【正文】 嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。 ２．醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。如須更改或撤銷時，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。 ，或呼吸循環(huán)等功能不穩(wěn)定者，應(yīng)積極查找原因，及時處理，并考慮轉(zhuǎn) ICU，以免延誤病情。 四、 麻醉恢復(fù)室管理制度 ，對麻醉工作量較大的醫(yī)院及三級甲等醫(yī)院根據(jù)情況設(shè)置麻醉恢復(fù)室。 。并向值班醫(yī) 師交代手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項(xiàng)。 ，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對制度，在麻醉期間要堅(jiān)守崗位，術(shù)中密切監(jiān)測患者的病情變化，及時做出判斷和處理，嚴(yán)格三級醫(yī)師（或二線）負(fù)責(zé)時，遇有不能處理的困難情況應(yīng)及時請示上級醫(yī)師。 手術(shù)部位感染管理：根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)度（手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級及手術(shù)持續(xù)時間）統(tǒng)計(jì)手術(shù)部位感染率。見習(xí)或參觀者，須在指定的手術(shù)間內(nèi)參觀，并接受手術(shù)室工作人員的管理和指導(dǎo)，不得任意游走及進(jìn)入其它的手術(shù)間。 3）進(jìn)入手術(shù)室人員未取得院級管理部門的特許，任何個人、科 室及媒體不得攜帶各種攝影器材進(jìn)行手術(shù)拍照、錄像。 工作人員管理： 1）凡在手術(shù)室工作人員，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室各級各類人員職責(zé)、無菌操作、消毒常規(guī)、急救搶救制度、查對制度、防止交叉感染處理原則、特種感染處理原則、防止差錯事故制度、安全制度、藥品、物品器械管理制度、值班制度等。 增補(bǔ)、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時。 發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯時。 68 一 、 請示報(bào)告制度 凡有下列情況，必須及時逐級向有關(guān)部門及院領(lǐng)導(dǎo)請示報(bào)告。 65 *******醫(yī)院 護(hù)士長管理工作流程 63 *******醫(yī)院 護(hù)理查房工作流程 62 *******醫(yī)院 護(hù)理人員緊急調(diào)配流程 48 三十八、麻醉科醫(yī)師職責(zé) 40 三十四、交接班制度 36 三十、術(shù)前討論制度 32 二十八、會診制度 28 二十五、手術(shù)室護(hù)理工作制度 26 二十三、臨床用血管理制度 24 二十二、輸血工作制度 21 十八、危險(xiǎn)性藥品管理制度 21 十七、麻醉藥品，第一類精神藥品安全管理制度 11 十、合理使用抗生素制度 10 九、消毒藥械管理制度 6 五、醫(yī)囑制度 7 六、差錯、事故登記報(bào)告處理制度 12 十一、一次行使用滅菌醫(yī)療用品管理制度 23 二十一、不合格藥品管理制度 37 三 十二、查對制度 42 三十六、臨床輸血管理制度 49 三十九、手術(shù)室護(hù)士長職責(zé) 54 *******醫(yī)院 感染病例監(jiān)測處理 流程 55 *******醫(yī)院 職業(yè)暴露處理 流程 57 *******醫(yī)院 護(hù)理質(zhì)量管理流程 遇有嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒、法定傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件，必須動員全院力量搶救的病員時。丟失或損壞貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品失效或變質(zhì)時。 工作人員因公出差、院外會診、接受院外任務(wù)時。 2）進(jìn)手術(shù)室時必須穿戴手術(shù)室的拖鞋、隔離衣、一次性口罩、帽子。任何人員不能將移動通訊工具帶入手術(shù)間內(nèi)使用。任何違規(guī)者，手術(shù)室負(fù)責(zé)人有權(quán)拒絕其進(jìn)入手術(shù)室，并通知有關(guān)部門。 三、 麻醉科工作制度 ，實(shí)施授權(quán)范圍內(nèi)的臨床麻醉、疼痛治療及心肺復(fù)蘇。術(shù)中認(rèn)真填寫麻醉記錄。術(shù)后應(yīng)及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應(yīng)及時補(bǔ)充。如麻醉工作量。 ，應(yīng)由麻醉醫(yī)師和麻醉護(hù)士進(jìn)行管理。 ，均應(yīng)由麻醉醫(yī)師決定，麻醉專業(yè)護(hù)士協(xié)助麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)病情監(jiān)測與診治。臨時醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。護(hù)士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。 ３．護(hù)士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長組織總查對一次。 ６．醫(yī)師無醫(yī)囑時，護(hù)士一般不得給病員做對癥處理。 六 、 差錯、事故登記報(bào)告處理制度 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及醫(yī)療、醫(yī)技科室都應(yīng)建立醫(yī)療差錯、事故登記、討論報(bào)告制度。發(fā)生嚴(yán)重差錯或醫(yī)療事故后，應(yīng)立即組織搶救，并報(bào)告醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)。 