【正文】 下結(jié)節(jié)（葉裂、外圍胸膜表面）。 ? 小氣道結(jié)節(jié)的分布也是小葉中心性，但其特征性的影像、臨床表現(xiàn)及治療均與小葉中心結(jié)節(jié)不同，對(duì)其正確的診斷是重要的。呈毛玻璃樣高密度結(jié)節(jié)影，邊界模糊，是肺泡內(nèi)的實(shí)變影像?！睒?shù)丫征“是描述一個(gè)不規(guī)則和結(jié)節(jié)樣分支結(jié)構(gòu)，在肺外周最易發(fā)現(xiàn)。結(jié)節(jié) 較均勻分布于全肺，往往對(duì)稱分布。肺小葉中心無(wú)或很少結(jié)節(jié)。 影像學(xué)上 小葉中心結(jié)節(jié)有時(shí)單指氣腔結(jié)節(jié) 。 ? 肺小葉兩套淋巴系統(tǒng)： 中央網(wǎng) 沿氣管血管束走行至小葉中央，淋巴引流呈向心性； 外周網(wǎng) 位于小葉間隔內(nèi)或沿臟層胸膜走行，淋巴引流呈離心性。 ? 正常肺的 HRCT僅能顯示軸心間質(zhì)，偶見(jiàn)小葉間隔，而間隔間質(zhì)不能顯示。在肺臟的前、側(cè)和膈面小葉間隔最厚，在肺臟的外圍部比中心部較厚。 所有的氣道，從主支氣管到呼吸性細(xì)支氣管，及其伴隨的肺動(dòng)脈分支，均被軸心間質(zhì)圍繞。肺部彌漫性病變的 HRCT診 (小結(jié)節(jié)影部分） 河南省桐柏縣人民醫(yī)院 韓禮良 肺間質(zhì)解剖基礎(chǔ) ?肺間質(zhì)是疏松結(jié)締組織，位于氣道與血管的外圍，包繞靜脈和淋巴管，并位于毛細(xì)血管與肺泡上皮之間。這些結(jié)締組織，可從肺門(mén)部沿支氣管分支，到小葉內(nèi)支氣管周?chē)?，甚至連向肺泡導(dǎo)管及肺泡囊。上葉比下葉明顯，小兒比成人顯著。 肺小葉結(jié)構(gòu) ? 正常肺小葉分為小葉核心結(jié)構(gòu)（小葉中心區(qū)）和小葉實(shí)質(zhì)、小葉間隔（淋巴周?chē)鷧^(qū)）兩部分。 肺部 HRCT征象 肺部主要病變的 四種高分辨類型 ： ? 網(wǎng)狀影； ? 小結(jié)節(jié)影；小結(jié)節(jié)：直徑 1cm. ? 斑片狀高密度影 (毛玻璃密度、實(shí)變 )； ? 低密度影 (囊狀改變、肺氣腫、小氣道改變 )。 小葉中央型分布 淋巴周?chē)头植? 隨機(jī)型分布 小葉中央型分布： ⑴小氣道結(jié)節(jié)； ⑵氣腔結(jié)節(jié)。 ? 常見(jiàn)于癌性淋巴管炎、 矽肺、煤工塵肺、 結(jié)節(jié)病。常累及胸膜及葉間裂，但缺乏明顯分布優(yōu)勢(shì)， 胸膜下不如淋巴管周?chē)植肌? ? 病理上為小葉中央性細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及呼吸性細(xì)支氣管腔內(nèi)因黏液或炎性分泌物填充而引起的異常擴(kuò)張。小葉間隔、支氣管血管束及胸膜無(wú)結(jié)節(jié)。 胸膜下 (包括裂周 )結(jié)節(jié) 淋巴管周?chē)Y(jié)節(jié) 和 隨機(jī)分布的結(jié)節(jié) 小葉中心性結(jié)節(jié) 肺多發(fā)小結(jié)節(jié)疾病的 HRCT鑒別診斷流程 有 無(wú) 結(jié)節(jié)病 癌性淋巴管炎 塵肺 隨機(jī)分布的結(jié)節(jié) 彌漫均勻分布， 軸心間質(zhì)受累較少 、 肺基底較著 血行性轉(zhuǎn)移瘤 血行播散型肺結(jié)核 存在癌性淋巴管炎特征的轉(zhuǎn)移性疾病 片狀或簇狀分布 肺上葉較多 淋巴管周?chē)Y(jié)節(jié) 胸膜下及支氣管血管束結(jié)節(jié)較多 淋巴管血管來(lái)源 亞急性過(guò)敏性肺炎 呼吸性細(xì)支氣管炎 LIP、 LCH(早期） 轉(zhuǎn)移性鈣化（腎衰） AIDS “小氣道結(jié)節(jié)”“樹(shù)芽征” ：分枝狀 結(jié)節(jié)樣小葉中心結(jié)構(gòu) 彌漫性全細(xì)支氣管炎 支氣管播散型肺結(jié)核過(guò)敏性肺型氟狀菌病 “腺泡結(jié)節(jié)”“ 氣腔結(jié)節(jié)” ：無(wú)定形磨玻璃樣結(jié)節(jié)影 主要累及 細(xì)支氣管疾病 混合細(xì)支氣管 — 細(xì)支氣管周?chē)膊? 1 2 4 5 7 6 3 淋巴管周?chē)植冀Y(jié)節(jié) 典型結(jié)節(jié)病， 巴管周?chē)植冀Y(jié)節(jié) 女， 43歲。