【正文】 降的病人中， d索他洛爾增加總死亡率和心臟死亡，可能系心律失常死亡所致 有器質(zhì)性心臟病的室性早博 ? 基礎(chǔ)心臟病的治療是首要的任務(wù) ? 注意尋找有無造成早搏的誘因 ? 心肌缺血，交感神經(jīng)和兒茶酚胺系統(tǒng)的過度興奮，腎素 血管緊張素系統(tǒng)的激活，電解質(zhì)紊亂等使猝死的危險增加。 無器質(zhì)性心臟病的室性早搏 ? 首先要使患者明了早搏的良性本質(zhì) ， 打消其各種顧慮 ，進(jìn)行心理治療 ， ? 從預(yù)后角度講不支持抗心律失常藥物治療 ? 對癥狀明顯而一時無法耐受者 ， 可以首選 β 受體阻滯劑 ? 可短時間應(yīng)用抗心律失常藥 ， 可選 Ib類 （ 如美西律 ） 和Ic類 （ 如普羅帕酮 ） 以緩解癥狀 ， 以利患者逐漸適應(yīng)和耐受 ? 不宜選用 Ia類或 III類藥物 ? 盡量不要用數(shù)早搏或 Holter的方法來評價所謂的 “ 治療效果 ” 無器質(zhì)性心臟病的室速 ? 發(fā)作時的治療： ——對起源于右室流出道的特發(fā)性室速可選用維拉帕米 、 普羅帕酮 、 β阻滯劑 、 腺苷或利多卡因 。 ——潛在惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為室性早搏或無癥狀的短陣室性心動過速。 ——惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為持續(xù)室性心動過速或心室顫動。 頑固者也可用電轉(zhuǎn)復(fù) ， 心室快速刺激 ——對左室特發(fā)性室速 ， 首選維拉帕米靜脈注射 ， 普羅帕酮也有效 ——持續(xù)發(fā)作時間過長且有血流動力學(xué)改變者宜電轉(zhuǎn)復(fù) 無器質(zhì)性心臟病的室速 ? 預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物治療： ——對右室流出道室速 ， β阻滯劑 ， 維拉帕米和地爾硫卓 。 β受體阻滯劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑都已證實(shí)有療效 ? 一般不要使用 I類抗心律失常藥，如果早博很多，或有多形復(fù)雜室早，可以使用 III類藥物 有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速 ? 發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室速很可能是惡性室性心律失常的先兆 ? 應(yīng)該認(rèn)真評價預(yù)后并積極尋找可能存在的誘因 ? 心腔內(nèi)電生理檢查是評價預(yù)后的方法之一 有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速 ? 可以誘發(fā)持續(xù)室速： 安裝 ICD（ MADIT適應(yīng)癥） 無條件安裝者按持續(xù)性室速進(jìn)行藥物治療 ? 未誘發(fā)持續(xù)室速： 藥物治療 有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速 藥物治療： ? 治療器質(zhì)性心臟病 ? 糾正如心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因 ? 應(yīng)用 β阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后 ? 對于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可以按持續(xù)性室速用抗心律失常藥，預(yù)防或減少發(fā)作 室性心律失常的危險分層和處理 ? 無器質(zhì)性心臟病的室早和室速 ? 有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速 ? 有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫 有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速、室顫 （摘自“心律失常藥物治療建議”） ? 發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的持續(xù)性室速多預(yù)后不良 ， 容易引起心臟性猝死 ? 