【正文】 脂肪增多 —體力下降，易疲勞 ? 縮小，纖維化，淋巴細(xì)胞侵潤(rùn)、結(jié)節(jié)化。第四章 老年人營(yíng)養(yǎng)與排泄的護(hù)理 第一節(jié) 與營(yíng)養(yǎng)排泄相關(guān)的系統(tǒng)、 組織老化性 改變 第二節(jié) 老年人的 營(yíng)養(yǎng)需求 第三節(jié) 常見(jiàn)問(wèn)題和 診斷 第一節(jié) 與營(yíng)養(yǎng)排泄相關(guān)的系統(tǒng) 組織老化性改變 一、消化系統(tǒng) 二、內(nèi)分泌系統(tǒng) 三、泌尿系統(tǒng) 四、機(jī)體構(gòu)成成分 五、能量代謝 一、消化系統(tǒng) （一）口腔 、粘膜 唾液腺分泌減少 —影響口腔自潔和對(duì)淀粉的消化功能 —牙齒失去滋潤(rùn)、沖洗和營(yíng)養(yǎng)作用 粘膜萎縮、易于角化 —口干、語(yǔ)言不暢、唾液腺萎縮。 ? 分泌減少 —攝碘率降低 —膽固醇水平提高 分泌減少 —骨質(zhì)丟失增多 —老年骨質(zhì)疏松 ? β 細(xì)胞數(shù)量明顯減少 ɑ細(xì)胞比例相對(duì)增加， ? 胰島受體不敏感 —糖利用不充分、活動(dòng)減少 —糖、脂肪代謝障礙 —餐后 2H血糖升高、肥胖 ? 性激素周期性變化減退、激素水平低下，絕經(jīng)后期分泌功能消失 ? 血中雌激素水平降低 —蛋白質(zhì)合成降低、骨吸收增加、基質(zhì)減少 —骨質(zhì)疏松及更年期綜合癥 ? 血中雌激素水平降低 —萎縮性膀胱炎、多種尿道疾患 、重量下降 三、泌尿系統(tǒng) ? 皮質(zhì)減少、生理性腎小球硬化 ? 腎動(dòng)脈粥樣硬化 —血流量減少 ? 對(duì)氨基酸和尿酸清除率下降 ? 濃縮功能下降 ? 腎正常的稀釋功能下降 ? 對(duì)鈉代謝的調(diào)節(jié)能力受損 —缺鈉時(shí)、保鈉能力下降 —鈉負(fù)荷時(shí) —排鈉能力下降 水鈉潴留 肌層變薄、支配肌活動(dòng)的神經(jīng)細(xì)胞減少，輸尿管張力減弱，尿液進(jìn)入膀胱流速減慢 —返流、逆行感染 ? 肌萎縮、變薄、纖維增生 —收縮無(wú)力、容量減少 —尿外溢、殘余尿量增多、尿頻、夜尿增多、排尿無(wú)力和不暢 ? 老年婦盆底肌松弛 —膀胱出口處漏斗樣膨出 —易發(fā)生壓力性尿失禁 60以上尿道易纖維化、擴(kuò)約肌萎縮 —流速變慢 —排尿無(wú)力、不暢 —?dú)堄嗄?、失? 40歲后增生 —尿路梗阻 四、機(jī)體構(gòu)成成分 特征： ? 脂肪組織增多而去脂組織減少。 體重指數(shù) （ body mass index ,BMI) 是國(guó)際、國(guó)內(nèi)衡量人體營(yíng)養(yǎng)狀況的一種常用工式。 老年人攝入 30g/天 為宜。 占老年人體重的 45% 可清除代謝產(chǎn)物、預(yù)防泌尿系感染、維持唾液分泌、預(yù)防便秘、防皮膚干燥，調(diào)節(jié)體溫 每日的飲水量一般為 2022ml左右，以保持尿量在 1500ml左右；多進(jìn)食湯羹類食品；養(yǎng)成飲淡茶的習(xí)慣。 早 30% 中 40% 晚 30% 少食多餐、一日五餐 ? 老人在飲食上最好做到遠(yuǎn) “ 三白 ” 近 “ 三黑 ” 。 ? 對(duì)于鹽、糖、豬油，不要單一地拒絕，還是要適當(dāng)?shù)爻砸恍? ? 蘑菇、香菇、黑木耳和其他菌類，都是有益健康的食品。它有預(yù)防血栓形成的功效。由于其含多量的維生素 D，故多食可預(yù)防骨質(zhì)疏松。主訴：近一月來(lái)口干，牙齦出血、牙齒松動(dòng)。