差錯、事故發(fā)生后，醫(yī)務(wù)科護(hù)理部及其它有關(guān)部門，要認(rèn)真調(diào)查事發(fā)的詳細(xì)經(jīng)過，并必須于當(dāng)班或當(dāng)時完成調(diào)查經(jīng)過（含討論），盡快做出準(zhǔn)確的科學(xué)結(jié)論。如拒絕和拖延尸檢而影響對死因的判斷，由拒絕和拖延一方負(fù)責(zé)。必須嚴(yán)格遵守保護(hù)性醫(yī)療措施。以下情況均應(yīng)簽署同意書： ①各種手術(shù)及麻醉； ②有創(chuàng)傷性、危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療； ③由于患者體質(zhì)特殊或病情危重，可能產(chǎn)生對患者不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療（如輸血治療等）； ④臨床試驗(yàn)性檢查和治療； ⑤收費(fèi)可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢 查和治療； ⑥對死因有異議需尸解； ⑦其他需要事后證明已得到病人（或相關(guān)人）認(rèn)可的事項(xiàng)。 主管醫(yī)師或上級醫(yī)師要用通俗易懂、清晰、明了的語言，向病人及家屬真實(shí)、準(zhǔn)確的告知手術(shù)、特殊檢查、治療的名稱、方式、目的、必要性、風(fēng)險(xiǎn)（并發(fā)癥、意外及各種損害結(jié)果），風(fēng)險(xiǎn)防范、操作醫(yī)師、時間、要求后，方可讓病人在知情的情況下簽字同意。 夾取無菌物品、必須使用無菌持物鉗。無菌包一經(jīng)打開、即不能視為絕對無菌、應(yīng)盡快使用、凡已取 出的無菌物品雖未使用也不可再放回?zé)o菌容器內(nèi)。 醫(yī)院感染管理科（辦公室）按照國家有關(guān)規(guī)定，對擬購入的消毒、滅菌藥械的資格進(jìn)行審核，并具體負(fù) 責(zé)對醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購入、儲存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。 醫(yī)院自配消毒液時，應(yīng)建立消毒劑使用登記冊，登記配制濃度、配制日期、有效日期、操作人姓名等內(nèi)容，并嚴(yán)格按照無菌 技術(shù) 操作程序和所需濃度配制 醫(yī)院 使用消毒器械時也應(yīng)建立使用登記冊，登記消毒對象、消毒時間、操作者和定期消毒效果監(jiān)測結(jié)果以備檢查。 嚴(yán)格掌握與控制預(yù)防性抗生素的使用，在使用過程中， 應(yīng)注意監(jiān)測其耐藥性的變化，密切觀察菌群失調(diào)的先兆 盡量減少抗生素的使用不當(dāng)和對其的依賴性。 盡量避免皮膚、粘膜等局部應(yīng)用抗生素。 聯(lián)合使用抗生素，必須有嚴(yán)格的指征。一般以二聯(lián)為宜，β 內(nèi)酰胺類與感激糖苷；類宜聯(lián)合使用。 ④對新生兒、老年人、孕婦及腎功能障礙者，應(yīng)謹(jǐn)慎選用抗生素及酌情調(diào)整給藥量。 藥劑科應(yīng)定期統(tǒng)計(jì)各科抗生素消耗量及使用類型。 ②不必要的預(yù)防性使用抗生素?；颊呱眢w衰弱及免疫力低下且對院 內(nèi)感染易感者，手術(shù)前預(yù)防用藥，可以提高抗生素在手術(shù)中的血藥濃度，一旦有細(xì)菌入侵，可以得到有效控制。 十一、 一次行使用滅菌醫(yī)療用品管理制度 本院使用的一次性無菌醫(yī)療用品由 總務(wù)科統(tǒng)一采購，其他任何科室或個人不得自行購入。 ③蓋企業(yè)印章的法人代表的委托授權(quán)書原件及銷售人員的身份證復(fù)印件。 ②查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期、失效期等中文標(biāo)識。 對新購或新批號的產(chǎn)品，抽樣作細(xì)菌培養(yǎng)、熱源監(jiān)測，檢測合格證方能發(fā)放使用。 使用時若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，及時采取應(yīng)急措施，按規(guī)定詳細(xì)記錄，并報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科和總務(wù)科。同時報(bào)告藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。 傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的生活垃圾，按照醫(yī)療廢物進(jìn)行管理和處置。 醫(yī)療廢物暫時儲存設(shè)施、設(shè)備定期消毒和清潔；運(yùn)送工具用后在指定地點(diǎn)及時消毒和清潔。 對不按本指制度執(zhí)行者，視情節(jié)追究相關(guān)科室或個人責(zé)任。 管理要求： 進(jìn)入輸血科的血液及試劑必須有國度衛(wèi)生止政部分和國度藥品監(jiān)視管理部分發(fā)表的許可證。每月對冰箱的內(nèi)壁進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測一次，監(jiān)測結(jié)果應(yīng)達(dá)到規(guī)定的要求，不得檢查出致病性微生物和霉菌。 做好相關(guān)的工作記錄和處置記錄。 無菌物品與非無菌物品應(yīng)分開放置。 病人用過的便器，面盆應(yīng)侵泡消毒。 傳染病人或疑似傳染病者，應(yīng)嚴(yán)格遵守隔離制度，按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。 1 護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握消毒隔離技術(shù)及常用消毒劑的作用、濃度、配制和使用方法。院感辦負(fù)責(zé)對全院職工進(jìn)行全院職業(yè)暴露與防護(hù)知識培訓(xùn)。 4）醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時必須戴雙層手套。 禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。 2）用肥皂和清水沖洗傷口或玷污的皮膚。院感辦對暴露者與暴露有關(guān)的資料妥善保管并替暴露者保密。 毒性藥品的管理必須建立專柜加鎖，專人保管，并建