【正文】 觀察 ,在醫(yī)師入睡前應(yīng)向護士重點交待危重病人應(yīng)注意事項及必要處置。 對規(guī)定交班的麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品及醫(yī)療器械應(yīng)當(dāng)面交清。 值班醫(yī)師和值班護士在次日早晨交班會上匯報重點患者的病情和處理，以及其他重要情況和尚待處理的問題，并寫好值班病程記錄和醫(yī)囑。 病人手術(shù)、放化療、病重期間及生活不能自理的病人需要家屬陪住時 ，請與病區(qū)護士長聯(lián)系辦理陪住手續(xù)。 凡探視、陪伴人員損壞、丟失醫(yī)院物品 ,應(yīng)負責(zé)賠償。 請假離院期間如發(fā)生意外，責(zé)任自負。 查 房程序：由 院領(lǐng)導(dǎo) 帶領(lǐng) 參加人員 巡 查患者 ，對重點患者進行床 邊 問診和體 查后 ，進行討論。 7 (3)決定 患者 是否需院內(nèi)或院外會診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院治療。 (7)聽取各級醫(yī)師、護士對診療護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高科室工作管理水平。 (2)對危重患者應(yīng)每日進行巡視檢查和重點查房，如有住院醫(yī)師邀請，應(yīng)隨叫隨到，提出有效和切實可行的處理措施，必要時進行夜查房。 (6)注意傾聽醫(yī)護人員和 患者 對醫(yī)療、護理、生活飲食、醫(yī)院管理等各方面意 見，協(xié)助護 士 搞好病房管理。 8 三、 住院 醫(yī)師查房制度 對所管 患者 每日查房 二 次 以上 ， 至少 上、下午各 一 次，對危重患者 和新入院患者及手術(shù)患者重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理，并報告上級醫(yī)師。 (2)遇到 疑難、危重的新入院病例 或 特殊病例 及時向上級醫(yī)師匯報。 住院 醫(yī)師應(yīng)該及時在病歷上記錄上級醫(yī)師的查房意見，并認(rèn)真執(zhí)行 ， 及時反饋。對病情允許能自由活動、需要特殊器械和檢查場地的患者，可由提出會診的科室事先與應(yīng)邀科室協(xié)商好，并指定專人攜帶病歷陪同患者到應(yīng)邀科室會診。主持人進行小結(jié)，并認(rèn)真組織實施。 一般由會診科室指定的醫(yī)師或各?？频亩€值班醫(yī)師負責(zé)，指定醫(yī)師或二線值班醫(yī)師因手術(shù)或科內(nèi)搶救等原因不能參加會診時，可報告科主任另行安排主治以上人員及時完成會診。 凡屬院內(nèi)能解決的問題 ,不需院外會診。會診醫(yī)師要對病員詳細查體，結(jié)合有關(guān)檢查資料，綜合分析，明確提出會診意見。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在 24 小時內(nèi)完成會診，并寫會診記錄。 （ 2）會診前應(yīng)將急診病歷書寫完整，做好必要的輔助檢查。 （ 4）如會診后診斷仍不能確定，急診科（室）應(yīng)暫時承擔(dān)主治責(zé)任，不得推諉，并及時請有關(guān)上級醫(yī)師檢查，確定診治方案。 院內(nèi)會 診 由科主任提出， 并經(jīng)醫(yī)政科同意備案，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。 （ 2）不明原因的突發(fā)疾病或突發(fā)公共衛(wèi)生事件、干部保健任務(wù)、上級衛(wèi)生部門指令性要求、其他特殊情 況，經(jīng)醫(yī)政科同意后可請外院醫(yī)生會診。會診后及時將意見告知家屬，并落實專家的會診意見。 外出會診的醫(yī)師應(yīng)填寫外出會診反饋表，外出會診結(jié) 束后，應(yīng)于兩個工作日內(nèi)將外出會診反饋表交醫(yī)政部備案。 醫(yī)師外出會診費的收取、管理規(guī)定。發(fā)生此類情況，醫(yī)院將酌情對其作出相應(yīng)處罰。會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)。 出院病例討論會以對該期間出院的病歷依次進行審查。 （ 4）一般死亡病例可與其 他出院病例一起討論，但意外死亡的病例不論有無醫(yī)療缺陷，均應(yīng)單獨討論。 參加人員應(yīng)認(rèn)真討論，由主持人負責(zé)總結(jié)，盡早明確診斷，提出檢查治療方案，討論情況應(yīng)專頁記錄。特殊情況可邀請病員家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)參加。 術(shù)前討論記錄不必另立專頁書寫，在病程記錄內(nèi)接著書寫。 