)生多少熱量。 然而，成績的取得并不容易。 ”老爺子叫王奇洲，退休前是北京日化一廠的車間主任，當(dāng)初劉站長去他家爭求意見時，本以為他能爽快答應(yīng)，沒想到受到的禮遇一樣是拒絕。老伴放心了，老爺子卻心慌得不得了， “我年輕的時候工作都是重體力活，當(dāng)時一頓能吃七碗炸醬面，現(xiàn)在老伴什么也不敢讓吃，都新社會了卻還要餓肚子。 “我就想知道糖尿病人是不是也得吃飽飯，每天打我一頓都行，得讓我吃飽飯 呀。我現(xiàn)在每天早上要走夠 3600 步，不然這個小東西就會向醫(yī)生匯報，說我沒完成任務(wù)。一旦體內(nèi)抗體減少，人體的免疫力和抗病能力就會下降，所以很容易發(fā)生感染或腫瘤。實際上如果把黃豆面與小麥面粉、黃豆面與玉米面混合食用 ，其蛋白質(zhì)的營養(yǎng)價值可以同瘦牛肉相媲美。 ” 看著許多患者還在延續(xù)著不正確的生活方式，劉站長她們比病人還著急。 “她們這樣悉心的服務(wù)，我們在醫(yī)院是享受不到的 ”記者身旁的一位女士說， “現(xiàn)在人們得個感冒也要去大醫(yī)院，許多大醫(yī)院都人滿為患，本來一個醫(yī)生一天只能看 15 個病人，可實際上往往要看上 30 個甚至更多。目前在我國，這種社區(qū)醫(yī)療服務(wù)項目只能在少數(shù)幾個試點才能享受得到，真正能夠大范圍推廣開來，還需要進(jìn)一步論證并建立起有效的服務(wù)及資金支付模式。城鄉(xiāng)居民患病率隨著人口老年化、城鎮(zhèn)化持續(xù)增加，疾病負(fù)擔(dān)不斷加重，其中惡性腫瘤、腦血管病、心臟病分別占城市居民主要疾病死亡率的前三位。據(jù)了解，我市癌癥年平均死亡率為 ，其中肝癌年均死亡率為 67.70/10 萬人，胃癌年均死亡率為 。據(jù)舟山醫(yī)院的統(tǒng)計：近五年重大慢性病住院人數(shù)逐年增加，如表 1（后 附）所示，從 2020 年的 2075例到 2020 年的 3598 例，增長了 %；近五年重大慢性病住院費用明顯增加 ,如表 2（后附）所示 ,從 2020 年的 8,503,804 元到 2020 年的 16,400,015 元 ,增長了 %。同時，各市縣疾控中心也設(shè)立了專門的慢性病防制科，并下發(fā)了《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)慢性病防治管理工作指導(dǎo)意見》，但這些措施的實施，并未從根本上起到控制發(fā)病率、降低死亡率、降低醫(yī)療費用、促進(jìn)健康的目的。重大慢性病的發(fā)生發(fā)展是危險因素暴露和不良的生活行為長期積累的過程。專業(yè)的科研機構(gòu)針對慢性 病防控研究成果不能及時為公眾所獲取，缺乏將科研成果轉(zhuǎn)化成防控措施的機制。防控人才的缺乏，使得重大慢性病預(yù)防和控制工作的開展受到了限制。根據(jù)中共中央《關(guān)于農(nóng)村衛(wèi)生改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》和衛(wèi)生部等十部委的《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見》精神，要進(jìn)一步強化公共衛(wèi)生和疾病預(yù)防控制的政府職能 。 重大慢性病的發(fā)生發(fā)展是危險因素暴露和不良的生活行為長期積累的過程。 （三）探索高層專業(yè)科研機構(gòu)和專家的積極參與途徑。建議重大慢性病專業(yè)研究機構(gòu)和臨床治療專家，能夠定期定點進(jìn)社區(qū)指導(dǎo)工作。 （五）完善重大慢性病監(jiān)測 和控制體系。 新醫(yī)改實施過程中應(yīng)強化健康管理作用的建議 2020 委員會理事、愛康國賓董事會主席兼首席執(zhí)行官 張黎剛 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院院長助理、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院校長助 理兼公共衛(wèi)生學(xué)院院長 黃建始 （摘要） 2020 年 3 月通過的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《 2020－ 2020? 年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》中寫道， “2020 年，各級財政對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年 120 元 ??2020 年人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費標(biāo)準(zhǔn)不低于 15 元， 2020 年不低于 20 元 ?? 初步測算，為保障上述五項改革， 3 年內(nèi)各級政府預(yù)計投入 8500 億元 ” 。 ? 慢性疾病發(fā)病率的快速增長和醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)的失衡與浪費是當(dāng)前問題的根本所在。 ? 新醫(yī)改明確了政府為公共衛(wèi)生服務(wù)的 “ 主導(dǎo)者 ” ，并 “ 鼓勵和引導(dǎo)社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè) ” 。 3 月 17 日通過的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《 2020－ 2020 年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》中明確規(guī)定：三年內(nèi)，基本醫(yī)療保障制度將覆蓋城鄉(xiāng)全體居民，補助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年 120 元，對每人每年大病補償?shù)姆忭斁€提高到城鄉(xiāng)居民收入的 6 倍。新醫(yī)改明確了政府為公共衛(wèi)生服務(wù)的 “ 主導(dǎo)者 ” ，并 “ 鼓勵和引導(dǎo)社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè) ” 。在過去的十年中，平均每年新增近 1， 000 萬例慢性病病例。中國慢性病人口爆炸式增長趨勢以及配套醫(yī)療保障體系的缺失正是導(dǎo)致 “ 看病難、看病貴 ” 的根本問題所在。 二、新醫(yī)改著重解決眼前 “ 治 ” 的問題，對 “ 防 ” 投入不足 《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出： “ 三年內(nèi)，基本醫(yī)療保障制度將覆蓋城鄉(xiāng)全體居民，參保率提高到 90％以上。 ” 從政府對醫(yī)療補貼和公共衛(wèi)生的投入可見，在整個醫(yī)改方案中，政府首要關(guān)注的是解決眼前 “ 治 ” 的問題。作為人均ＧＤＰ剛剛過３０００美元的發(fā)展中國家，在政府財政支出上作這么大力度的安排，已盡了最大努力。中國人口是美國的四倍多