【正文】 　　“先診療，后結(jié)算”服務(wù)。未開(kāi)展的扣3分；　　 （3分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)有開(kāi)展醫(yī)務(wù)人員志愿服務(wù)的工作計(jì)劃、管理制度和工作機(jī)制，并已組織開(kāi)展相關(guān)工作。（10分） （4分）醫(yī)院建立患者墜床與跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度和程序，并有防范制度與措施，檢查文件，缺少1項(xiàng)扣2分；　　 （4分）檢查床位使用率前3位的3個(gè)科室的上述制度和措施的落實(shí)情況，1個(gè)科室不合格扣2分；　?。?分）檢查2011年1月以來(lái)護(hù)理部的相關(guān)監(jiān)管和記錄情況，監(jiān)管及記錄不合格扣2分。、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤的執(zhí)行情況。（10分） （2分）建立健全各科室（部門(mén)）患者身份識(shí)別制度和程序（檢查文件，是否多部門(mén)共同協(xié)作制定，要求明確，做到同一項(xiàng)目同一要求標(biāo)準(zhǔn)），未建立相應(yīng)制度和程序的，扣2分；　　 （2分）能夠使用2種或以上確認(rèn)病人身份的方法，不符合要求的扣2分；　　 （2分）有創(chuàng)診療活動(dòng)前實(shí)施者親自與患者（或家屬、監(jiān)護(hù)人）溝通，隨機(jī)抽查2位手術(shù)后在院患者，每發(fā)現(xiàn)1例實(shí)施者未親自與患者（或家屬、監(jiān)護(hù)人）溝通，扣1分；　　 （4分）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU之間）的患者識(shí)別措施，每發(fā)現(xiàn)1處關(guān)鍵流程未建立識(shí)別措施或措施不完善，扣2分。5. 落實(shí)患者安全目標(biāo)。無(wú)預(yù)案扣10分，未進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)監(jiān)管扣5分，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)損害事件未根據(jù)預(yù)案處置扣5分。建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)管理檔案，未建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案或檔案不健全的，扣10分。（30分）（6分）應(yīng)當(dāng)建立完善的醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)的領(lǐng)導(dǎo)體制，成立由黨委、紀(jì)委、行政、工會(huì)負(fù)責(zé)人組成的“院務(wù)公開(kāi)領(lǐng)導(dǎo)小組”，無(wú)領(lǐng)導(dǎo)小組扣6分；　?。?分）有健全的院務(wù)公開(kāi)制度，未建立健全相應(yīng)制度的扣6分；　　（6分）具有至少2種以上的院務(wù)公開(kāi)途徑（例如：宣傳欄、網(wǎng)絡(luò)、文件、職工代表大會(huì)等），少于2種的扣6分；　?。?分）院務(wù)公開(kāi)的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)規(guī)定，不符合規(guī)定的扣6分；　?。?分）應(yīng)當(dāng)建立院務(wù)公開(kāi)工作的定期檢查、考核制度，未建立相應(yīng)制度的扣6分。抽查開(kāi)展相關(guān)疾病診療的病歷各5分，（兒童醫(yī)院適用）　　（5分）是否實(shí)施齲齒、牙周炎、牙齦炎、唇腭裂和口腔頜面部良惡性腫瘤等特定病種質(zhì)量檢測(cè)與控制工作。抽取相關(guān)病種病歷各2份?？剖椅闯闪⑴R床路徑管理實(shí)施小組、未制定具體實(shí)施計(jì)劃、常見(jiàn)病種臨床路徑入組率較低的，每發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)扣1分。（24分）（5分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)有專門(mén)的部門(mén)和人員負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作；制定科學(xué)、合理、重點(diǎn)突出、操作性強(qiáng)的工作計(jì)劃，定期發(fā)布質(zhì)控報(bào)告并提出醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)建議。病房無(wú)死亡病例討論記錄本的，每例扣2分；討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見(jiàn)、對(duì)死亡原因分析不足,無(wú)上級(jí)醫(yī)師參加、討論無(wú)總結(jié)意見(jiàn)、字跡潦草不易辨認(rèn)、無(wú)記錄醫(yī)師簽名等）?！　。?分）抽查外科系統(tǒng)2個(gè)病房三級(jí)以上手術(shù)的術(shù)后運(yùn)行病歷各2份。無(wú)危重患者搶救預(yù)案的，每例扣2分；無(wú)搶救設(shè)備或搶救設(shè)備未處于應(yīng)急狀態(tài)的，每例扣2分；無(wú)搶救藥品或搶救藥品已過(guò)期的，每例扣2分；各抽查1名醫(yī)務(wù)人員對(duì)危重患者搶救預(yù)案掌握情況，不掌握或掌握不全的，每例扣2分。