【正文】 方法有決策分析、成本效益分析、受試者工作特征曲線(xiàn) (re— ceiver operating characteristic curve， ROC)等。 20 9．與以往不同的臨床證據(jù)不斷出現(xiàn) ? 經(jīng)過(guò)大樣本的眼科學(xué)臨床 RCT及 Meta－分析的結(jié)果，使眼科醫(yī)師認(rèn)識(shí)到，單憑推理或病理生理學(xué)理論來(lái)指導(dǎo)眼科學(xué)臨床實(shí)踐有時(shí)并不可靠。 18 7．臨床新藥越來(lái)越多 ? 特別是面對(duì)同一類(lèi)藥，同一種作用機(jī)制的藥物，眼科醫(yī)師在選擇時(shí)感到困惑，僅靠藥理學(xué)理論推理回答不了這個(gè)問(wèn)題，只能靠臨床試驗(yàn)來(lái)解決。 16 5．參考書(shū)的診療原則已不能完全適應(yīng)臨床工作的需要 ? (1)出版時(shí)間滯后； ? (2)眼科學(xué)參考書(shū)多引用以往的經(jīng)典著作，各種 “ 原則 ” 的有效性缺乏大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) (randomizedcontrolled trial， RCT)作為驗(yàn)證，錯(cuò)誤成分難以避免。 ? 如何快速地從中獲取最新、最準(zhǔn)確的臨床證據(jù)，就需要一種恰當(dāng)、準(zhǔn)確的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)方法； ? 眼科學(xué)文獻(xiàn)的大量存儲(chǔ)又為我們進(jìn)行相關(guān)的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)提供了物質(zhì)保證。 11 ? 從宏觀(guān)水平上分析，疾病的發(fā)生和發(fā)展有生物一心理 社會(huì) 3種因素的共同作用； ? 從生物體水平看，有神經(jīng) 內(nèi)分泌．免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)的錯(cuò)綜復(fù)雜作用； ? 從分子水平看，有十分復(fù)雜的基因表達(dá)調(diào)控機(jī)制。因此，努力開(kāi)展我國(guó) EBO研究，以便更好地為患者服務(wù)是擺在我們面前一個(gè)十分緊迫的現(xiàn)實(shí)任務(wù) 9 二、開(kāi)展 EBO研究的必然性 ? EBO的產(chǎn)生是 EBM和現(xiàn)代眼科學(xué)發(fā)展的必然。 EBM是近年來(lái)國(guó)際臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅速興起的一門(mén)新興科學(xué)，它的出現(xiàn)使臨床醫(yī)學(xué)研究和臨床實(shí)踐發(fā)生了巨大的變化，由目前的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變是 21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)的一場(chǎng)深刻革命，也是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)。310:1122) 4 循證醫(yī)學(xué) (evidencebased medicine， EBM) ? 核心思想是：任何醫(yī)學(xué)決策的確定都應(yīng)基于客觀(guān)的臨床科學(xué)研究依據(jù) ? 醫(yī)學(xué)決策： ? 制訂醫(yī)療法規(guī)、醫(yī)療保險(xiǎn)政策、衛(wèi)生保健計(jì)劃 ? 每天的醫(yī)療活動(dòng)，如診斷項(xiàng)目的選擇、治療方案的制定、藥物的評(píng)估等 ? 是臨床實(shí)踐與衛(wèi)生決策的新范例、新模式 5 主要內(nèi)容 ? 什么是“證據(jù)”？ ? 怎樣產(chǎn)生“證據(jù)”？ ? 如何獲取“證據(jù)”？ ? 如何利用“證據(jù)”？ ? 在臨床實(shí)踐中怎樣實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)？ 6 證據(jù)級(jí)別的評(píng)定 1級(jí) 證據(jù)來(lái)源于所有相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述 2級(jí) 證據(jù)來(lái)源中至少有一個(gè)試驗(yàn)應(yīng)用了正確的隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì) 31級(jí) 證據(jù)來(lái)源于設(shè)計(jì)良好的對(duì)照試驗(yàn) ， 但未用隨機(jī)方法 32級(jí) 證據(jù)來(lái)源于設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究或病例 對(duì)照研究 ， 尤以多個(gè)中心或多研究組的為佳 33級(jí) 證據(jù)來(lái)源于多個(gè)時(shí)間序列 ， 或有干預(yù)或無(wú)干預(yù)措施；無(wú)對(duì)照組但效果顯著的試驗(yàn)亦包括在此級(jí)中（ 如 1940年青霉素治療的結(jié)果 ） 。 4級(jí) 有威望的專(zhuān)家基于臨床經(jīng)驗(yàn)的描述性研究或?qū)＜椅瘑T會(huì)報(bào)告的意見(jiàn) 7 循證醫(yī)學(xué) (evidencebased medicine， EBM) ? 以翔實(shí)的科學(xué)證據(jù)作為最佳的臨床研究依據(jù)，從而負(fù)責(zé)、明確、明智的利用已有最好證據(jù)決定每個(gè)患者的治療。 8 循證眼科學(xué) (evidence． Based ophthalmology， EBO) ? 