【正文】 能在降低冠心病事件危險(xiǎn)率方面明顯獲益。該分析納入 2023年以來 CCB與安慰劑在冠心病二級預(yù)防方面的 5項(xiàng)研究。但是，研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)收縮壓降至 ，舒張壓力為 ，并不能帶來更多的益處。 1995年有兩份報(bào)道提出短效鈣拮抗劑 (維拉帕米，地爾硫卓 )與其它降壓藥物 (包括利尿劑和 β受體阻滯劑 )相比，其心肌梗死發(fā)生率和死亡率顯著增高。 ？ 硝苯地平屬短效鈣拮抗劑。尼莫地平主要擴(kuò)張腦血管，對中風(fēng)患者腦功能、認(rèn)知功能恢復(fù)均有好處。 ? 、心痛定相比，有何不同？哪種更好？如何選擇？ 美國食品藥品監(jiān)督管理局 (FDA)對藥品的谷 /峰比值規(guī)定：谷 /峰比值超過 66%才能滿足長期降壓要求?，F(xiàn)在，越來越多的患者開始使用長效鈣拮抗劑進(jìn)行降壓治療。這些藥每日服用 1～ 2次， 24小時(shí)降壓作用平穩(wěn)，可避免晨起高血壓，有利于降低腦血管病的發(fā)生率，而且服藥后頭痛、面紅、心悸等副作用也明顯減少。由于鈣拮抗藥化學(xué)結(jié)構(gòu)不同，其作用部位和作用方式也各有差異。臨床常用的鈣拮抗藥主要是作用于 VDC的 L型。 鈣拮抗藥定義 ? 鈣拮抗藥： 是指能選擇性地阻滯 Ca2+經(jīng)細(xì)胞膜上電壓依賴性鈣通道進(jìn)入胞內(nèi)、減少胞內(nèi) Ca2+濃度，從而影響細(xì)胞功能的藥物。 ? 鈣拮抗劑 (CCB) 目前，鈣拮抗劑按照其作用特點(diǎn)和持續(xù)時(shí)間又可分為三代： 第一代鈣拮抗劑為短效制劑，其代表藥物有硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓等，在現(xiàn)階段仍是國內(nèi)最常用的降壓藥。 B類則為新的化合物，其代表藥物有尼群地平、尼莫地平、尼索地平等。 ? 常用的鈣拮抗劑有兩類。波依定為 30%～ 50%，絡(luò)活喜 70%，而心痛定低于 30%。尼群地平主要擴(kuò)張?bào)w循環(huán)動脈。它吸收快，血壓下降快，會導(dǎo)致反射性心動過速，誘發(fā)心肌缺血、急性血管擴(kuò)張；又因排泄快，需要每日多次服藥，不能抑制清晨心血管事件的發(fā)病高峰。由此，開始了對鈣拮抗劑治療高血壓安全性的討論。另外，最近研究發(fā)現(xiàn)，高血壓并發(fā)糖尿病者應(yīng)用二氫吡啶類鈣拮抗劑尼索地平治療，比應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 (ACEI)依那普利致死性和非致死性心肌梗死發(fā)生率顯著為高。因有效降壓治療可以減少冠心病事件，根據(jù)不同研究中兩組收縮壓的差別可以推算應(yīng)該獲得的心肌梗死預(yù)防效果。該薈萃分析收集了 27項(xiàng)試驗(yàn)涉及 136 124例患者，結(jié)果提示某些長效 CCB藥物在降壓治療的同時(shí)并不能帶來較顯著的冠心病事件的獲益（圖 6）。也正是如此， 2023年歐洲心臟病學(xué)會《穩(wěn)定性心絞痛診治指南》中雖指出 CCB抗心絞痛作用與 β受體阻滯劑協(xié)同，但指南中同時(shí)也強(qiáng)調(diào)“部分 CCB有增加心力衰竭的作用。清晨高血壓的控制在心腦血管事件的預(yù)防中舉足輕重，而 24小時(shí)平穩(wěn)持久的降壓是遏制清晨高血壓，避免腦卒中、心肌梗死事件發(fā)生的關(guān)鍵。所有患者在治療前和治療 2個(gè)月和 4個(gè)月后，接受 24小時(shí)動態(tài)血壓監(jiān)測。 ? 鈣離子長、短效制劑臨床獲益的差異已是不言而喻：鈣拮抗劑中短效制劑因其起效快，作用時(shí)間短，每天需多次給藥，加之傳導(dǎo)性減弱和負(fù)性肌力作用，而逐漸退出降壓“主戰(zhàn)場”。降壓快速、短效。有利尿作用，降壓作用持久溫和。本藥起作用慢，服藥后 7～ 8天才出現(xiàn)降壓效果。 ? 拉西地平緩釋片 4～ 8毫克， 1次 /日。 ? 尼卡地平緩釋片（佩爾地平緩釋片） 40毫克， 1～ 2次 /日。 ? 常用的控釋型鈣離子阻滯劑有 ? 