入院48小時(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師查房記錄，每份扣1分；主任醫(yī)師查房記錄、主治醫(yī)師查房記錄與住院醫(yī)師病程記錄內(nèi)容相同或基本相同，每發(fā)現(xiàn)1次扣1分；主治醫(yī)師每周查房少于2次、主任醫(yī)師每周查房少于1次的，發(fā)現(xiàn)1次扣1分。核心制度1項(xiàng)不了解或基本不掌握，每人每項(xiàng)扣2分，掌握不全或有明顯缺陷每人每項(xiàng)扣1分。放射防護(hù)管理100　總分：1000分，（實(shí)行扣分制；腫瘤醫(yī)院增加抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理100分，總分1100分，最后得分按1000分加權(quán)）護(hù)理管理100　院感管理部分（100分）（十一）認(rèn)真貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》，預(yù)防和控制醫(yī)院重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染。臨床專業(yè)30　藥事管理部分（150分）（七）加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理，推進(jìn)臨床合理用藥。（三）加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容檢查專家專業(yè)分值實(shí)得分醫(yī)院管理、核心制度管理、院務(wù)公開(kāi)、重點(diǎn)科室管理部分（350分）（一）認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療核心制度，實(shí)施臨床路徑管理，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。醫(yī)院名稱2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)檢查——總表省份　　醫(yī)院管理與臨床專業(yè)100醫(yī)院管理60　（四）落實(shí)患者安全目標(biāo)。藥事管理、臨床藥學(xué)、醫(yī)院感染科、信息管理150　抗腫瘤藥物管理部分（100分）（八）加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗腫瘤藥物管理，推進(jìn)抗腫瘤臨床合理應(yīng)用。醫(yī)院感染100　財(cái)務(wù)管理部分（75分）（十二）加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，規(guī)范收支管理，完善分配辦法，控制醫(yī)藥費(fèi)用。2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)檢查標(biāo)準(zhǔn)（腫瘤醫(yī)院總分1100分，其他?？漆t(yī)院總分1000分，評(píng)分實(shí)行扣分制。，做到人人知曉，落實(shí)到位。　?。?分）抽查2個(gè)門(mén)診科室各1位醫(yī)師對(duì)首診科室、首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制度的知曉情況?！　。?分）抽查2個(gè)病房疑難病例討論本，檢查2011年6月疑難病例討論制度執(zhí)行情況。　?。?分）抽查2個(gè)病房急會(huì)診是否在10分鐘內(nèi)到場(chǎng)。無(wú)術(shù)前討論的、術(shù)者未參加討論的，每例扣2分；術(shù)前討論記錄不規(guī)范（無(wú)手術(shù)適應(yīng)癥或手術(shù)適應(yīng)癥描述籠統(tǒng)，無(wú)針對(duì)性；無(wú)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估或?qū)︼L(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足；無(wú)手術(shù)意外或并發(fā)癥、合并癥處理預(yù)案；無(wú)醫(yī)師簽名等）?！　。?分）參加1個(gè)病房的早交班，早交班無(wú)科主任（病房主任）參加的，扣2分；內(nèi)容簡(jiǎn)單、重點(diǎn)不突出的，每例扣1分；醫(yī)護(hù)交班內(nèi)容不符的，每例扣1分；抽查2個(gè)病房的交接班記錄本和病歷。以上每項(xiàng)不合格，扣5分?！　。?分）（4分）制定?？葡嚓P(guān)的單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)與控制工作制度和實(shí)施方案，未制定的扣4分；　　（5分）常見(jiàn)腫瘤診療是否執(zhí)行我部印發(fā)的腫瘤診療規(guī)范，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定開(kāi)展結(jié)直腸癌病例信息登記工作。（婦產(chǎn)醫(yī)院適用）　?。?分）是否實(shí)施社區(qū)獲得性肺炎（兒童、住院）、新生兒呼吸窘迫綜合征、兒童血小板減少性紫癲、兒童哮喘、化膿性腦膜炎、小兒間隔缺損、先天性巨結(jié)腸、先天性髖關(guān)節(jié)脫位等特定病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)與控制工作。抽取相關(guān)病種病歷各2份。　?。ㄈ┘訌?qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。（醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)準(zhǔn)入的醫(yī)療技術(shù)，扣除該大項(xiàng)全部60分?！　。ㄋ模┞鋵?shí)患者安全目標(biāo)。（60分）、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故?！　?