【正文】 ，這些 規(guī)范 文件在衛(wèi)生部網(wǎng)站上公布的，患者可以通過(guò)查詢(xún)找到這些規(guī)范，規(guī)范具體化了，做不到極易導(dǎo)致糾紛，因此必須嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。 ? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。 ? 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能。個(gè)別收住院病歷沒(méi)有書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷；有的病歷無(wú)診斷、無(wú)簽名、字跡過(guò)于潦草。 15 侵權(quán)責(zé)任法 ? 推定過(guò)錯(cuò)原則，應(yīng)嚴(yán)格設(shè)定前提 ， 《 侵權(quán)責(zé)任法 》設(shè)定的前提既有原則性的，也有具體的內(nèi)容， 58條（一）就是原則性的，本條款涉及的范圍較廣，其實(shí)與 《 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 》 第二條是相同的 “ …… 是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。 （胡曉翔） 13 侵權(quán)責(zé)任法 ? “過(guò)失”的定義： ? 《 辭海 》 解釋?zhuān)簯?yīng)當(dāng)預(yù)見(jiàn)自己的行為可能發(fā)生危害社會(huì)的結(jié)果，因?yàn)槭韬龃笠舛鴽](méi)有預(yù)見(jiàn)或雖已預(yù)見(jiàn)，但是輕信能夠避免，以致發(fā)生了危害后果的，叫過(guò)失。 12 侵權(quán)責(zé)任法 ? 所謂過(guò)錯(cuò)：過(guò)錯(cuò)的基本形式是故意和過(guò)失。 10 侵權(quán)責(zé)任法 醫(yī)療損害責(zé)任是侵權(quán)責(zé)任的一種類(lèi)型，確定醫(yī)療損害責(zé)任的首要問(wèn)題，就是確定醫(yī)療損害責(zé)任適用何種歸責(zé)原則。要求各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須統(tǒng)一思想，加強(qiáng) 《 侵權(quán)責(zé)任法 》 的學(xué)習(xí)正確理解。 《 醫(yī)療損害責(zé)任 》 這十一個(gè)條規(guī)定相互間既有聯(lián)系又有區(qū)別，雖有不盡人意之處，但是與現(xiàn)行的法律法規(guī)并不矛盾，是相關(guān)法律的延伸及深化。1 《 侵權(quán)責(zé)任法 》 與醫(yī)療事故防范 邊永前 南京醫(yī)學(xué)會(huì) 南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院 2 侵權(quán)責(zé)任法 中華人民共和國(guó)主席令 第二十一號(hào) 《 中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法 》 已由中華人民共和國(guó)第十一屆全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第十二次會(huì)議于2022年１２月２６日通過(guò)，現(xiàn)予公布，自2022年７月１日起施行。我們應(yīng)當(dāng)將其與相關(guān)法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章的規(guī)定聯(lián)系起來(lái)看，正確理解。提出七點(diǎn)要求： 6 侵權(quán)責(zé)任法 ? 認(rèn)真組織學(xué)習(xí) 《 侵權(quán)責(zé)任法 》 ； ? 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制與管理，落實(shí)醫(yī)院管理的核心制度； ? 加快公立醫(yī)院的改革，提高醫(yī)院的醫(yī)療水平； ? 抓住機(jī)遇、乘勢(shì)而上，全面落實(shí)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機(jī)制； ? 加快建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)（醫(yī)療糾紛）制度； ? 確實(shí)做好醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作； ? 創(chuàng)建平安醫(yī)院，建立健全醫(yī)療事故防范體系。