健康老人中約有 40%。 ：口干、干性食物吞咽困難， 齲齒突增，口腔內(nèi)真菌感染。水果：西瓜、甜橙、梨、鮮藕等。 ： （ 1）食品的選擇與烹制 （ 2）根據(jù)食譜制作食物 （ 3）適度運(yùn)動(dòng)活動(dòng) 護(hù)理評(píng)價(jià) 三、營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩 —肥胖癥 三、營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩 —肥胖癥 肥胖癥的概念 : 指體內(nèi)脂肪積聚過(guò)多或分布異常、體重超過(guò)正常值的 20%。 , 抵抗力抵 , 易感染。 男性：雌激素水平上升 , 雄激素下降 , 不育。 , 膽絞痛。然而，科學(xué)家不清楚為什么肥胖會(huì)導(dǎo)致糖尿病。 ：飲食清淡，飯前一碗湯。在適當(dāng)運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上，遵照指南的建議，達(dá)到健康膳食的目標(biāo)。 哈佛大學(xué)經(jīng)過(guò) 20年的研究發(fā)現(xiàn)， 多吃碳水化合物、少吃脂肪和膽固醇比少吃碳水化合物的人更容易發(fā)生 “ 三高 。 “ 維生素 ” 理念 是營(yíng)養(yǎng)學(xué)史上的第一次革命，它主要告訴我們最需要什么微量元素調(diào)節(jié)機(jī)體代謝平衡。 補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) ：攝入或增補(bǔ)最缺乏的維生素礦物質(zhì)等必需營(yíng)養(yǎng)素。 全面抗糖化有 4層意思： 第一層 控制碳水化合物總量的攝入，包括限制糖和淀粉 第二層 選擇血糖指數(shù)（ GI）低的碳水化合物種類，如綠葉蔬菜、低糖水果和全谷麥類。 “露卡素”健康飲食倡導(dǎo)適當(dāng)提高蛋白質(zhì)和好脂肪（植物脂肪）的攝入量，減少糖和精制碳水化合物的攝入量，吃低血糖生成指數(shù)的食物。 抗氧化劑包括 必需抗氧化劑（維生素 A， C， E）和半必需抗氧化劑。 第三道防線是 “ 抗糖化 ” 。它是人身體必不可少的組成部分。 膽固醇： “好膽固醇”（高密度脂蛋白 HDL）能夠清除血脂、保護(hù)心臟； “壞膽固醇”（低密度脂蛋白 LDL）太多會(huì)增加心血管負(fù)擔(dān)。 再反思一下中國(guó)人的飲食，因?yàn)楦咛妓衔锏倪^(guò)量攝入，胰島超負(fù)荷，中國(guó)人容易得糖尿?。灰?yàn)槿狈?yōu)質(zhì)蛋白和必須脂肪酸，力量低，反應(yīng)慢，因?yàn)榇竽X糖化、缺乏營(yíng)養(yǎng)。 中國(guó)居民越來(lái)越多地依賴包裝食品和包裝飲料 (部分大城市居民每天達(dá) 50％ )，而它們的含糖量與日俱增。哈佛金字塔提倡 吃魚(yú)類、禽類、蛋類、天然植物油、堅(jiān)果、豆類、蔬菜、低糖水果和全麥?zhǔn)澄?，?yán)格控制精制糖和淀粉的攝入，補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì) 。也就是說(shuō)，哈佛的科學(xué)家告訴我們：白米、白面包和面條等不但不能作為主要熱量來(lái)源（占 55％ 65％）；相反，這些是 “垃圾食品 ” ，需要避免或嚴(yán)格控制！ 美國(guó)農(nóng)業(yè)部膳食寶塔 哈佛的科學(xué)家告訴我們： 白米、 白面、面包 和 面條 等不但不能作為主要熱量來(lái)源 （占 55％ 65％）；相反，這些是“垃圾食品”，需要避免或嚴(yán)格控制！ 