【正文】 意見告知患者，解答患方咨詢。 會(huì)診記錄及時(shí)整理存入病歷。會(huì)診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)學(xué)術(shù)民主作風(fēng)。會(huì)診應(yīng)按規(guī)定填寫會(huì)診申請(qǐng)單 (緊急情況下可先會(huì)診，后填單 )。 3 住院醫(yī)師 應(yīng)按要求完成病程記錄 ，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告診斷、治療上的困難及患者病情變化情況，對(duì)要特殊觀察的重癥患者，應(yīng) 24 小時(shí)隨時(shí)查房，并在下班前向值班醫(yī)師 床邊交班。重點(diǎn)巡視疑難、危重、待診、新入院、手術(shù)后 患者，分析各項(xiàng)檢查結(jié)果，下達(dá)當(dāng)日的治療檢查醫(yī)囑并檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。 經(jīng) 治醫(yī)師在病歷上對(duì) 科主 任 查房意見做相應(yīng)記錄。 (4)檢查 住院醫(yī)師書寫的病歷，并糾正其中錯(cuò)誤或不恰當(dāng)?shù)挠涗?；?duì)病歷書寫不符合要求的，應(yīng)予以糾正。 二、 科主任 查 房制度 科主任 查房，每日一次 （院長(zhǎng)查房日除外） ，應(yīng)有 全體 醫(yī)師 、 護(hù)士長(zhǎng) 參加，新入院患者 24 小時(shí)內(nèi)查房完畢。 (5)應(yīng)親自詢問(wèn)診療情況和病情變化，了解生活和一般情況，并全面查體。 查 房?jī)?nèi)容： (1)解決疑難、危重患者 的診治 和審查新入院患者的診療計(jì)劃。 三級(jí)醫(yī)師 查房制度 一 、 院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)院長(zhǎng) 查房 每 周 二 、四上午進(jìn)行全院大查房 。 如遇特殊原因需要離開時(shí)，須向主管醫(yī)生說(shuō)明原因、填寫請(qǐng)假單并得到批準(zhǔn)后，方可外出。要保持病房整潔安靜 ,不準(zhǔn)吸煙。 6 探視要領(lǐng)取探視證 (牌 ),每次 兩人 。 四、危重病交接班制度 當(dāng)班醫(yī)師下班前應(yīng)向接班醫(yī)師做好重點(diǎn)患者的床邊及書面交接工作，對(duì)尚在搶救的危重患者應(yīng)協(xié)同接班醫(yī)師繼續(xù)處理，待病情相對(duì)平穩(wěn)后，方可交給接班醫(yī)師。 各病房應(yīng)設(shè)交接班記錄本，對(duì)危重患者除做好病床前 交班外，應(yīng)做重點(diǎn)書面交班。巡視時(shí) ,要仔細(xì)觀察病人有何變化 ,以便及時(shí) 處置 ,要善于發(fā)現(xiàn)病情變化早期跡象 ,以便把它控制在萌芽狀態(tài)。 值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理，對(duì)急診入院病員及時(shí)進(jìn)行檢查并書寫病歷、病程記錄，對(duì)危重患者應(yīng)即時(shí) 完成病歷書寫并給予必要的醫(yī)療處理。 值班醫(yī)師每日準(zhǔn)時(shí)到科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。 上班時(shí)，各級(jí)醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位，不得私自或由科內(nèi)自行安排外出從事非醫(yī)院指派的兼職工作。住院醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行夜查房，發(fā)現(xiàn)患者病情改變應(yīng)及時(shí)匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師，并寫好重危患者交班記錄。危重患者轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。經(jīng)治醫(yī)師填寫轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院?jiǎn)?，由科主任簽字，再?jīng)主管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，才可辦理允許轉(zhuǎn)院的相關(guān)手續(xù)（患者及家屬要求自動(dòng)出院者外）。 對(duì)出院病人，護(hù)士要做好出院指導(dǎo)，征 求意見，熱情送出病區(qū)或醫(yī)院門口。 護(hù)士注銷一切治療、護(hù)理 ，整理病歷，核對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行完成情況將收費(fèi)清單反饋病 人，以利查詢。 病區(qū)護(hù)士對(duì)入院病人應(yīng)熱情接待，詳細(xì)介紹住院規(guī)則和病區(qū)環(huán)境，測(cè)量生命體征，并通知主管醫(yī)師或值班醫(yī)師，執(zhí)行醫(yī)囑，同時(shí)將有關(guān)資料輸入 電腦 。到住院 登記處 辦理住院手續(xù)，醫(yī)保病員需攜帶醫(yī)保卡。并聽取上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)意見，上級(jí)醫(yī)師有責(zé)任查詢下級(jí)醫(yī)師的工作，上通下達(dá)，形成一個(gè)完整的診療體系。 1 目 錄 一、目錄????????????????????????????? 01 二 、三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制???????? ???????????????? 02 三 、病人入院、出院及轉(zhuǎn)院制度????????????????? ?? 02 四 、醫(yī)師上班、值班、交接班制度?????????????????? 