醫(yī)療損害責(zé)任應(yīng)當(dāng)適用過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，其核心是沒(méi)有醫(yī)療過(guò)失醫(yī)療機(jī)構(gòu)就沒(méi)有責(zé)任。比較各國(guó)的司法實(shí)踐，大多數(shù)國(guó)家均采取客觀標(biāo)準(zhǔn)來(lái)認(rèn)定行為人的過(guò)失，即把行為人的行為與一個(gè)虛擬的標(biāo)準(zhǔn)的行為進(jìn)行比較，進(jìn)而認(rèn)定行為人有無(wú)過(guò)失。因而構(gòu)成犯罪的，是過(guò)失犯罪，過(guò)失犯罪，法律有規(guī)定的才負(fù)刑事責(zé)任。”然而衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范究竟有多少，幾乎無(wú)人講清。以上問(wèn)題違反衛(wèi)生部 《 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 》的規(guī)定，是否可以稱(chēng)之為有過(guò)錯(cuò)？ 18 侵權(quán)責(zé)任法 ? 如： 2022年國(guó)家衛(wèi)生部頒布的 《 電子病歷基本規(guī)范（試行） 》 規(guī)定： ? 電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中 ,使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息 ,并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄 ,是病歷的一種記錄形式。同一患者的相同信息可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對(duì)，不同患者的信息不得復(fù)制。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。 ? 三部規(guī)范規(guī)定非常具體，例如： 23 侵權(quán)責(zé)任法 ? 《 住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目（試行） 》 中的一級(jí)護(hù)理 患者生活不能自理的，其服務(wù)項(xiàng)目共有八條：①晨間護(hù)理； ②晚間護(hù)理； ③對(duì)非禁食患者協(xié)助進(jìn)食/水 ；④臥位護(hù)理 ；⑤排泄護(hù)理 ；⑥床上溫水擦浴 ；⑦其他護(hù)理 ；⑧患者安全管理 。 ? 每項(xiàng)工作都有工作目標(biāo) 、工作規(guī)范要點(diǎn) 和結(jié)果標(biāo)準(zhǔn) 。 ? （二）工作規(guī)范要點(diǎn)。有活動(dòng)性?xún)?nèi)出血、咯血、氣胸、肋骨骨折、肺水腫、低血壓等，禁止背部叩擊。煩躁患者選用約束帶。 ? 。 ? ，管道通暢；有效清除痰液。按照 《 侵權(quán)責(zé)任法 》 58條規(guī)定，違反規(guī)范即推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)，那么我們每收治一例患者就存在一例過(guò)錯(cuò)，根據(jù)我國(guó)民法基本原則有過(guò)錯(cuò)賠償，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有多少錢(qián)賠？用什么來(lái)賠？類(lèi)似這樣的規(guī)范太多。在鑒定實(shí)踐中幾乎患者都提出病歷不真實(shí)。今年衛(wèi)生部通報(bào)的多起血液透析院內(nèi)感染問(wèn)題，不僅有管理問(wèn)題，在技術(shù)操作規(guī)范上存在重大過(guò)錯(cuò)。 ? 本條款雖然沒(méi)有明確存在過(guò)錯(cuò)就一定要賠償，但是根據(jù)我國(guó)現(xiàn)行司法實(shí)踐 “ 過(guò)錯(cuò)賠償原則 ” ，實(shí)際上為賠償打下了伏筆。一般情況下，規(guī)范的醫(yī)療行為會(huì)有一個(gè)較好的醫(yī)療后果（具有普遍意義），但是并非所有規(guī)范的醫(yī)療行為都會(huì)有滿意的效果（矛盾的特殊性）。 ? 規(guī)范的醫(yī)療行為，但是療效不滿意則是天天都發(fā)生的，原因也是多方面的。 36 侵權(quán)責(zé)任法 ? 誤診是否就等同于過(guò)失？誤診是否就一定導(dǎo)致“損害后果”的發(fā)生？不能一概而論，應(yīng)當(dāng)具體問(wèn)題具體分析，一般來(lái)講這種所謂的“損害后果”是患者自身存在的，只不過(guò)是早發(fā)現(xiàn)遲發(fā)現(xiàn)而已。