【正文】 時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；核查當(dāng) 天醫(yī) 囑執(zhí)行情況；給予必要的 臨時(shí)醫(yī)囑 、次晨 特殊檢查 的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見。 ? （四）、對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院 8小時(shí)內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在 48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在 72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。 ? （二）、 主任醫(yī)師 （ 副主任醫(yī)師 ）或 主治醫(yī)師 查房 ，應(yīng)有 住院醫(yī)師 和相關(guān)人員參加。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院主管部門組織會(huì)診。 （二）、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行 體格檢查 、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。主任醫(yī)師 （ 副主任醫(yī)師 ）查房每周 2次； 主治醫(yī)師 查房每日 1次。 ? （五）、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、 X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。 ? 主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。 ? （二）、會(huì)診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 四、會(huì)診制度 ? （一）、醫(yī)療會(huì)診包括： 急診 會(huì)診、 科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。主要對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。 ? （四）、科間會(huì)診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會(huì)診。會(huì)診后要填寫會(huì)診記錄。會(huì)診時(shí)由醫(yī)政（務(wù)）科或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)政（務(wù)） 科長(zhǎng) 原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診，須按照 衛(wèi)生部 《 醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定 》（ 衛(wèi)生部 42號(hào)令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 ? （四）、在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和 預(yù)案 ，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無誤。 ? （五）、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。 ? （二）、手術(shù)醫(yī)師分級(jí) 所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得 執(zhí)業(yè)醫(yī)師 資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。 主任醫(yī)師 ? （三）、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍 ? 住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握四類手術(shù)。亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分一類手術(shù)、開展新的手術(shù)。但在 急診 或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng) 當(dāng)機(jī)立斷 ， 爭(zhēng)分奪秒 ，積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。 ? （三）、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù) 適應(yīng)證 ；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了 手術(shù)同意書 簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇， 手術(shù)室 的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。 ? 二、涉及糾紛和刑事案件的死亡病例必需在 6小時(shí)內(nèi)完成死亡病例討論。 討論時(shí)經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病情摘要、治療經(jīng)過、死亡原因。 經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)討論發(fā)言內(nèi)容進(jìn)行綜合整理，經(jīng)科主任或主持人審閱簽字后，附在病歷上。 ? 給藥前，注意詢問有無 過敏史 ；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意 配伍禁忌 。 ? 凡進(jìn)行 體腔 或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有 敷料 和器械數(shù)。 ? 四、 檢驗(yàn)科 ? 采取標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹? ? 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、 病房 。 ? 六、理療科及針灸室 ? 各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。 ? 七、（ 心電圖 、 腦電圖 、超聲波、 基礎(chǔ)代謝 等） ? 檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹? 十、病歷書寫基本規(guī)范及病歷管理制度 ? （一）、病歷記錄應(yīng)該用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪切、不得刮擦涂改，醫(yī)師應(yīng)簽全名。 ? 間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。 ? 門診病員需要住院診治時(shí)，由醫(yī)師填寫住院證，并在病歷上寫明初步診斷。主管醫(yī)師或值班醫(yī)師等簽字。 ? 再次入院者應(yīng)寫再次入院記錄。 Ⅰ 級(jí)護(hù)理的患者應(yīng)每天記錄一次，Ⅱ 級(jí)護(hù)理的患者每周記錄兩次， Ⅲ 級(jí)護(hù)理的患者每周記錄一次。 ? 手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地記入病程記錄或另附手術(shù)記錄。 ? 1出院小結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。 ? 1中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。 ? （二）、 病區(qū)均實(shí)行 24小時(shí)值班制。 ? （四）、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。遇有需要 行政領(lǐng)導(dǎo) 解決的問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)政（務(wù)）科。 ? （六）、 值班醫(yī)師不能“ 一崗雙責(zé) ”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等， 急診手術(shù) 除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行及時(shí)處理。（標(biāo)記：一級(jí)護(hù)理為紅色、二級(jí)護(hù)理為綠色、三級(jí)護(hù)理可不設(shè)標(biāo)記） ? （ 1）特級(jí)護(hù)理 ? 1）具備以下情況之一的患者，可以確定為特級(jí)護(hù)理： ? ① 病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者； ? ② 重癥監(jiān)護(hù)患者； ? ③ 各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者； ? ④ 嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者； ? ⑤ 使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者； ? ⑥ 實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（ CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者； ? ⑦ 其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。 ? 2）護(hù)理要點(diǎn)： ? ① 每 2小時(shí)巡