【正文】 及慢性病的藥物規(guī)范治療情況，綜合評(píng)估。（2）在我院慢病示范區(qū)域內(nèi)每季度舉辦一次慢病知識(shí)講座，健康生活方式講座及義診等活動(dòng)。高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診：對(duì)檢出高血壓、糖尿病患者收集詳細(xì)的病史，幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。三、實(shí)施計(jì)劃建立慢病各種制度；對(duì)一般人群、慢病患者開展預(yù)防控制工作，建立建全慢病管理綜合防治機(jī)制。健康意識(shí)。利用居民健康檔案、組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治重心則在基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢病的防治工作好壞直接關(guān)系到慢病的防治效果。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。（4）對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。（1）測量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。二、慢病管理服務(wù)流程：（全科5診室）三、服務(wù)內(nèi)容：（一）、高血壓患者管理對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測量血壓。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。對(duì)基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。在縣衛(wèi)生局正確領(lǐng)導(dǎo)下和縣疾控中心的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，我們將努力工作，腳踏實(shí)地干好本職工作，為我鎮(zhèn)慢性病工作再上新臺(tái)階而奮斗。（二）、高血壓、糖尿病的管理高血壓、糖尿病患者的檢出利用健康體檢、中心衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的診療、首診測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。Ⅱ型糖尿病患者健康管理率達(dá)到45%以上，規(guī)范管理率達(dá)到95%以上，規(guī)范管理人群血糖控制率達(dá)到60%以上。為高血壓患者建立健康檔案，對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范化管理，隨訪不少于4次，并且每年至少進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合；高血壓高危人群每半年至少測一次血壓并進(jìn)行干預(yù)和效果評(píng)價(jià)；繼續(xù)施行35歲以上居民首診測血壓制，并做好登記。利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。第一篇：慢病工作計(jì)劃2014年慢性病防治工作計(jì)劃及實(shí)施方案慢性病的防治的重心在基本衛(wèi)生服務(wù)，慢性病的預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。通過電話指導(dǎo)、入戶訪視、建立居民健康檔案基本信息、門診35歲以上首診測血壓制度等，加強(qiáng)轄區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。高血壓患者健康管理率達(dá)到60%以上，規(guī)范管理率達(dá)到95%以上，規(guī)范管理人群血壓控制率達(dá)到60%以上。四、實(shí)施計(jì)劃建立并健全慢性病工作制度，成立慢性病工作領(lǐng)導(dǎo)小組，對(duì)全鎮(zhèn)65歲以上老年人、高血壓、糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，建立綜合防治機(jī)制。高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者納入慢性病管理進(jìn)行規(guī)范化管理。第二篇：關(guān)于慢病工作計(jì)劃關(guān)于慢病工作計(jì)劃四篇時(shí)光飛逝，時(shí)間在慢慢推演，我們的工作又進(jìn)入新的階段，為了在工作中有更好的成長，是時(shí)候抽出時(shí)間寫寫計(jì)劃了。加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。二、建檔工作目標(biāo)建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上。高血壓、糖尿病的檢出利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費(fèi)測血壓、血糖、主動(dòng)檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療、隨訪。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療和隨訪。建議高危人群（本人注：直系親屬有原發(fā)性高血壓）每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)（在門診登記中反映）。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（5）了解患者服藥情況。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。（一）、糖尿病患者管理對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群（本人注：直系親屬有2型糖尿?。┻M(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)（在門診登記中反映）。