硝苯地平胃腸道控釋片（拜心同） 30～60毫克， 1次 /日。必要時(shí)可以與 β受體阻滯劑阻滯劑合用以減少其發(fā)生，但應(yīng)該注意的是應(yīng)避免將非雙氫吡啶類的鈣拮抗劑與 β受體阻滯劑合用，以免加重或誘發(fā)對心臟的抑制作用。臨床發(fā)現(xiàn)與利尿劑合用時(shí)可以減輕或消除水腫癥狀。 抑制心肌收縮力 ? 多見于非雙氫吡啶類鈣拮抗劑。它吸收慢，生效慢，作用時(shí)間長，血漿半衰期為3550小時(shí)。對心力衰竭病人能降低血漿去甲腎上腺素水平，可用于心力衰竭的治療。 控釋硝苯地平：為硝苯地平的控釋劑型，口服利用度為 55%65%，服用 2小時(shí)后血漿濃度升高， 6小最大血藥濃度。 math大型臨床試驗(yàn)已證實(shí)了控釋硝苯地平的良好療效和副作用少且輕微。 拉西地平：具有高度血管選擇性的二氫吡啶類鈣拮抗劑，特點(diǎn)是高脂溶性，能透過細(xì)胞膜內(nèi)脂質(zhì)，再緩慢釋放至周圍的受體群，緩慢擴(kuò)張血管，溫和降壓，無心肌抑制作用。適于治療高血壓合并冠心病。且增加側(cè)肢循環(huán)。 ? 依拉地平：其血管選擇性為二氫吡啶類鈣拮抗劑中對鈣通道結(jié)合部位親和力最強(qiáng)。對脂類代謝無不良影響。 新藥米貝地爾，被證實(shí)對 t通道的作用是對 l通道作用的 30100倍，具有更高度的血管選擇性，可擴(kuò)張冠脈緩解心絞痛，且可減慢心率（無反射性心動過速），無負(fù)性肌力作用，副作用小。但此藥在逆轉(zhuǎn)左室肥厚及保護(hù)腎功能方面稍遜于依那普利（ acei類）。但二氫吡啶類用于梗死后患者應(yīng)謹(jǐn)慎?？紤]用藥的安全性，即使用于治療心絞痛或高血壓，在大多數(shù)的心力衰竭病人應(yīng)避免使用大多數(shù)的鈣拮抗劑。心衰合并快速房顫房撲時(shí)可選用地爾硫卓短期給藥。 ? 3. 對缺血心肌的保護(hù)作用 心肌缺血時(shí)，其能量代謝發(fā)生障礙，使心肌細(xì)胞各項(xiàng)功能減退，又由于鈉泵、鈣泵抑制及鈣的被動轉(zhuǎn)運(yùn)加強(qiáng)，而使細(xì)胞內(nèi)鈣蓄積形成鈣超負(fù)荷，最終引起細(xì)胞凋亡。對冠狀動脈較為敏感，能舒張大的輸送血管和小的阻力血管，解除冠脈痙攣、增加冠脈流量和側(cè)支循環(huán)，使缺血區(qū)血流量增加。 ? 2. 增加紅細(xì)胞的變形能力，降低血液粘滯度 ? 正常時(shí)紅細(xì)胞有良好的變形能力，能縮短其直徑而順利通過毛細(xì)血管，保持正常血液粘滯度。 ? 2. 抑制多種內(nèi)分泌腺的作用 較大劑量的鈣拮抗藥能抑制多種內(nèi)分泌功能 ,如抑制催產(chǎn)素、加壓素、促腎上腺皮質(zhì)激素、促性腺激素、促甲狀腺激素及胰島素、醛固酮的分泌。 １ . 防治心絞痛 (anginas) 變異型： 休息時(shí)發(fā)作，冠脈痙攣引起，首選 硝苯地平作用最強(qiáng) 穩(wěn)定型： 勞累、激動時(shí)發(fā)作，可選維拉帕米、 地爾硫卓 不穩(wěn)定型： 無明顯誘因，晝夜都可發(fā)作，較嚴(yán)重， 維拉帕米和地硫爾卓效果好 2. 心律失常 ： Varapamil（ 首選 ） 、 Diltiazem 用于室上性心動過速 ? 減慢 4相期自動除極化速率－自律性降低 ?↑房室結(jié)不應(yīng)期 ， 傳導(dǎo) ↓→取消折返 ,可使由 折返引發(fā)的室上性心動過速 80%以上竇性復(fù)律 ?房顫 — iv. 使心室率 ↓ 硝苯地平：可反射性使心率 ↑— 不宜應(yīng)用。 7. 慢性心功能不全 用長效鈣拮抗藥氨氯地平治療有效。 3. 促進(jìn)緩激肽中介的 N O形成，明顯增加慢性心功能不全患者的冠脈微血管中的 N O含量，從而調(diào)節(jié)心肌氧耗量。 ? 臨床用于治療腦血管功能障礙，如血管性癡呆及腦供血障礙，能改善記憶、增加智力。鈣拮抗藥是治療的首選藥物，三種主要藥物都能收到良好效果，三者療效基本相等。維拉帕米的負(fù)性肌力、頻率作用較顯，地爾硫降低血壓、減慢心率較強(qiáng)，二藥都可應(yīng)用。 ? 表 213 三種鈣拮抗藥的藥物代謝動力學(xué)參數(shù) ? 維拉帕米 硝苯地平 地爾硫 ? 口服吸收率（ %）