【正文】 重度 舒必利 中度 利培酮、氯丙嗪 輕度 氟哌啶醇、奮乃靜 幾無 氯氮平、再普樂 漏斗結(jié)節(jié)系統(tǒng) D2受體阻滯 37 安全性－－高催乳素癥 －性功能障礙 性欲減退、勃起障礙、性高潮障礙、 陽痿。 38 多巴胺受體部分激動劑的藥理學(xué)特征 39 多巴胺受體部分激動劑的代表藥物阿立哌唑（aripiprazole）對 D2和 5HT1A受體部分激動效應(yīng)的證據(jù)，來自于離體受體研究和動物模型研究。目前研究表明，阿立哌唑的作用機制不同于經(jīng)典和非經(jīng)典抗精神病藥，它具有 D2和 5HT1A受體雙重部分激動作用，其作用特點，存在完全激動劑時，與受體結(jié)合削弱完全激動劑引起的效應(yīng)，產(chǎn)生功能性拮抗作用；在缺乏完全激動劑時，部分激動劑與受體結(jié)合，產(chǎn)生功能性激動劑的作用。而對這些受體的完全拮抗作用，可以減弱由于突觸前受體激活產(chǎn)生的認知和情緒改善，即產(chǎn)生抗焦慮、抗激越和抗抑郁效果 [2]。d1時，殼核的受體占有率達到 95%。 44 多巴胺受體部分激動劑臨床應(yīng)用研究 45 阿立哌唑作為第一個 D2部分激動劑已在全球進行 Ⅲ期臨床試驗，提示對精神分裂癥陽性癥狀、陰性癥狀、認知缺陷均有效 [8]。d1組 99例，安慰劑 103例。治療結(jié)束時，藥物治療組 PANSS總分和 CGI均明顯優(yōu)于安慰劑。 47 安全性和耐受性是多巴胺受體部分激動劑的突出優(yōu)勢。測定血清催乳素各種劑量的阿立哌唑與安慰劑相比無顯著性差異。 48 抗精神病藥的副反應(yīng)＊ 項 目 典型的抗精神病藥 氯氮平 利培酮 奧氮平 Sertindole Quetiapine 中樞神經(jīng)系統(tǒng) EPS +~+++ 0~+ +~+++n 0 0 0 遲發(fā)性運動障礙 +~+++ 0~+(?) +~+++ 0~+(?) ? ? 抽搐／震顫 0 +~+++ 0 0 0 0 鎮(zhèn)靜 +~+++ +++ 0 + 0 +~++ 其他 神經(jīng)安定劑惡性綜合征 + + + ? ? ? 心血管反應(yīng) C +~++ +++ + 0~+ ++ + 肝臟轉(zhuǎn)氨酶增高 + + + 0~+ 0~+ 0~+ 抗膽堿能／抗組胺反應(yīng) +~+++ +++ 0 0~+ 0 0~++ 粒細胞減少癥 0 +++ 0 0 0 0 催乳素增高 +++ 0 0~+++ 0 0 0 性欲減退 + 0 0 0 ++ 0 體重增加 + +++ ++ ++ ++ ++ ＊ EPS： 維體外系癥狀； 0＝?jīng)]有或與發(fā)慰劑比較無顯著差異，＋＝輕度，＋＋＝中度＋＋＋＝重度，？＝資料不足 a：與劑量有關(guān)， 6毫克 /日 b：與安慰劑比較無顯著差異 c：體位性低血壓和 QT間歇期延長 d：正常范圍內(nèi)與劑量有關(guān)的增加 49 精神分裂癥的轉(zhuǎn)歸 ? Hegarty等（ 1994）對 1895～ 1992年的 320篇有關(guān)精神分裂癥結(jié)局文獻的會萃分析顯示，在 ，只有 %結(jié)局較好。 從 50年代到 80年代 ， TCA在世界范圍內(nèi)已成為治療抑郁癥的首選藥物 ， 被稱為第一代抗抑郁藥物 ， （ 又稱為經(jīng)典 、 典型 、 傳統(tǒng)藥物 ） 。 初治： （ 1） 治療方法選擇：抑郁癥治療包括藥物治療 、 心理治療 、藥物治療合并心理治療 、 電休克治療 、 光療等 。 ② SSRIS：氟西汀 、 氟伏沙明 、 帕羅西汀 、 舍曲林 、 西酞普蘭 。 ⑥ NE/5HT選擇性拮抗劑 （ NaSSA） ：米安舍林 、 米它扎平 。 ①各種抗抑郁藥物的受體作用：見表 1, 表 2 。 67 受體阻滯作用 5HT1：射精障礙 5TH2：低血壓 、 緩解偏頭痛 。 α 2： 陰莖異常勃起 。尤其藥酶在藥物代謝與藥物相互作用有重要影響，可直接影響藥物的療效和副作用，選擇藥物時需要了解藥物的藥代動力學(xué)特點和藥酶的影響。這是由于藥酶 2D6被氟西汀抑制，而舍曲林對 2D6無明顯抑制作用。 