除了治療基礎(chǔ)心臟病 、 認(rèn)真尋找可能存在的誘發(fā)因素外 ， 必須及時治療室速本身 ? 常見的誘發(fā)因素包括心功能不全 、 電解質(zhì)紊亂 、 洋地黃中毒等 ? 對室速 、 室顫的治療包括終止發(fā)作和預(yù)防復(fù)發(fā) 需要急診處理的快速心律失常 室性心律失常 ? 室性心動過速：不合并器質(zhì)性心臟病的偶發(fā)短陣室速可以觀察 。 持續(xù)室速：終止發(fā)作 血流動力學(xué)穩(wěn)定的室速： ? 可首先進(jìn)行藥物治療 ——應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺（ Ⅱ a）、索他洛爾（ Ⅱ a）、胺碘酮（ Ⅱ b）和 β阻滯劑 ——利多卡因終止室速相對療效不好，但半衰期短，便于接續(xù)使用其他藥物 ——有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮 ——心功能好者也可試用普羅帕酮 ? 可以使用電轉(zhuǎn)復(fù) ? 原則上試用一種藥物，若無效，應(yīng)盡快電轉(zhuǎn)復(fù) 持續(xù)室速：終止發(fā)作 ? 對反復(fù)多次發(fā)作者，應(yīng)在電轉(zhuǎn)復(fù)的基礎(chǔ)上使用藥物 ? 可以考慮安裝臨時起搏電極進(jìn)行快速刺激終止 ? 可考慮使用大劑量胺碘酮，必要時聯(lián)合 Ⅰ b類藥物（利多卡因、美西律）或 β阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾） 室顫和有血流動力學(xué)障礙的持續(xù)室速： 終止發(fā)作 ? 首先進(jìn)行 3次除顫（ Ⅰ 類） ? 不能轉(zhuǎn)復(fù)或無法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者應(yīng)按治療程序進(jìn)行治療（包括腎上腺素、氣管插管等） ? 抗心律失常藥首選胺碘酮（ Ⅱ b） ? 利多卡因和鎂劑也可使用（未確定類） ICD在二級預(yù)防中的應(yīng)用 （摘自 2023年 ACC/AHA/NASPE指南） ? 非短暫或可逆性原因的室速或室顫引起心臟驟停 ( A) ? 與器質(zhì)性心臟病有關(guān)的自發(fā)持續(xù)性室速 (據(jù)級別 B) ? 暈厥原因不明，電生理試驗(yàn)誘發(fā)與臨床相關(guān)的有血流動力學(xué)意義的室速，藥物治療無效，不可耐受或不優(yōu)先考慮 ( B) ? 無器質(zhì)性心臟病的自發(fā)持續(xù)室速，不服從其他治療 ( C) 持續(xù)室速或室顫：預(yù)防發(fā)作 Ⅰ 類藥物在治療中的地位明顯下降 ? Ⅰ a類藥物只有靜脈普魯卡因胺適用于急性治療 ， 其他 Ⅰ a藥物若無明確適應(yīng)癥不應(yīng)使用 ? Ⅰ b類美西律仍在使用 。 持續(xù)室速或室顫：預(yù)防發(fā)作 β阻滯劑的應(yīng)用日益增多 ? β阻滯劑能夠減少猝死 ， 改善心功能 ， 改善缺血 ， 減少心衰病人的總死亡率 ， 提倡使用 ? 在已使用胺碘酮的病人 ， 聯(lián)合使用 β阻滯劑的呼聲甚高 ， 一般用于單獨(dú)胺碘酮療效不理想者 ? 不宜用具有內(nèi)源性擬交感作用的藥品 。 需要急診處理的快速心律失常 ?室上性心動過速：一般均可以終止發(fā)作。 ?無心功能受損者可首選鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓）和腺苷 ? 也可選用 β阻滯劑、普羅帕酮、地高辛。 對常規(guī)控制室率措施無效或有禁忌時可考慮用靜脈胺碘酮 。 ——心功能受損者只能選擇胺碘酮（ Ⅱ b）。 ——心功能受損時選用靜脈胺碘酮 （ Ⅱ b） 。不主張使用胺碘酮 心房顫動 ? 房顫病人維持竇性心律的好處 ——癥狀少，運(yùn)動耐受性好 ——卒中的危險小 ——不用長期抗凝 ——生活質(zhì)量高 ——生存改善 是否如此 ? AFFIRM 試驗(yàn) ? 目的：在房顫病人中比較維持竇律或控制心室率的療效，主要是總死亡率的比較 ? 病人： 4060例房顫病人， 65歲以上， 12周內(nèi)至少有一次房顫發(fā)作，至少具備一項(xiàng)卒中的危險因素，可耐受抗凝治療 ? 隨機(jī)：分為二組，一組用抗心律失常藥維持竇律，另一組用藥控制心室率 ?