【正文】 污物應(yīng)放置于指定地點(diǎn)，污物箱應(yīng)帶蓋，并經(jīng)常清潔消毒。 病人用過的醫(yī)療用具要初步侵泡消毒后再與供應(yīng)室交換，一次性物品要分類進(jìn)行毀型和無害化處理。 嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，進(jìn)行無菌操作時(shí)，應(yīng)戴口罩，診療、處置工作前后應(yīng)洗手，必要時(shí)用消毒液侵泡。 工作人員上崗前應(yīng)注射乙肝疫苗 ,定期檢查乙肝病毒抗體水平 .接觸血液必須戴手套 ,動手套后洗手 .一旦發(fā)生自體表面污染或銳器刺傷 ,應(yīng)及時(shí)處理。 保持環(huán)境清潔，每日清潔桌面、地面，被血污染的臺面應(yīng)用高效殺毒劑處理。 實(shí)驗(yàn)室根據(jù)相關(guān)的需要和規(guī)定，設(shè)置有清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)。 污水、傳染病病人或者疑似傳染病病人的排泄物，按國家規(guī)定嚴(yán)格消毒，達(dá)到排放標(biāo)準(zhǔn)再排入污水處理系統(tǒng)。 醫(yī)療廢物的運(yùn)送，按指定時(shí)間和線路密封送到指定的暫時(shí)存放處，再由專人、專用運(yùn)送工具體動到指定部門進(jìn)行無害化處理，并 做好登記放時(shí)間不得超過 2 天。 1 醫(yī)院感染管理科須履行對一次性無菌醫(yī)療用品的采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品應(yīng)立即停止使用，并報(bào)告總務(wù)科處理。 使用科室使用前注意檢查小包裝有無漏氣、不潔凈等質(zhì)量問題。 物品管理要分類定位放置，貨架距離地面≥ 20cm，距離墻壁≥ 50cm，注意防火、防潮、防霉、鼠咬及意外。 每批貨物購進(jìn)，倉庫必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收并登記。 采購渠道必須合法，采購前必須審查下列證件 ①《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》、經(jīng)銷企業(yè)的《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》，并索要加蓋企業(yè)印章的復(fù)印件備案。 1為預(yù)防抗生素過敏反應(yīng)的發(fā)生，在使用β 內(nèi)酰胺類、青霉素類、頭孢菌素類等抗生素前，要詢問有無過敏史，并做皮內(nèi)試驗(yàn)。流行性腦膜炎流行期間，為了減少帶菌者如果不能使用磺胺類藥物，可考慮應(yīng)用抗生素。 1嚴(yán)格控制抗生素的預(yù)防使用。經(jīng)脈滴注時(shí)，抗生素之間，抗生素和激素，維生素及血管活性藥物之間，均可發(fā)生配伍禁忌及相互作用，使抗生素的活力受到影響，甚至產(chǎn)生毒性反應(yīng)。 ②盡量能避免廣譜抗生素，以防止引起宿主自身藥群失調(diào)，而導(dǎo)致耐藥菌株產(chǎn)生。不可無根據(jù)的聯(lián)合用藥，特別是起無關(guān)作用和拮抗作用的。尤以青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類等不宜使用。 發(fā)熱原因不明者，在弄清病原學(xué)診斷前，不用抗生素，以免影響臨床典型癥狀的出現(xiàn)和病原體的檢出。 禁止醫(yī)院使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。 采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會對消毒滅菌藥械選購的審定意見進(jìn)行采購，按照國家有關(guān)規(guī)定查驗(yàn)所需證件，監(jiān)督進(jìn)貨質(zhì)量。 無菌鹽水及碘酒、酒精或戊二醛等盛放容器、溶液罐每周消毒二次，容器內(nèi)敷料，如干棉球、紗布塊等應(yīng)采用小包裝，一經(jīng)打開，只能用 24 小時(shí)，過期重新滅菌。 無菌物品必須保存在無菌包或滅菌容器內(nèi)、不可暴露在空氣過久。 八、 無菌操作制度 在執(zhí)行無菌操作時(shí)，必須明確物品的無菌區(qū)和非無菌區(qū)。內(nèi)容包括：項(xiàng)目名稱、目的、適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)（可能發(fā)生的意外、并發(fā)癥及不良后果）、防范措施、患者陳述，患者及相關(guān)人員簽名，日期時(shí)間，醫(yī)生簽名。 七、 病人知情同意簽字制度 病人知情同意書的簽署，是患 者或家屬（代理人）在知情的前提和條件下，擬定實(shí)施的特殊診療操作、處置，做出的承諾或同意的意思表示，說明醫(yī)務(wù)人員已向患者履行了醫(yī)療行為不利后果的告知義務(wù)和醫(yī)務(wù)人員不同程度的關(guān)注義務(wù)。 情況檢查清楚后，由院、科向家屬、單位做詳細(xì)說明。 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部在組織調(diào)查處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛過程中，應(yīng)有專人保管有關(guān)病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、丟失，違者按情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。當(dāng)事人及所在科室應(yīng)主動填寫差錯(cuò)登記表或醫(yī)療事故登記表。 凡發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故或可能是醫(yī)療差錯(cuò)、事故的事件，當(dāng)事人應(yīng)立即向本科室負(fù)責(zé)人報(bào)告。 經(jīng)上級醫(yī)師簽名后方可執(zhí)行。 ４．手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上。每項(xiàng) 醫(yī)囑一般只能包含一個(gè)內(nèi)容。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，一般不得涂改。 ，肌力及呼吸恢復(fù)的情況可參照 Steward 蘇醒評分，必須達(dá)到 4分才能離開麻醉恢復(fù)室。 ，為隨時(shí)參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重病人的復(fù)蘇，應(yīng)從人員值班、操作技術(shù)、急救器 械、通訊等方面做好準(zhǔn)備。 ，但也應(yīng)盡可能完善手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，術(shù)中、術(shù)后的管理同擇期手術(shù)。 ，護(hù)送患者回病房或麻醉恢復(fù)室，麻醉者要把麻醉記錄單各項(xiàng)填寫清楚。 ，簽署麻醉知情同意書，并認(rèn)真檢查麻醉藥品、器械是否完備。 環(huán)境管理：保持室內(nèi)肅靜和整潔，嚴(yán)禁吸煙 和喧嘩，值班人員須就餐應(yīng)在指定地點(diǎn)。見習(xí)學(xué)生和參觀者，需由老師帶領(lǐng)或經(jīng)醫(yī)務(wù)處或護(hù)理部批準(zhǔn)，并通知手術(shù)室護(hù)士長和有關(guān)科室的科主任。手術(shù)室工作服不能在手術(shù)室以外的區(qū)域穿著。 二、 手術(shù)室工作制度 手術(shù)室護(hù)士長是本科護(hù)理質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，由具備資質(zhì)的注冊護(hù)士承擔(dān)患者的手術(shù)配合，對各級手術(shù)護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍有明確 的授權(quán)制度與再評價(jià)授權(quán)。 重大經(jīng)濟(jì)開支報(bào)批時(shí)。 緊急手術(shù)而病員的單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時(shí)。 67 *******醫(yī)院 外出 進(jìn) 修（ 參觀 ） 學(xué)習(xí) 工作流程 圖 67 *******醫(yī)院 輸血工作流程 66 *******醫(yī)院 輸液工作流程 61 *******醫(yī)院 護(hù)理投訴及糾紛處理流程 59 *******醫(yī)院 護(hù)理不良事件報(bào)告流程 58 *******醫(yī)院 發(fā)生輸血反應(yīng)處理流程 56 *******醫(yī)院 麻醉精神藥品安全管理流程 52 *******醫(yī)院 醫(yī)療器械分類、清洗質(zhì)控流程 50 *******醫(yī)院 醫(yī)療廢物監(jiān)測流程 50 四十、手術(shù)室護(hù)士職責(zé) 46 三十七、重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理工作制度 41 三十五、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度 38 三十三、病歷書寫規(guī)范與管理制度 36 三十一、死亡病例討論制度 30 二十七、疑難 ,危重病例會診討論制度 29 二十六、分級護(hù)理制度 19 十六、毒性藥品管 理制度 17 十四、消毒隔離制度 16 十三、輸血科醫(yī)院感染管理制度 8 七、病人知情同意簽字制度 、請示報(bào)告制度 4 二、手術(shù)室工作制度 4 三、麻醉科工作制度 5 四、麻醉恢復(fù)室管理制度 9 八、無菌操作制度 14 十二、醫(yī)療廢物管理制度 18 十五、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)工作制度 22 十九、麻醉藥品空安瓿管理制度 23 二十、藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度 26 二十四、輸血安全措施制度 33 二十九、危重病人搶救制度 51 *******醫(yī)院 院內(nèi)感染暴發(fā)處理流程 53 *******醫(yī)院 外科手術(shù)部位感染監(jiān) 測 標(biāo)準(zhǔn)操作流程 64 *******醫(yī)院 醫(yī)囑執(zhí)行工作流程 凡有重大手術(shù)，重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術(shù)、新療 法、新技術(shù)應(yīng)用時(shí)。 收治涉及法律和政治問題及有自殺跡象的病人時(shí)。 參加院外進(jìn)修學(xué)習(xí)、接受來院業(yè)務(wù)進(jìn)修人員時(shí)。有皮膚感染灶或呼吸道感染者，不得進(jìn)入手術(shù)室，特殊情況呼吸道感染者需戴雙層口罩。 4）除參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員外，其他人員不得進(jìn)入手術(shù)室。 5）手術(shù)室在夜間及假日應(yīng)設(shè)專人值班，以便隨時(shí)進(jìn)行各種緊急手術(shù)。 ，對全身情況進(jìn)行麻醉前評估（ ASA 風(fēng)險(xiǎn)評估），確定麻醉方式，開好麻醉前醫(yī)囑；復(fù)雜特殊的患者應(yīng)進(jìn)行科內(nèi)或多科參與的術(shù)前討論，共同制度麻醉方案，對手術(shù)和麻醉中可能方生的困難和意外做出估計(jì)，便于做好麻醉前的準(zhǔn)備工作；并在術(shù)前訪視和討論的基 礎(chǔ)上完成麻醉前小結(jié)。 、進(jìn)修人員在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下工作，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。 72 小時(shí)內(nèi)要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應(yīng)處理。麻醉效果評定，麻醉缺陷發(fā)生情況、麻醉死亡率及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率等，應(yīng)有記錄。 ，或雖已基本清醒但肌力恢復(fù)不滿意的患者均應(yīng)進(jìn)入麻醉恢復(fù)室。 五、 醫(yī)囑制度 １．醫(yī)囑一般在上班后二小時(shí)內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。除搶救或手術(shù)中不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。但遇搶救危重病人的