為此我院創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)，并創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組暨技術(shù)指導(dǎo)小組，以及將慢病防治工作納入基層衛(wèi)生考核目標(biāo)，確保慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作順利完成和慢病管理進(jìn)一步完善，走“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的道路。加強(qiáng)村級(jí)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生。建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。對(duì)各村各組進(jìn)行健康檔案建立及體檢。高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)：對(duì)檢出高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)、篩查出高血壓、糖尿病高危人群采取群體或個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給以健康方式的指導(dǎo)，定期測血壓、血糖。（3）院內(nèi)開展免費(fèi)測量血壓。慢病工作計(jì)劃 篇4為認(rèn)真貫徹落實(shí)慢性病防治工作總體要求，積極參與創(chuàng)建“慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)”工作，結(jié)合學(xué)校教育的特點(diǎn)，落實(shí)與加強(qiáng)慢性病防治知識(shí)的普及，幫助師生樹立正確的健康觀，采取健康的生活方式，從群體防治著眼，個(gè)體服務(wù)入手，認(rèn)真組織實(shí)施慢性病干預(yù)項(xiàng)目，特制定20xx年工作計(jì)劃。二、摸清底數(shù)、建檔建卡、實(shí)施干預(yù)管理。我校對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病患者干預(yù)慢病管理小組工作計(jì)劃工作計(jì)劃措施主要有以下方面：一是發(fā)放健康教育處方；二是要求患者定期隨訪指導(dǎo)，了解患者病情變化及用藥情況，復(fù)查或了解患者血壓或血糖控制水平，督促其堅(jiān)持用藥，并根據(jù)治療效果給予相應(yīng)指導(dǎo)，同時(shí)填寫慢病管理手冊和管理卡；三是實(shí)施面對(duì)面干預(yù)，針對(duì)每名患者的病情及其主要病因進(jìn)行面對(duì)面、個(gè)體化干預(yù)，如指導(dǎo)其戒煙限酒、低脂低鹽飲食、適量運(yùn)動(dòng)、心理平衡以及鹽勺、油壺的具體使用方法等；四是開展防治知識(shí)講座，定期邀請專業(yè)人士為師生進(jìn)行慢性病防治知識(shí)講座，講解相關(guān)防治知識(shí)并接受咨詢。有統(tǒng)一教案、有教師、有考核。五、開展“小手拉大手”慢性病防控知識(shí)宣傳活動(dòng)。要求教師經(jīng)常性督促學(xué)生良好學(xué)習(xí)習(xí)慣的養(yǎng)成。實(shí)施體育、藝術(shù)2 1項(xiàng)目。第三篇：慢病工作計(jì)劃西營城街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢病管理工作計(jì)劃隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。一、工作目標(biāo)建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行網(wǎng)路直報(bào)工作，制定慢病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探索建立西營城街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心疾控中心管理、評(píng)價(jià)，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持。二、建檔工作目標(biāo)建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率大于40%；建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對(duì)檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《社區(qū)糖尿病患者管理卡》。高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳單，通過居委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給社區(qū)人群。四、培訓(xùn)按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評(píng)價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。多死因填寫完整率不低于60%，死因編碼錯(cuò)誤率控制在5%以內(nèi)。培訓(xùn)健康指導(dǎo)員不低于200人。適齡兒童窩溝封閉覆蓋率達(dá)對(duì)20%以上，12歲兒童患齲率控制在25%以內(nèi)。各縣(區(qū))疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)設(shè)立單獨(dú)的慢性病防控科(股)，慢性病防控專業(yè)人員占疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)專業(yè)人員的比例達(dá)5%以上。各縣(區(qū))報(bào)告粗死亡率、填報(bào)完整率、審核率、根本死因正確率等主要指標(biāo)達(dá)到《全國死因監(jiān)測工作規(guī)范》要求，如期完成死因監(jiān)測季度、年報(bào)分析。