這五項(xiàng)義務(wù)也是法定義務(wù)，其目的是為了確保患者的安全。 診療義務(wù) 與注意義務(wù)究竟哪個(gè)外延更廣？筆者認(rèn)為注意義務(wù)的外延較診療義務(wù)的外延要廣， “ 診療 ” 是純技術(shù)上的要求，而 “ 注意 ” 則不僅僅是技術(shù)上的要求，前者涵蓋了后者。 41 侵權(quán)責(zé)任法 ? 那么如何認(rèn)定 當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)？ 就本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，省人民醫(yī)院、醫(yī)科大學(xué)附院代表了綜合性醫(yī)院最高醫(yī)療水平，省、市中醫(yī)、婦幼、兒童、口腔等專(zhuān)科醫(yī)院又代表了專(zhuān)科醫(yī)院最高醫(yī)療水平，對(duì)他們應(yīng)當(dāng)履行的 相應(yīng)的診療義務(wù) 就應(yīng)當(dāng)采用中等偏上的原則。因此加強(qiáng)規(guī)范學(xué)習(xí)是非常必要的。在衛(wèi)生監(jiān)督所執(zhí)法檢查時(shí)，經(jīng)常給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出違規(guī)的整改意見(jiàn)，如：某基層醫(yī)院沒(méi)有婦產(chǎn)科計(jì)劃生育四項(xiàng)手術(shù)證書(shū)，接診了一位因胃部不適年青女性患者，接診醫(yī)師懷疑其可能系宮外孕，開(kāi)具了 HCG檢查，結(jié)果表明患者系早早孕，患者要求做人流，該院接診醫(yī)師將其轉(zhuǎn)至具有合法資質(zhì)的醫(yī)院，衛(wèi)監(jiān)所認(rèn)為該院超范圍執(zhí)業(yè)，要求其整改，該院不能理解也無(wú)抗辯理由。 ? 反之該院如果對(duì)患者實(shí)施了人流手術(shù)，則系超范圍執(zhí)業(yè)，存在過(guò)錯(cuò)，告誡大家不要開(kāi)展執(zhí)業(yè)范圍以外的診療科目。 ? 第 59條： 因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償。因此產(chǎn)品缺陷致害是一種過(guò)錯(cuò)歸責(zé)，無(wú)論產(chǎn)品生產(chǎn)者、銷(xiāo)售者主觀上有無(wú)過(guò)錯(cuò)，只要產(chǎn)品存在缺陷致使患者傷害后果，均不能免責(zé)。 50 侵權(quán)責(zé)任法（第五章） ? 第四十三條 因產(chǎn)品存在缺陷造成損害的，被侵權(quán)人可以向產(chǎn)品的生產(chǎn)者請(qǐng)求賠償，也可以向產(chǎn)品的銷(xiāo)售者請(qǐng)求賠償。 51 侵權(quán)責(zé)任法 ? 縱觀 《 侵權(quán)責(zé)任法 》 與 《 產(chǎn)品質(zhì)量法 》 相互之間是不矛盾的。 53 侵權(quán)責(zé)任法 ? 醫(yī)療糾紛中最為常見(jiàn)的是患者骨折后使用鋼板釘子固定，因鋼板、釘子斷裂、骨折不愈合，或者畸形愈合 ,最終傷殘。 ? 如果因產(chǎn)品質(zhì)量存在缺陷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇不當(dāng)、告知不全導(dǎo)致鋼板斷裂，鋼板生產(chǎn)廠商醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)共同承擔(dān)責(zé)任。 57 侵權(quán)責(zé)任法 ? 因產(chǎn)品缺陷引發(fā)的糾紛，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否賠償，首先醫(yī)藥產(chǎn)品的來(lái)路要合法，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得使用來(lái)路不明的藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械以及血液，這是醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行賠償和向生產(chǎn)者追溯賠償?shù)那疤?，如果產(chǎn)品來(lái)路不明，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將承擔(dān)賠償責(zé)任。 59 侵權(quán)責(zé)任法 ? 患方不配合治療，但是醫(yī)方有過(guò)錯(cuò)。 前款第一項(xiàng)情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過(guò)錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。