71 表 2 抗抑郁藥物對藥酶影響 藥 物 代 謝 酶 抑 制 酶 S S R I 西酞普蘭 氟西汀 氟伏沙明 帕羅西汀 舍曲林 非典型藥物 丁胺苯丙酮 萬拉法新 尼發(fā)唑酮 曲唑酮 米它扎平 3 A 4 ， 2 C 1 9 2 D 6 ， 3 A 4 ， 2C 3 A 4 2 D 6 2 D 6 ， 3 A 4 2 D 6 ， 3 A 4 2 D 6 ， 3 A 4 ， 2E 2 D 5 ， 3 A 4 1 A 2 ， 2 D 6 ， 3A4 — 1 A 2 ， 2 D 6 ， 2 C 1 9 1 A 2 ， 2 D 6 ， 3A4 ， 2C 1 A 2 ， 2 D 6 ， 3A4 ， 2C 1 A 2 ， 2 D 6 ， 3A4 ， 2 C 1 A 2 ， 3 A 4 ， 2C 1 A 2 ， 2 D 6 3 A 4 ， 2C 1 A 2 ， 2 D 6 ， 3A4 2 D 6 — Keltner,2022 72 表 3 抗抑郁藥物對藥酶影響 藥 物 代 謝 酶 抑 制 酶 T C A 阿米替林 氯丙咪嗪 去甲丙咪嗪 多慮平 丙咪嗪 去甲替林 普羅替林 三甲丙咪嗪 1 A 2 ， 2 D 6 ， 3A4 1 A 2 ， 2 D 6 ， 3A4 ， 2C 1 A 2 ， 2 D 6 1 A 2 1 A 2 ， 2 D 6 ， 3A4 ， 2C 2 D 6 — 1 A 2 ， 2 D 6 2 D 6 2 D 6 2 D 6 — 2 D 6 2 D 6 ， 3 A 4 ， 2C Keltner ,2022 73 D、 病人狀態(tài) ：選擇藥物時 ， 應(yīng)注意精神癥狀特點 ， 軀體狀況及目前用藥情況 。 74 ④ 伴有進食障礙 （ 如厭食 、 貪食 ） 的抑郁癥病人或有癲癇者 ， 不宜應(yīng)用丁胺苯丙酮或麥普替林 ， 因其可增加癲癇發(fā)作 。 75 （ 3） 療程：各種抗抑郁藥物起效緩慢 ， 一般需要 2周左右時間 ， 注意避免過頻更換藥物 。 一些新型藥物如 SSRI， 丁氨苯丙酮較少需要調(diào)整劑量 。 ② 緩解 （ remission） 藥物治療有效 ， 繼續(xù)改善達到緩解 。 ④ 治愈 （ recovery） ：抑郁發(fā)作在癥狀緩解 4～ 6個月后稱為治愈 。用于抑郁癥社會功能評定量 表常用的有三種，即 ①社會調(diào)節(jié)自我報告量表（ Social Adjustment SealeSelf Report,SARSR）主要用于評定角色作用（工作、家庭等）。 殘留癥狀存在是治療的一種重要結(jié)果 ， 它強力預(yù)示抑郁癥的反復(fù)與復(fù)發(fā) 。 80 （二）復(fù)治： 大約 50%病人經(jīng)過初治無效或不能耐受需要復(fù)治 。 初治藥物推薦常規(guī)劑量如果 ① 無不良反應(yīng)； ② 有快速藥物代謝史； ③ 血藥濃度低者 ， 適合增加藥物劑量 。 更換藥物較聯(lián)合用藥更易于接受 ， ① 單藥可增加依從性； ② 單藥比多藥費用較少； ③ 換藥可改變病人不能耐受的副作用 。 83 （三）規(guī)范性應(yīng)用程序與治療方案 國際精神藥理學(xué)規(guī)范應(yīng)用程序 （ IPAP） 藥物治療方案： 一線：首先 SSRI或其它新型抗抑郁藥物 。 三線： ECT、 MAOI、 TCA治療 。 Lehman(1988)隨訪抑郁癥 11年 ， 復(fù)發(fā)率為 78%。 85 延續(xù)期治療通常采用急性期治療有效的藥物，相同的劑量。Koran等報告，抑郁癥病人經(jīng)急性期治療有效，但并沒完全緩解，隨延續(xù)治療有 46%最終緩解。 維持治療是用于預(yù)防疾病復(fù)發(fā)為目的的治療 ， 治療時間可持續(xù)數(shù)年 。 ≥ 3次發(fā)作 ， 則 ≥ 95%復(fù)發(fā)。單相抑郁癥有以下高危因素，如高齡首次發(fā)病，伴有慢性軀體疾病，有嚴重自殺企圖，近期發(fā)病有嚴重功能障礙，既往治療效果不佳者亦考慮維持治療。其中藥物維持治療多繼續(xù)采用急性期治療有效的藥物，相同的劑量。尼法唑酮已被證實在抑郁癥維持治療，有肯定療效。 90 處理方案選擇： Frances提出，難治性抑郁癥的處理 方案為： ①調(diào)整治療劑量和時間； ②更換抗抑郁藥物，若 SSRI治療無效，可換用 NE再攝取抑制劑，如麥普替林、去甲替林，或換用雙重作用藥物，如萬拉法新； ③聯(lián)合用藥，加鋰鹽或 MAOI；