04 五、探視、陪伴、請(qǐng)假制度????????????????????? 05 六 、三級(jí)醫(yī)師查房制度??????????????????????? 06 七、會(huì)診制度?????????????????????????? ? 08 八、病例討論制度???????????????????????? ? 11 九、請(qǐng)示報(bào)告制度????????????????????????? 13 十、醫(yī)療查對(duì)制度???????????????????????? ? 15 十一、醫(yī)療準(zhǔn)入制度??????????????????????? ? 16 十二、醫(yī)囑制度?????????????????????????? 19 十三、 醫(yī)患溝通制度? ??????????????????????? 22 十四、外科手術(shù)管理制度?????????????????????? 25 十五 、手術(shù)室工作制度??????????????????????? 27 十六 、危重患者搶救制度?????????????????????? 29 十七 、 ICU 管理制度???????????????????????? 30 十八 、處方規(guī)范制度???????????????????????? 32 十九 、麻醉、精神處方管理制度??????????????????? 34 二十 、住院病歷書寫規(guī)范?????????????????????? 35 二十 一 、抗菌藥物合理使用管理制度??????????????? ?? 38 二十二 、病 房感染及消毒隔離制度?????????????????? 39 二十三 、各級(jí)臨床醫(yī)師工作職責(zé)??????????????????? 41 二十四 、各級(jí)臨床醫(yī)師的常規(guī)性工作程序??????????????? 43 附件： 相關(guān)流程圖 住院部常用 表格及各種知情同意書 2 三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度 一、在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行三級(jí)負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示，即主治醫(yī)師應(yīng)對(duì)住院醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應(yīng)對(duì)主治醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)。 四、下級(jí)醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，若下級(jí)醫(yī)師不請(qǐng)教上級(jí)醫(yī)師，主觀臆斷，對(duì)患者作出不正確的診斷和處理，由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級(jí)醫(yī)師向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，上級(jí)醫(yī)師未能親自查看患者即作出不切實(shí)際的處理意見，所造成的不良后果，由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級(jí)醫(yī)師不執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級(jí)醫(yī) 師負(fù)責(zé)。 急、危、重病人門診或急診通知病房，優(yōu)先收治，不得拒收或推諉病人。 二 、 出院管理制度 3 病員出院，由主治醫(yī)師以上級(jí)別（含主治醫(yī)師）的主管醫(yī)師決定，原則上病員應(yīng)于下午 3 點(diǎn)以前持出院通知單交住院 登記處 辦理出院手續(xù)。 若病情不宜出院，病人及家屬要求出院者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)進(jìn)行勸阻；勸阻無(wú)效者，報(bào)科主任同意，由病人或病人委托人在病歷上簽署要求出院并簽名，可按自動(dòng)出院處理。病人用過(guò)的物品更換、清潔、消毒，做終末處理。 醫(yī)?；颊叩霓D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院?jiǎn)?，?jīng)醫(yī)政科審查同意并簽字蓋章后，還須報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室批準(zhǔn)后，才能辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。 對(duì)轉(zhuǎn)入我院的病人，按新入院處理。 上班時(shí)間，病區(qū)每個(gè)醫(yī)療組均應(yīng)有醫(yī)師在崗，整個(gè)病區(qū)至少有 一名主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師留在病區(qū)。如屬橫向聯(lián)系，必須經(jīng) 主管院長(zhǎng) 批準(zhǔn)，在完成本科業(yè)務(wù)工作的前提下，由科內(nèi)統(tǒng)一計(jì)劃安排，并在排班表上體現(xiàn)，方能實(shí)施。交接班時(shí)應(yīng)巡視病室， 了 解急、危重病員和新入院病員的情況，并做好床邊交接班。 值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題 或遇到危重病人病情變化處理有困難，或急診手術(shù)臺(tái)上遇到困難 ,此時(shí)一定要及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師協(xié)助處理；如遇搶救病人應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師；對(duì)處理不佳者 ,應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師迅速趕到 ,千萬(wàn)不要該請(qǐng)示不請(qǐng)示 ,自作主張 ,延誤病情 ,以至發(fā)生難以挽回的后果。 