當(dāng)法規(guī)與法律相悖時(shí)，應(yīng)當(dāng)服從上位法，這是法律適用原則。 64 侵權(quán)責(zé)任法 告知與知情同意 知情同意原則是臨床上處理醫(yī)患關(guān)系的基本倫理準(zhǔn)則之一，其基本內(nèi)容是，臨床醫(yī)師在為病人作出診斷和治療方案后，必須向病人提供包括診斷結(jié)論、治療決策、病情預(yù)后及診治費(fèi)用等方面真實(shí)、充分的信息，尤其是診療方案的性質(zhì)、作用、依據(jù)、損傷、風(fēng)險(xiǎn)、不可預(yù)測(cè)的意外及其他可供選擇的診療方案及其利弊等信息，使病人或家屬經(jīng)深思熟慮自主作出選擇，并以相應(yīng)方式表達(dá)其接受或拒絕此種診療方案的意愿和承諾；在得到患方明確承諾后，才可最終確定和實(shí)施由其確認(rèn)的診治方案。任何手術(shù)、特殊檢查、特殊治療都具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，不如實(shí)告知不行，一旦如實(shí)告知，患者就有可能放棄手術(shù)、檢查和治療，不可避免地對(duì)患者產(chǎn)生不利后果，因此告知的技巧、藝術(shù)顯得極為重要?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。 目前診斷為 。 73 侵權(quán)責(zé)任法 告知與知情同意 ? 如您還有其他問(wèn)題和要求，請(qǐng)?jiān)诮拥奖就ㄖ笾鲃?dòng)找醫(yī)生了解咨詢(xún)。 74 侵權(quán)責(zé)任法 告知與知情同意 ? 患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見(jiàn)： ? 關(guān)于患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和后果以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)于患者病情危重時(shí)進(jìn)行的救治措施，醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我詳細(xì)告知。 ? 患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 76 侵權(quán)責(zé)任法 告知與知情同意 ? 醫(yī)護(hù)人員陳述： ? 我已經(jīng)將患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和后果以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)于患者病情危重時(shí)進(jìn)行的救治措施向患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人詳細(xì)告知。在履行告知義務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵循保護(hù)性醫(yī)療原則，盡量避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。 ” （劉三源） 80 侵權(quán)責(zé)任法 ? 以上僅從醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員必須履行的告知義務(wù)這個(gè)側(cè)面來(lái)談醫(yī)患溝通問(wèn)題，其實(shí)在診療活動(dòng)中，所謂溝通不僅僅是醫(yī)患溝通，還須加強(qiáng)醫(yī)醫(yī)之間、醫(yī)護(hù)之間的溝通，以及科室之間、醫(yī)院之間的溝通，將醫(yī)患糾紛消滅在萌芽狀態(tài)之中。 ” ? “ 不能取得 ” 還是 “ 無(wú)法取得 ” 沒(méi)有原則上的區(qū)別，包括主客觀上的意思，真實(shí)的意思有多種理解：患者無(wú)民事行為能力，家屬不在，患方拒絕，患方遲疑等等，這個(gè)時(shí)候，實(shí)際存在著患者本人及家屬的知情選擇權(quán)與醫(yī)方醫(yī)療處置權(quán)的沖突，以誰(shuí)為準(zhǔn)？衡量的標(biāo)準(zhǔn)是什么？一旦發(fā)生醫(yī)療意外，醫(yī)方是否要承擔(dān)責(zé)任？ 83 侵權(quán)責(zé)任法 北京朝陽(yáng)醫(yī)院產(chǎn)婦事件應(yīng)當(dāng)引起大家的警惕，事件初始，筆者曾與衛(wèi)生部醫(yī)政司有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、