國(guó)外從 20世紀(jì) 70年代即開(kāi)始了有關(guān) EBM的研究，近 10年發(fā)展十分迅猛，尤其在發(fā)達(dá)國(guó)家， EBM的理論和方法已滲透到臨床實(shí)踐和衛(wèi)生決策的各個(gè)方面；而國(guó)內(nèi)最早從1996年才開(kāi)始出現(xiàn)相關(guān)報(bào)道，以后報(bào)道逐漸增多且多集中在內(nèi)科學(xué)和外科學(xué)方面。眼科學(xué)與其他臨床學(xué)科一樣，進(jìn)入新世紀(jì)后將面臨新的挑戰(zhàn)。在這種背景下，還沒(méi)有一種藥物可以像當(dāng)年青霉素治療急性肺炎那樣絕對(duì)令人信服，臨床實(shí)踐更加迫切地需要證據(jù)。 14 3．診療方法的局限性 ? 在現(xiàn)代眼科學(xué)臨床研究中，臨床療效觀(guān)察的病例數(shù)多數(shù)僅有數(shù)十至數(shù)百例，大部分觀(guān)察周期為數(shù)周至數(shù)月。 17 6．醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng) ? 醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)使各國(guó)政府不得不努力尋求更合理、更有效的醫(yī)療服務(wù)。 19 8．臨床科研方法的興起與發(fā)展 ? 20世紀(jì) 70年代英國(guó)流行病學(xué)家兼內(nèi)科醫(yī)師 Archie Cochrane首先提出了應(yīng)用 RCT證據(jù)的重要性，以及 Meta— 分析作為一種研究方法的出現(xiàn)，為臨床科研找到了一種更準(zhǔn)確的方法。 ? 理論上認(rèn)為有效的療法，在臨床實(shí)踐中不一定真正有效。 24 RCT ? RCT和有關(guān) RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果是國(guó)際上公認(rèn)的證明某種療法或措施有效性和安全性的最可靠依據(jù) (金標(biāo)準(zhǔn) )。 25 系統(tǒng)評(píng)價(jià)（ SR） ? 由于大規(guī)模 RCT研究不多，單個(gè) RCT樣本較小，難以對(duì)某一防治方法的療效和安全性得出可靠結(jié)論，其結(jié)果往往互相矛盾，難以應(yīng)用。 27 ? 一般而言 ， 學(xué)術(shù)界把建立在文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)基礎(chǔ)上的 、 對(duì)于醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)全面系統(tǒng)的評(píng)價(jià)稱(chēng)之為 “ 系統(tǒng)性分析 ” ， 當(dāng)對(duì)符合條件的多個(gè)研究進(jìn)一步應(yīng)用特定的統(tǒng)計(jì)方法定量地進(jìn)行系統(tǒng)性分析時(shí)稱(chēng)之為 Meta－分析 。 33 系統(tǒng)分析 /Meta分析的方法與步驟 （ 1） 選題與科研設(shè)計(jì) （ 2） 資料收集 （ 3） 數(shù)據(jù)分析 （ 4） 結(jié)果的解釋與結(jié)論的推導(dǎo) 34 （ 1）選題與科研設(shè)計(jì) ? 提出臨床問(wèn)題 ? 全面查找、評(píng)價(jià)有關(guān)文獻(xiàn)、尤其是當(dāng)前已有和正在進(jìn)行的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，根據(jù)目前該問(wèn)題研究領(lǐng)域存在的問(wèn)題和不足，確定本研究的研究目的 ? 根據(jù)研究目的，確定文獻(xiàn)來(lái)源、檢索方法、納入標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)局指標(biāo)、統(tǒng)計(jì)方法等 ? 選擇經(jīng)（或設(shè)計(jì)）臨床試驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)表、系統(tǒng)性分析數(shù)據(jù)采集表 ▲三部分：一般資料、研究特征、結(jié)果數(shù)據(jù) 35 （ 2）資料收集階段 ? 獲取原始文獻(xiàn) （ 研究資料 ） ? 如果過(guò)于簡(jiǎn)略 ， 最好和作者聯(lián)系 ， 獲取必要的數(shù)據(jù)和細(xì)節(jié) ? 每篇文獻(xiàn)數(shù)據(jù)的采集 ? 必須制訂并嚴(yán)格執(zhí)行統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn) ? 一致性檢驗(yàn) ， 以保證研究具有較好的重復(fù)性 36 （ 3）數(shù)據(jù)分析 ? 第一步：對(duì)各研究的質(zhì)量進(jìn)行分析 ? 剔除研究質(zhì)量較差、偏倚及混雜因素較多的研究，對(duì)高質(zhì)量的研究論文進(jìn)行歸類(lèi)、分析與總結(jié)，得出自己關(guān)于此問(wèn)題的結(jié)論－定性的系統(tǒng)性分析 ? 第二步：如果采集到的數(shù)據(jù)符合 Meta分析的要求，則可進(jìn)行第二步的 Meta分析 ? 對(duì)治療效應(yīng)的大小、可靠性得出更準(zhǔn)確的計(jì)算 ? 并可以對(duì)不同劑型、不同劑量、不同人群、不同病期等亞組人群進(jìn)行分層分析，以更好地指導(dǎo)臨床應(yīng)用 37 （ 4）結(jié)果的解釋與結(jié)論的推導(dǎo) ? 論證強(qiáng)度：應(yīng)綜合考慮納入研究的設(shè)計(jì)方案和每個(gè)研究的質(zhì)量 、 是否存在重要的方法學(xué)局限 、 最后合成的療效效應(yīng)值的大小和方向 、 是否存在劑量－效應(yīng)關(guān)系 、以及敏感性分析的結(jié)果等等多方面的內(nèi)容 ， 客觀(guān) 、 謹(jǐn)慎地進(jìn)行結(jié)果的解釋與結(jié)論的推導(dǎo) 。如果要從統(tǒng)計(jì)學(xué)上來(lái)肯定或排除這些