值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員等特殊情況，可根據(jù)情況適當(dāng)補(bǔ)休。 值班醫(yī)師和值班護(hù)士在次日早晨交班會(huì)上匯報(bào)重點(diǎn)患者的病情和處理，以及其他重要情況和尚待處理解決的問(wèn)題，并寫好值班病程記錄和醫(yī)囑。 各病房應(yīng)有交接班記錄本，對(duì)危重患者除做好 床邊交班外，應(yīng)做重點(diǎn)書面交接。 為減少住院病人交叉感染機(jī)會(huì)，探視者務(wù)必在 20： 00 前離開病房。要愛護(hù)公物 ,節(jié)約水電。 如未辦理請(qǐng)假手續(xù)而擅自離院超過(guò) 8 小時(shí)或在院 外留宿的病人，均按自動(dòng)出院辦理。 參 加人員包括 院長(zhǎng) 、 全體 醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及 醫(yī)政 相關(guān)人員。 (2)決定重大手術(shù) 、 特殊檢查 和 治療。 (6)查特殊藥品處方、病歷首頁(yè)并簽字。 查房?jī)?nèi)容 (1)對(duì)所管 患者 分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢查措 施、了解病情變化及判定療效。 (5)檢查診療進(jìn)度、醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，糾正錯(cuò)誤，避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)、事故的發(fā)生。 科主任 參加交代病情及簽署手術(shù)知情同意書。必要時(shí)要了解患者的思想情況，做必要的解釋和安慰等工作。 院長(zhǎng)、科主任 醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如病歷、 x 線片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告和 所需用的檢查器材等；查房時(shí)介紹病情或報(bào)告病歷。 除急會(huì)診可口頭要求并需明確記錄口頭通知時(shí)間外，其它會(huì)診需由護(hù)士將會(huì) 診單送達(dá)會(huì)診科室和會(huì)診醫(yī)師，急會(huì)診也應(yīng)及時(shí)填寫會(huì)診單，以便會(huì)診醫(yī)師簽署會(huì)診意見和作為醫(yī)療責(zé)任的依據(jù)。明確提出會(huì)診意見。 參加會(huì)診的醫(yī)師，應(yīng)具有主治以上專科醫(yī)師資格。會(huì)診后，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者病情進(jìn)行跟蹤和隨診。會(huì)診時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，提出會(huì)診要求，并做好會(huì)診記錄。 科間會(huì)診 由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫會(huì)診單。遇有疑難危重患者，應(yīng)向會(huì)診醫(yī)師面陳病情。 10 （ 3）會(huì)診后，被邀請(qǐng)醫(yī)師應(yīng)將檢查結(jié)果及診斷意見書在急診病歷上，對(duì)危重疑難病員向原接診醫(yī)師交待清楚。 科內(nèi)會(huì)診 由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。如家屬提出請(qǐng)外院醫(yī)生會(huì)診，必須征得科主任同意，原則上應(yīng)限定在本院缺乏相關(guān)醫(yī)療力量的領(lǐng)域， 由醫(yī)務(wù)科決定是否會(huì)診，必要時(shí)向業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)匯報(bào)、批準(zhǔn)。 （ 4）會(huì)診科室要做好相關(guān)準(zhǔn)備工作。如無(wú)對(duì)方正式邀請(qǐng)會(huì)診介紹信、未到醫(yī)政部辦理會(huì)診手續(xù)，急診外出會(huì)診未到院總值班備案、未補(bǔ)辦會(huì)診手續(xù)的外出會(huì)診專家出現(xiàn)一切問(wèn)題與醫(yī)院無(wú)關(guān)，外出會(huì)診專家個(gè)人負(fù)責(zé)并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。在無(wú)特殊情況下，醫(yī)院不鼓勵(lì)外出會(huì)診及手術(shù)。 （ 2）外出醫(yī)務(wù)人員不得另行收取個(gè)人（患者或家屬）所饋贈(zèng)的錢物，如有此類情況發(fā)生，醫(yī)院不承擔(dān)由此產(chǎn)生的任何責(zé)任。 討論會(huì)由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負(fù) 責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問(wèn)題并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報(bào)告）。 出院病例討論會(huì)可以分病室（組）舉行 ,由主治醫(yī)師主持，經(jīng)管的住院醫(yī)師參加。 （ 3）確定出院診斷和治療結(jié)果。內(nèi)容包括：參加人員、病情摘要、各級(jí)醫(yī)師的發(fā)言、總結(jié)意見、下一步的處置等。 術(shù)前討論由科主任或主治醫(yī)師以上人員組織，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員參加。