，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。（15分） （5分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立圍手術(shù)期患者安全管理的相關(guān)規(guī)范和制度，未建立的扣5分；抽查醫(yī)師和護(hù)士各2名，每1人不知曉上述規(guī)范和制度扣1分；　　 （6分）實(shí)施手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?！　。ㄎ澹┘訌?qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)、優(yōu)化服務(wù)流程、提高醫(yī)療服務(wù)水平，改善人民群眾看病就醫(yī)感受。未開(kāi)展的扣3分。（15分）（4分）制定推進(jìn)“先診療，后結(jié)算”服務(wù)的工作計(jì)劃，初步建立“先診療，后結(jié)算”服務(wù)工作的管理制度和工作機(jī)制。有?？浦攸c(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，并已組織實(shí)施。醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠做到患者入、出院時(shí)有專人送入、送出病房，不符合要求的，扣3分；　?。?分）患者的費(fèi)用結(jié)算等財(cái)務(wù)事項(xiàng),由財(cái)務(wù)部門(mén)派人員完成,醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠?yàn)榛颊咛峁╊A(yù)約出院結(jié)算服務(wù)，患者可以在節(jié)假日及時(shí)辦理出院結(jié)算手續(xù)，以上要求1項(xiàng)不符合扣2分；　?。?分）患者辦理入、出院手續(xù)等候時(shí)間不超過(guò)10分鐘，不符合要求扣2分?！。岣邔？品?wù)能力。每1人不合格扣1分；　　7. （2分）急診科必備的急救儀器設(shè)備處于備用狀態(tài)；急救藥品管理（有定期的檢查、定點(diǎn)放置、符合規(guī)定數(shù)量）情況；每1項(xiàng)不合格扣1分；現(xiàn)場(chǎng)考核抽查1名值班醫(yī)師新生兒心肺復(fù)蘇的技能，一項(xiàng)不符合要求扣2分。（20分）（15分）（10分）口腔門(mén)診科室設(shè)置是否合理，牙椅使用面積是否達(dá)標(biāo)，外科、種植手術(shù)區(qū)域是否獨(dú)立，藥品、急救設(shè)備是否齊全，能否滿足日常工作需要。每發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)不符合要求扣1分?！　。?0分）（5分)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室，新生兒重癥監(jiān)護(hù)室病床數(shù)量是否符合醫(yī)院功能任務(wù)和實(shí)際收治患兒需要，科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置是否合理。（150分）　《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理。（35分） （6分）醫(yī)院有無(wú)貫徹《處方管理辦法》的具體措施：查閱文件檔案，按照《中國(guó)國(guó)家處方集》，制定本機(jī)構(gòu)的處方集，確定本機(jī)構(gòu)的基本藥品供應(yīng)目錄，有促進(jìn)臨床合理用藥的持續(xù)改進(jìn)措施，缺1項(xiàng)扣2分。隨機(jī)抽查2011年5月10月期間門(mén)診處方100張,對(duì)不合理用藥和超常處方應(yīng)進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)和干預(yù)，并采取行政處置措施，查閱文檔記錄。（50分）按照抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)檢查，最后得分按照總分50分加權(quán)計(jì)算?！　?（4分）對(duì)本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行麻醉藥品和精神藥品使用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)，有培訓(xùn)和資格認(rèn)可的文件。（35分），有相應(yīng)數(shù)量的臨床藥師，有健全的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質(zhì)量管理體系中的責(zé)任和任務(wù)，對(duì)臨床藥師有考核制度。不符合要求，每人扣5分。不符合要求，扣5分；　　 （5分）為門(mén)診患者提供合理用藥咨詢服務(wù)，門(mén)診設(shè)有藥物咨詢室或咨詢窗口，有工作記錄和持續(xù)改進(jìn)措施，其工作得到患者認(rèn)可。、保管、臨床應(yīng)用管理。（20分）（10分） 檢查抗腫瘤藥物的購(gòu)置、儲(chǔ)存、保管、調(diào)配、配置、傳送、使用和處置等各個(gè)環(huán)節(jié)建立健全相應(yīng)的管理制度、工作流程，應(yīng)急預(yù)案等；每1項(xiàng)不符合要求扣2分；　　 （10分）檢查2011年醫(yī)院藥品庫(kù)房、2個(gè)病房（區(qū)）抗腫瘤藥物管理各環(huán)節(jié)的記錄；每1項(xiàng)不符合要求扣2分；　　。化療方案執(zhí)行衛(wèi)生部印發(fā)的腫瘤診療規(guī)范。相關(guān)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，應(yīng)經(jīng)過(guò)相關(guān)專業(yè)知識(shí)、操作技能、配置流程及安全防護(hù)等培訓(xùn)，經(jīng)考核合格?！　