本例存在胸膜下結(jié)節(jié)；接下來(lái)，我們注意結(jié)節(jié)為淋巴周?chē)植歼€是隨機(jī)性分布。 解析 ? 最可能的診斷：結(jié)節(jié)病、粟粒型肺結(jié)核、支氣管肺炎？ ? 診斷：結(jié)節(jié)病， 巴管周?chē)植冀Y(jié)節(jié) — 小結(jié)節(jié)呈淋巴管周?chē)植迹?以支氣管血管束、葉裂分布 ）為主，為 結(jié)節(jié)病典型影像學(xué)表現(xiàn)形式 。根據(jù)肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)的診斷流程， 本例小結(jié)節(jié)分布方式：淋巴管周?chē)植?、隨機(jī)分布、小葉中心分布？ ? 本例為淋巴管周?chē)植肌? ★ 小葉中心也可見(jiàn)結(jié)節(jié)為小葉核心之軸心間質(zhì)結(jié)節(jié)（與腺泡結(jié)節(jié)對(duì)比：前者結(jié)節(jié)輪廓毛糙但邊界清晰），也可為氣腔結(jié)節(jié)。 ? 最可能的診斷：結(jié)節(jié)病、硅肺病、癌性淋巴管炎？ ? 診斷：結(jié)節(jié)病，淋巴管周?chē)植冀Y(jié)節(jié)為主，上野占優(yōu)勢(shì)。體檢發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大 縱隔窗：雙側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)增大 支氣管血管束結(jié)節(jié) 胸膜下結(jié)節(jié) 淋巴管周?chē)Y(jié)節(jié) 結(jié)節(jié)呈散在斑片狀分布 分析 解析 ? 僅右肺可見(jiàn)少許小結(jié)節(jié)，分布特點(diǎn)：淋巴管周?chē)㈦S機(jī)分布、小葉中心分布？ ? 本例為淋巴管周?chē)植挤绞健? ? 最可能的診斷：結(jié)節(jié)病、硅肺病、癌性淋巴管炎？ ? 診斷：結(jié)節(jié)病（輕度）伴淋巴管周?chē)Y(jié)節(jié)。幾年前心臟移植史 淋巴管周?chē)植冀Y(jié)節(jié) 胸膜下結(jié)節(jié) 支氣管血管束結(jié)節(jié) 分析 移植前胸部異常 進(jìn)展的淋巴管周?chē)植冀Y(jié)節(jié) 解析 ? 結(jié)節(jié)分布方式：淋巴管周?chē)?、隨機(jī)分布、小葉中心分布？ ? 本例為淋巴管周?chē)植挤绞健? ? 最可能的診斷：機(jī)遇性感染、移植后淋巴混亂、結(jié)節(jié)??？ ? 診斷：典型結(jié)節(jié)?。ㄟM(jìn)行性），伴淋巴管周?chē)植冀Y(jié)節(jié) 不典型結(jié)節(jié)病 男， 29歲。胸部疼痛不適。尚可見(jiàn)少許支氣管血管束結(jié)節(jié)。 ?診斷：不典型結(jié)節(jié)?。航Y(jié)節(jié)病不均的肺內(nèi)侵潤(rùn)。結(jié)節(jié)呈散在、簇狀、斑片狀分布，而且以上野后部占優(yōu)勢(shì)。 ? 疑似診斷：結(jié)節(jié)病、硅肺病、癌性淋巴管炎？ ? 最后診斷：典型的癌性淋巴管炎：大多數(shù)癌性淋巴管炎患者，結(jié)節(jié)在增厚的支氣管血管束內(nèi)、小葉間隔內(nèi)更常見(jiàn)。 葉間胸膜結(jié)節(jié)樣增厚 增厚的小葉間隔呈結(jié)節(jié)狀 分析 解析 ? 結(jié)節(jié)分布方式（淋巴管周?chē)植?、隨機(jī)分布、小葉中心性分布？）：呈淋巴管周?chē)植迹盒啬は录靶∪~間隔不規(guī)則結(jié)節(jié)樣增厚。進(jìn)行性呼吸困難，卡波西肉瘤肉瘤病史 支氣管血管束間質(zhì) 小葉間隔增厚 小葉中心結(jié)節(jié) 分析 解析 ? 結(jié)節(jié)分布方式（淋巴管周?chē)植?、隨機(jī)分布、小葉中心性分布？）：呈淋巴管周?chē)植迹褐夤苎苁g質(zhì)及小葉間隔增厚不規(guī)則增厚伴小葉中心結(jié)節(jié)。 縱隔淋巴結(jié)增大 胸膜下結(jié)節(jié) 結(jié)節(jié)與中心血管相關(guān)