討論發(fā)言內(nèi)容要具體記錄，不能只記錄綜合意見。主要討論的內(nèi)容包括：診斷是否正確、有無(wú)延誤診斷或漏診；處理是否適 當(dāng)和及時(shí)；死亡原因和性質(zhì)；應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和改進(jìn)措施。 病 情 危重，入院后家屬對(duì)治療過(guò)程或效果有意見，存在糾紛隱患的。 在及時(shí)處理和搶救患者的同時(shí)，應(yīng)立即電話上報(bào)，白天正常班報(bào)告醫(yī)政部、夜間報(bào)告院值 班或主管院長(zhǎng)，在電話報(bào)告同時(shí)填寫書面的《危重患者報(bào)告書》。 凡危險(xiǎn)性較大手 術(shù)、診斷未確定的探察手術(shù)或病情危重又必須手術(shù)時(shí)，除術(shù)前討論外應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師或主任醫(yī)師擔(dān)任，同時(shí)報(bào)醫(yī)政部和院長(zhǎng)批準(zhǔn)。 三、 醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記報(bào)告處理 發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故時(shí)，應(yīng)立即向醫(yī)政部口頭報(bào)告，并將時(shí)間、經(jīng)過(guò)、性質(zhì)、處理意見，整理成書面材料，上報(bào)醫(yī)政部。 如需提交院醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)討論的事項(xiàng)，由科室負(fù)責(zé)提供材料，所提供的材料必須確切，并附有科室的討論意見，由院醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)進(jìn)行審議，提出處理意見，交有關(guān)部門按醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。 發(fā)生醫(yī)療事故，嚴(yán)重差錯(cuò)或醫(yī)療問(wèn)題，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品、毒麻藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時(shí)。 患者在輸血過(guò)程中發(fā)生嚴(yán)重輸血反應(yīng)時(shí)。 因治療、護(hù)理失誤或工作人員失職而直接或間接造成患者死亡的，須馬上報(bào)告醫(yī)政 部 或主管院長(zhǎng)，科主任負(fù)責(zé)組織全科認(rèn)真分析討論，并將討論意見以書面形式報(bào)醫(yī)政 部 。 執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，要進(jìn)行“三查七對(duì)”：配藥后查，服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。 給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，使用毒、麻、精神藥品要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)，靜脈給藥要檢查有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥時(shí)，要注意配伍禁忌。 除緊急情況外不得使用口頭醫(yī)囑，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，必須仔細(xì)核對(duì)，執(zhí)行后必須及時(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑。 進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護(hù)士和巡回護(hù)士嚴(yán)格核對(duì)大紗墊、紗布、紗卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對(duì)無(wú)誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物遺漏體腔內(nèi)。 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入分為新技術(shù)臨床試用準(zhǔn)入和現(xiàn)有技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入。其中，涉及醫(yī)療器械、藥品的，還應(yīng)當(dāng)提供相應(yīng)的批準(zhǔn)文件。 （ 1）技術(shù)所處的壽命周期 、對(duì)現(xiàn)行同類技術(shù)的替代及發(fā)展前景等基本情況； （ 2）技術(shù)的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)適用性； （ 3）科室的學(xué)科、人員等資質(zhì)條件以及其他支撐條件； （ 4）該項(xiàng)技術(shù)臨床推廣的實(shí)用性。 新技術(shù)臨床試用期間，醫(yī)院不定期組織專家進(jìn)行跟蹤評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果，逐步建 立準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)用規(guī)范。 （ 4）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)有關(guān)情況組織調(diào)查，對(duì)適宜繼續(xù)開展試用或者應(yīng)用的，作出恢復(fù)臨床應(yīng)（試）用的決定；對(duì)不適 宜繼續(xù)開展試用