精 大米 面包 土豆甜食 紅肉 黃油 奶制品和鈣（ 1～ 2次 /日） 魚(yú)、禽、蛋類（ 0～ 2次 /日） 堅(jiān)果、豆類（ 1～ 3次 /日） 蔬菜（充足） 水果（ 2～ 3次 /日） 粗制谷物（主食） 植物油（橄欖、菜籽、 大豆、玉米、葵花籽油等） 每日適當(dāng)活動(dòng)和控制體重 盡量少食 多種維生素 適量飲酒 健康膳食寶塔 白米、白面、面條、土豆等碳水化合物被列為垃圾食品 精 大米 面包 土豆甜 紅肉 黃油 奶制品和鈣 魚(yú)、禽、蛋類 堅(jiān)果、豆類 蔬菜 水果 粗制谷物 植物油 活動(dòng)和控制體重 健康膳食寶塔 把精制米面從塔底 塔頂 美國(guó)農(nóng)業(yè)部膳食寶塔 中國(guó)正踏入美國(guó)三十年前的死亡四重奏 是健康危機(jī)，更是經(jīng)濟(jì)隱患 ! 2022年 10月 12日，衛(wèi)生部公布 《 2022年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康現(xiàn)狀報(bào)告 》 ： 中國(guó)超重和肥胖人口 2． 6億 ，高血壓人口1． 6億， 血脂異常人口 1． 6億， 血糖受損人口 4 000萬(wàn) 。 在各類食物中： 最佳的 海鮮 是 深海魚(yú)和蝦 ， 最佳的 堅(jiān)果 是 可可豆和澳洲堅(jiān)果 ， 最佳的 種子 是 大豆和花生 ， 最佳的 蔬菜 是 西蘭花和大蒜 ， 最佳的 水果 是 櫻桃和莓類 。（晚上肝臟開(kāi)始制造和轉(zhuǎn)化脂肪的工作，這時(shí)進(jìn)食容易增加體脂肪。（酸奶比牛奶營(yíng)養(yǎng)，豆?jié){比酸奶營(yíng)養(yǎng)。要吃粗糧；吃飯時(shí)最好先吃含膳食纖維多的、血糖指數(shù)低的食物，如綠葉蔬菜和堅(jiān)果。 食管穿過(guò)膈肌到達(dá)胃 正常解剖 部分胃囊經(jīng)膈食管裂孔進(jìn)入胸腔 食管裂孔疝 四、食管裂孔疝與反流性食管炎 食管裂孔疝 (esophageus hiatus hernia)是指 部分胃囊經(jīng)膈食管裂孔進(jìn)入胸腔 。 手術(shù)適應(yīng)癥 食管裂孔疝修復(fù)就是 采用外科手術(shù)將胃組織經(jīng)膈肌進(jìn)入胸腔的膨出部分（裂孔疝）復(fù)位。手術(shù)中放置一條插管（鼻胃管），并留置幾天。 食管裂孔疝系解剖基礎(chǔ)所致的食管反流，可造成反流性食管炎，而食管炎又促使食管縱肌收縮，導(dǎo)致?tīng)恳允彻芰芽尊?。食管粘膜有比較明顯的毛細(xì)血管網(wǎng)，有時(shí)還能見(jiàn)到位于肌層稍粗的血管。 男， 75。賁門(mén)部位關(guān)閉差，胃液反流。 這種柱狀上皮從本來(lái)的食管 胃結(jié)合部 (LES)向口側(cè)食管延伸替代食管的鱗狀上皮造成 內(nèi)短食管(endobrachyesophagus)的肉眼形態(tài)。 食管中下段，可見(jiàn)數(shù)條縱行條狀糜爛，表面附黃白色壞死苔，伴充血發(fā)紅、水腫。 ? 反流伴嚴(yán)重狹窄影響進(jìn)食者 —內(nèi)鏡擴(kuò)張治療。 ： ①制酸劑： H2受拮抗劑 雷尼替丁、西咪替丁。 ：介紹內(nèi)鏡檢查治療過(guò)程，消除緊張情緒。 ： 術(shù)前 ：改善營(yíng)養(yǎng)，糾正水、電解失衡，應(yīng)用抗生素，術(shù)前插胃管。 ? 恢復(fù)排氣后進(jìn)食清流質(zhì)飲食，避免給予易產(chǎn)氣食物，如牛奶、含碳酸的飲料等，一周過(guò)渡到軟食。 ? 非類固醇類抗炎藥物 KCL、四環(huán)素、硫酸亞鐵和茶堿會(huì)對(duì)食管造成傷害，服前應(yīng)咨詢或閱讀說(shuō)明書(shū)。 ? 粘膜保護(hù)藥：硫糖鋁宜 飯前 1h及睡前 服用，可出現(xiàn)口干、惡心、胃痛、便秘。 鋇灌腸 常見(jiàn)的護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題 與腸蠕動(dòng)減少有關(guān) 與藥物副作用有關(guān) 計(jì)劃與實(shí)施 目標(biāo)： ①能描述原因 ②保證每日纖維素及水份攝入 ③堅(jiān)持每天活動(dòng)鍛煉 ④定時(shí)排便 具體措施： 調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)：飲水 1500～ 2022ml/ 日食用富含纖維素的食品。 ? 潤(rùn)滑性瀉藥（石臘油） —潤(rùn)滑 —適宜于心肌梗死或肛門(mén)手術(shù)病人。 ? 少飲濃茶或含咖啡因的飲料。 （ 5）避免藥物副作用性便秘 六、大便失禁 護(hù)理評(píng)估 （ 1）生理因素 直腸和肛門(mén)感覺(jué)以及辨別能力、直腸和遠(yuǎn)端結(jié)腸的儲(chǔ)存糞便的能力、肛門(mén)內(nèi)外括約肌、盆底肌、維持節(jié)制排便的動(dòng)機(jī)、直腸彈性等。 （ 1）直腸鏡檢 觀察粘膜 （ 2）肛門(mén)測(cè)壓 肛門(mén)壓力 （ 3）排便造影 恥骨憤恨直腸肌和盆底肌張力 （ 4）肛門(mén)部超聲 肛門(mén)內(nèi)外括約肌完整性 直腸粘膜廣泛糜爛、條形潰瘍，出血和膿液。這些客觀資料是尿失禁診斷的基礎(chǔ)。 STEP3 先持續(xù)收緊 PC，維持 5秒鐘，心里默默地?cái)?shù)著 5，然后放松，集中精力感受肌肉的收縮與放松。 晚期：關(guān)節(jié)腔狹窄，關(guān)節(jié)強(qiáng)直，腎尿酸結(jié)石，痛風(fēng)性腎實(shí)質(zhì)病變。 （ 2 ）末端小關(guān)節(jié)由于血循環(huán)較差，組織相對(duì)缺氧，局部 PH 值（即酸堿度）稍低，有利于尿酸沉積。追問(wèn)病史， 8年前曾有過(guò)類似發(fā)作。請(qǐng)問(wèn) : （ 1）根據(jù)現(xiàn)有資料，考慮老人的疾病診斷及依據(jù)。 （ 4）服用影響尿酸排泄的藥物：噻嗪類藥物如雙氫克尿塞、速尿等 ，水楊酸鈉類解熱鎮(zhèn)痛類藥物。 （ 1） X線檢查。 （ 2）控制總熱量：比標(biāo)準(zhǔn)飲食低 10%，低脂。 并發(fā)癥中較為突出的臨床特點(diǎn)： ? 合并腦血管病時(shí)腦梗死多，腦出血少； ? 中小梗死多，多發(fā)病灶多； ? 椎基底動(dòng)脈梗死多，直接引起死亡少； ? 癲癇發(fā)作多。 ? 并發(fā)急性感染時(shí)，糖尿病本身常被激發(fā)，血糖驟然升高。低血糖的危險(xiǎn)性高于高血糖，故血糖控制不可過(guò)分嚴(yán)格。 ? 消化道癥狀主要為厭食、腹痛、消化不良、消瘦、腹瀉、便秘或兩者交替。病情較輕、依從性好者可采用長(zhǎng)期抗甲狀腺藥物治療。常被歸因?yàn)闄C(jī)體老化，大多數(shù)老年人可出現(xiàn)非特異性綜合征，虛弱老年人中常只有精神紊亂、厭食、體重減輕、衰弱、不能自制和活動(dòng)減少、肌痙攣等。 食管中下段可見(jiàn)灰藍(lán)色呈扭曲蛇形、結(jié)節(jié)狀或串珠樣隆起 ,突出于食管腔的靜脈 ,直徑 4mm左右 ,并可見(jiàn)紅色征，