?。不符合要求扣5分；　?。?0分）患者符合參加抗腫瘤藥物臨床試驗(yàn)的條件，嚴(yán)禁因藥物臨床試驗(yàn)延誤患者的有效治療。檢查高值醫(yī)用耗材采購(gòu)、出入庫(kù)、使用、處置的管理制度、程序與相關(guān)記錄。抽查高值醫(yī)用耗材使用記錄，檢查高值醫(yī)用耗材種類同上，一項(xiàng)不符合要求1項(xiàng)扣2分；　　（5分）高值醫(yī)用耗材使用前由執(zhí)行診療操作的醫(yī)師復(fù)核，核對(duì)患者信息、高值醫(yī)用耗材類型，并仔細(xì)檢查高值醫(yī)用耗材的包裝，確保消毒到位，確認(rèn)無(wú)誤后方可實(shí)施操作。抽查10份病歷?！　。?分）高值醫(yī)用耗材使用后應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定銷毀，并作記錄。檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)用量最大和價(jià)格最高的5種高值醫(yī)用耗材使用情況，每種高值醫(yī)用耗材抽查病歷2份，不符合要求1份扣1分。查閱2010年以來(lái)的醫(yī)院文件、辦公會(huì)記錄和院長(zhǎng)查房記錄等，訪問(wèn)2位院領(lǐng)導(dǎo)采取主要措施的情況?！　?（3分）制定并落實(shí)護(hù)理管理人員和護(hù)理骨干的培訓(xùn)制度。（30分） （3分）根據(jù)《護(hù)士條例》和醫(yī)院規(guī)模、功能任務(wù)，建立完善的護(hù)理管理組織體系，落實(shí)護(hù)理管理職責(zé)。隨機(jī)抽查護(hù)理部的規(guī)章制度和規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的制修訂情況，未建立相應(yīng)規(guī)章制度、操作規(guī)程和護(hù)理常規(guī)的，發(fā)現(xiàn)1處扣1分。無(wú)分層管理制度的，扣2分；未能體現(xiàn)按照工作能力和技術(shù)水平進(jìn)行分層管理的，；未能體現(xiàn)每一個(gè)護(hù)士依法執(zhí)業(yè)的，；每一層級(jí)均有劃分標(biāo)準(zhǔn)、能力要求和工作職責(zé)，；護(hù)士培訓(xùn)未按層級(jí)要求進(jìn)行的。未制修訂護(hù)士績(jī)效考核制度的，扣8分；績(jī)效考核未側(cè)重護(hù)士的實(shí)際工作能力，如：護(hù)理工作量、質(zhì)量、技術(shù)難度、患者滿意程度等的，少一項(xiàng)扣1分；未將績(jī)效考核結(jié)果與護(hù)士的收入分配、職稱晉升、學(xué)習(xí)進(jìn)修、獎(jiǎng)勵(lì)評(píng)優(yōu)等結(jié)合的，少一項(xiàng)扣1分；未能體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬的，扣2分。全院臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士總數(shù)的比例≥95%；:1，:1；手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)床之比≥3:1；母嬰同室、新生兒床護(hù)比≥1:，NICU、PICU床護(hù)比1:：查看全院護(hù)士分布情況一覽表，并實(shí)際抽查2個(gè)病房。未制定護(hù)士人力調(diào)配方案或措施的，扣3分；護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)不能在全院、科室、病房層面調(diào)配護(hù)士的，各扣1分；無(wú)機(jī)動(dòng)護(hù)士人力資源庫(kù)或應(yīng)急護(hù)理小組的，扣1分。抽查醫(yī)院2個(gè)病房，未在病房的醒目位置公示的，扣2分；服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)內(nèi)涵未細(xì)化的，扣1分?！　?（14分）全面落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理工作職責(zé)?！　?（4分）不斷提高患者滿意度。主要檢查ICU和急診搶救、留觀室?！　。?分）急診搶救室的各種搶救物品和藥品處于完好備用狀態(tài)；每發(fā)現(xiàn)1處不合格，扣2分。（4分）落實(shí)抗腫瘤藥物安全給藥管理；檢查抗腫瘤藥物的防護(hù)管理制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案；隨機(jī)抽查2名護(hù)士對(duì)抗腫瘤藥物的給藥方法和滲漏處理的掌握情況；檢查病房對(duì)抗腫瘤藥物滲漏上報(bào)的制度和記錄。（2分）病房使用的口服藥品、靜脈用藥等由醫(yī)院統(tǒng)一配送；不合格扣2分。重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分及依據(jù)實(shí)得分（十一）認(rèn)真貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》，預(yù)防和控制醫(yī)院重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染?！　?、用品的清洗、滅菌、包裝等過(guò)程符合規(guī)范。1處不合格扣1分；　?。?分）醫(yī)護(hù)人員比例及數(shù)量配備應(yīng)當(dāng)符合臨床工作要求（詳細(xì)記錄新生兒病房的病床數(shù)和醫(yī)護(hù)人員的具體人數(shù)），不合格扣2分；　　（2分）有合適的手衛(wèi)生設(shè)施包括病房入口處有洗手設(shè)施，不合格扣1分；現(xiàn)場(chǎng)觀察5名醫(yī)護(hù)人員操作后的手衛(wèi)生，每發(fā)現(xiàn)1人不合格扣1分；