(四)完善工作機(jī)制，全面開展腫瘤隨訪登記工作各縣(區(qū))要進(jìn)一步建立健全腫瘤隨訪登記工作機(jī)制，建立縣鄉(xiāng)(社區(qū))村三級(jí)腫瘤登記報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，對(duì)轄區(qū)內(nèi)腫瘤報(bào)告程序、核實(shí)和隨訪、職責(zé)分工等進(jìn)行明確和細(xì)化。(六)加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)，提升隊(duì)伍能力各縣區(qū)要進(jìn)一步加強(qiáng)自身能力建設(shè)，強(qiáng)化業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提升專業(yè)人員慢性病防控能力。市本級(jí)將以季度為周期，定期對(duì)慢性病防治工作進(jìn)行總結(jié)，對(duì)工作滯后、工作質(zhì)量差的縣(區(qū))進(jìn)行通報(bào)。在傳染病報(bào)告管理上，首先要堅(jiān)決提高傳染病報(bào)告率，逐步消除傳染病漏報(bào)。要下決心解決報(bào)告卡缺漏項(xiàng)目嚴(yán)重的問題和只報(bào)告住院病例、不報(bào)告門診病例的問題。免疫規(guī)劃工作是疾病預(yù)防控制工作的基礎(chǔ)，雖然通過我們的努力，大部分地區(qū)免疫規(guī)劃疫苗接種率達(dá)到了95%以上，但是工作發(fā)展不平衡的狀況依然突出，一些村社疫苗接種率仍然很低，個(gè)別疫苗的接種率也較低，同時(shí)，衛(wèi)生和計(jì)生部門的合并、媒體的高度關(guān)注、流動(dòng)兒童規(guī)模繼續(xù)增大等新問題為免疫規(guī)劃工作提出了新挑戰(zhàn)，因此，我們面臨的形勢依然很嚴(yán)峻，我們沒有絲毫可以放松的機(jī)會(huì)。在安全接種上。要繼續(xù)深入開展AFP、麻疹、風(fēng)疹、新破等疾病的主動(dòng)監(jiān)測，堅(jiān)決落實(shí)旬、月主動(dòng)搜索制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可疑跡象，及時(shí)準(zhǔn)確搜尋、把握可能存在的免疫薄弱區(qū)，確保在苗頭問題出現(xiàn)時(shí)能及時(shí)采取有力措施進(jìn)行控制。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各單位要充分利用和挖掘宣傳教育新平臺(tái)，所有可利用、最有效的手段方法，堅(jiān)持不斷做宣傳，努力提高群眾配合力度。通過實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)老年人健康管理服務(wù)項(xiàng)目，對(duì)轄區(qū)65歲及以上常住居民中的老年人進(jìn)行一般體格檢查和健康危險(xiǎn)因素調(diào)查，逐步掌握轄區(qū)內(nèi)老年人基本情況，并登記管理，告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時(shí)間。四是高血壓患者健康管理。隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。五是2型糖尿病患者健康管理。疾控中心開展督導(dǎo)檢查、人員培訓(xùn)、績效考核等工作的開展。在重性精神病的防治管理上。搞好家庭護(hù)理人員護(hù)理技能培訓(xùn)。由基層醫(yī)生提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護(hù)理等方面的信息，督導(dǎo)患者服藥，防止復(fù)發(fā)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行緊急處理。以提高癲癇病人發(fā)現(xiàn)率為突破口，落實(shí)項(xiàng)目規(guī)范化管理措施，扎實(shí)做好管理病人的隨訪和服藥指導(dǎo)，推進(jìn)項(xiàng)目工作順利進(jìn)展。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要以開展重點(diǎn)管理人群健康體檢為突破口，主動(dòng)搜索和發(fā)現(xiàn)可疑癲癇患者，實(shí)行癲癇病患者月報(bào)告制度，不斷提高癲癇患者發(fā)現(xiàn)率。強(qiáng)化“政府主導(dǎo)、部門配合、全社會(huì)參與”的結(jié)核病防治工作格局，加大結(jié)核病防治工作各項(xiàng)政策、措施的落實(shí)力度。年內(nèi)初診病人就診率要達(dá)到300/10萬，初診痰檢率要達(dá)到95%，免費(fèi)X線攝片率要達(dá)到85%，涂陽病人密切接觸者篩查率要達(dá)到97%，全面完成市上下達(dá)的結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)任務(wù)。二是加強(qiáng)艾滋病防治工作。年內(nèi)我縣暗娼干預(yù)、注射吸毒人員干預(yù)、男男性行為干預(yù)要完成市上下達(dá)的任務(wù)。三是加強(qiáng)地方病防治工作。加強(qiáng)與畜牧等有關(guān)部門溝通配合，落實(shí)人畜共患傳染病的各項(xiàng)防治措施，有效控制布病疫情。完成瘧疾檢測工作，主動(dòng)搜索瘧疾病例。完成莊浪縣農(nóng)村飲水安全工程枯水期和豐水期水樣采集工作。積極開展廠礦企業(yè)和職工的摸底調(diào)查，掌握轄區(qū)職業(yè)、環(huán)境危害因素，提出預(yù)防建議。根據(jù)鞏固衛(wèi)生縣城需要,開展對(duì)蚊蟲、蒼蠅、蟑螂、老鼠的監(jiān)測。要求死亡登記率達(dá)到6‰以上，死因不明和其他疾病分類比例6%。總體要求，縣、鄉(xiāng)各舉行大型宣傳活動(dòng)四次，以鄉(xiāng)為單位建固定性宣傳牌一面以上，刷寫墻體標(biāo)語十條，建宣傳欄一個(gè)，更換內(nèi)容十二次。繼續(xù)加快人才培養(yǎng)。原則上要整合督導(dǎo)工作，能一起開展工作的不分次進(jìn)行，不能對(duì)基層工作造成干擾，同時(shí)在提高督導(dǎo)工作效率上下功夫。全面開展“牢記宗旨，走近群眾”公仆本色行動(dòng)、“提高效能，優(yōu)質(zhì)服務(wù)”提質(zhì)提效行動(dòng)、“三好一滿意”活動(dòng)、“疾控機(jī)構(gòu)進(jìn)醫(yī)院、健康教育進(jìn)