【正文】 查報告以檢查類別、檢查時間順序排列整齊,其中檢驗檢查報告分為三大常規(guī)、其他實驗室檢查（包括生化、免疫、細菌等）、特殊檢查三大類分別粘貼，要求按日期順序自上而下呈疊瓦狀粘貼整齊，并在化驗單頂端注明日期和檢查項目名稱。對病史清楚、體征明確或已做過特殊檢查、診斷依據(jù)充分者，可直接寫“診斷”，不能明確的可寫“初步診斷”，記錄在入院記錄的右下方；如經(jīng)過多方檢查，診斷需修正時可用“修正診斷”或“最后診斷”等，記錄在入院記錄的左下方，同時注明日期與修正醫(yī)師簽名；它們是出院時的結論性診斷，內容應與出院記錄和住院病案首頁的診斷相同。具體按照《中山大學附屬第一醫(yī)院知情同意書管理規(guī)定》（附一醫(yī)〔2002〕020號）文件執(zhí)行。第十條 病歷上的各級醫(yī)務人員職稱要以醫(yī)院的正式聘任為準。上級醫(yī)務人員審閱簽名應在署名者的左側，并以斜線相隔。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用書寫時的筆墨雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。各項記錄必須有完整日期，時間采用24小時制記錄，按“年、月、日、時間”的方式書寫，急診搶救要具體到分鐘，如201034藥名一律用中文、英文或拉丁文書寫通用名，可在括號內注明商品名，不能用代替性符號或縮寫，一種藥名不能中英文混寫。第五條第三條第一條2013年3月18日印發(fā)中山大學附屬第一醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范實施細則（2013年版）中山大學附屬第一醫(yī)院關于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范實施細則（2013年版）》的通知《中山大學附屬第一醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范實施細則（2013版）》附一醫(yī)〔2013〕13號各處、科室、黃埔院區(qū)、東山院區(qū)：為進一步加強病歷管理，提高病歷書寫質量，根據(jù)衛(wèi)生部有關要求,現(xiàn)將《中山大學附屬第一醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范實施細則（2013年版）》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，嚴禁涂改、偽造。 病歷書寫使用規(guī)范漢字，數(shù)字使用阿拉伯數(shù)字。度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單位，例如m（米）、cm(厘米)、mm(毫米)、μm（微米）、L（升）、mL(毫升)、kg（千克）、g(克)、mg(毫克)、 μg(微克)、mmHg（毫米汞柱）等。 17：30。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員(未取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務人員)書寫的各項病歷記錄，須由在我院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。上級醫(yī)務人員有責任審閱修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷，審閱修改時一律用紅色墨水筆并注明修改日期，簽署全名，保持原記錄清楚、可辨。 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，必須由患者本人簽署知情同意書，對于手術或有創(chuàng)診療操作的知情同意書同時還需患者家屬共同簽字；患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由本科室兩名主治及以上醫(yī)師（其中一位為副高級以上醫(yī)師）簽字并記錄在病程記錄中。第十一條第十二條異常結果應用紅筆標記。 門（急）診病歷書寫內容及要求 門（急）診病歷封面內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、監(jiān)護人、住址、特殊病史和藥物過敏史、聯(lián)系電話等項目。主診醫(yī)師要嚴格執(zhí)行疫情報告制度，發(fā)現(xiàn)法定傳染病除在病歷上注明外，必須按規(guī)定報告，藥物過敏史必須填寫在病歷封面。具體記錄書寫內容及要求如下：：年、月、日。：（1）一般情況：一般患者根據(jù)病情需要重點選擇T、P、R、BP的測量。：（1）應記錄使用的藥品名稱及使用方法。：經(jīng)治醫(yī)師簽全名。、簽名與初診病歷書寫要求相同。第十九條第二十條患者病情需要轉他院治療時，需經(jīng)治醫(yī)師在病歷上書寫病情介紹。 病人未辦入院手續(xù)在送病房途中死亡、門診就診中死亡或門診手術中死亡，接診或參加現(xiàn)場搶救的醫(yī)務人員應在門診或急診病歷上書寫記錄，病人按門診或急診死亡統(tǒng)計，由經(jīng)治醫(yī)師報門、急診相應科室作死亡登記，并將死亡證的第一聯(lián)交門診相關?？苹蚣痹\科，由其統(tǒng)一上報統(tǒng)計室。住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、會診記錄、手術記錄、出院記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查或治療知情同意書、病危（重）通知書、體溫單、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。 入院記錄的要求及內容（一）患者一般情況：各項目需填寫完整，具體格式要求：姓名： 入病區(qū)時間：婚姻狀況：其主要內容包括：起病誘因；發(fā)病情況、主要癥狀、特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀；發(fā)病后診治經(jīng)過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。女性患者記錄初潮年齡、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡）、月經(jīng)量、顏色，有無血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。內容包括：、脈搏、呼吸、血壓。：全身及局部表淺淋巴結有無觸及，如有觸及腫大應注明部位、數(shù)量、大小、硬度、活動度、粘連情況、壓痛，局部皮膚有無紅、腫、痛，瘺管或瘢痕。鼻：有無畸形、鼻翼扇動、阻塞、出血、觀察鼻腔粘膜及分泌物、有無鼻中隔偏曲或穿孔、付鼻竇有無壓痛及嗅覺情況。扁桃體大小及有無充血和分泌物、假膜。氣管位置是否居中。（2）肺部：視診：呼吸運動、頻率、深度、頻率、節(jié)律和幅度情況或變化。聽診：呼吸音的性質(肺泡呼吸音、支氣管肺泡呼吸音、支氣管呼吸音、異常呼吸音)、呼吸音強度(減低、增強、消失)、干濕性啰音、語音共振、胸膜摩擦音。ⅡⅣ收縮期雜音強度用6級分級法，如雜音的強度為3級，應寫作“3／6級收縮期雜音”；舒張期雜音分為輕、中、重三度，也可按6級分法。：（1）視診：腹部外形（是否對稱、膨隆、凹陷）、腹壁皮膚（皮疹、色素、條紋、瘢痕、體毛）、腹壁靜脈（靜脈曲張與血流方向）、臍（正常、凸出、分泌物）、呼吸運動、胃腸型及蠕動波、疝及上腹部搏動等，有腹水或包塊時要做測量。②⑤：有無肛裂、痔瘡、脫肛、肛瘺、潰瘍、贅生物等，必要時進行直腸指檢(狹窄、包塊、壓痛、前列腺腫大及壓痛)。病理反射如巴彬斯基征(Babinski征)等，腦膜刺激征。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱、檢查號與檢查日期。第二十六條 患者入院不足24小時出院，可以書寫24小時內入出院記錄（可免寫首次病程記錄和出院記錄）。 患者入院不足24小時死亡，可以書寫24小時內入院死亡記錄（可免寫首次病程記錄和死亡記錄）。 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄；內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等記錄。對疑難、危重病例每周至少有兩次副主任醫(yī)師以上技術職務醫(yī)師的查房記錄，內容包括查房時間、查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見。（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病