莆田同鄉(xiāng)網(wǎng) /醫(yī)療影視廣 告制作 討論情況應(yīng)按時用專頁記錄，內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加討論人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、討論總結(jié)意見等。 各種手術(shù)中發(fā)生麻醉或手術(shù)意外的。 （三）報告的處理 醫(yī)政部或院值班人員在接到報告后，應(yīng)立即到達現(xiàn)場，與當(dāng)班醫(yī)師一起協(xié)商處理方案，并請示醫(yī)療副院長，明確處理意見填寫在《危重患者報告書》中。 實施手術(shù)前，必須經(jīng)患者家屬或單位簽字同意。 醫(yī)療差錯或事故發(fā)生后，必須迅速采取積極有效的處理和防范措施。 相關(guān)責(zé)任人和所屬科室應(yīng)寫出今后整改措施，送醫(yī)政部備案。 患者診療過程中發(fā)生意外事件或嚴(yán)重并發(fā)癥，或患者病情危重，家屬對診斷、治療效果不滿意，有發(fā)生醫(yī)療糾紛征兆的。 發(fā)生局部院內(nèi)感染、疾病流行或發(fā)現(xiàn)特殊疾病病例、特殊癥狀病例時。 涉及刑事案件或糾紛的人員死亡之后，應(yīng)及時報告院領(lǐng)導(dǎo) 臨床 查對制度 查對制度是保證醫(yī)療安全，防止事故差錯的一項重要制度。核對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。 輸血前，須經(jīng)兩人查對，無誤后方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。 二、手術(shù)室患者查對制度 l、接病員時，要查對 患者科別、床號、住院號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱與部位（左右）及其標(biāo)志、術(shù)前用藥等情況。 醫(yī)療準(zhǔn)入制度 一、新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入制度 17 為了有效、合 理利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)，使新技術(shù)、新項目符合我院的實際情況，避免醫(yī)療資源的浪費，保障醫(yī)療安全，制定本制度。醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、先進、合法以及符合社會倫理規(guī)范的原則。 醫(yī)院自收到申請材料之日起 45 日內(nèi)，組織醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)、衛(wèi)生管理、衛(wèi)生經(jīng)濟、社會學(xué)、倫理學(xué)以及法學(xué)等方面的專家進行技術(shù)項目準(zhǔn)入評審。 （ 5）專項技術(shù)的書面評審意見對科室的學(xué)科、人員等資質(zhì)條件以及其他支撐條件作出評估。 各科室應(yīng)加強對醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的質(zhì)量控制，制定規(guī)章制度和操作規(guī)范，建立技術(shù)檔案。 1違反本辦法規(guī)定的，發(fā)生醫(yī)療賠付的賠付金額由個人承擔(dān) 60%以上。一年后，視業(yè)務(wù)熟練程度，經(jīng)科室考核通過后，恢復(fù)原所在科室工作資格，上述輪轉(zhuǎn)考核情況需報醫(yī)政科備案。 有創(chuàng)檢查項目將根據(jù)實際工作需要定期更新。 一般情況下，未獲獨立有創(chuàng)檢查和治療操作資格的醫(yī)師不得單獨從事該檢查和治療的操作。 基本外科手術(shù)的分級方案及審批權(quán)限如下： （ 1）一、二類手術(shù)由主治醫(yī)師審批（主治醫(yī)師不在，由指定高年資住院醫(yī)師審批）。各種手術(shù)科室按照醫(yī)院外科手術(shù)分級方案開展手術(shù)，不得違反，如有違反，醫(yī)生要承擔(dān)責(zé)任，并經(jīng)醫(yī)院質(zhì)量控制委員會討論，必要時給予暫停手術(shù)等處分。 臨時備用醫(yī)囑（ SOS 醫(yī)囑）：僅在 12 小時內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行則自動失效。 醫(yī)囑 要用藍黑鋼筆 書寫，層次分明，內(nèi)容準(zhǔn)確清楚，字體端正。一行不夠另起一行時，前面應(yīng)空一格；若只余下劑量和時 間，則與末尾排齊寫于第二行，并簽全名。 時間 的 寫法，應(yīng)以 24 小時為計，午夜 12 時后為次日，如 12 時 5 分應(yīng)寫為 0 05 開具醫(yī)囑要使用規(guī)范的藥品化學(xué)名或商品名 ，不得用化學(xué)元素符號代替。 用法及用藥次數(shù) ，可用拉丁文縮寫或漢字表示 。 停止長期醫(yī)囑 時 應(yīng)由醫(yī)師在停止欄內(nèi) 按項 注明日期和時間，并簽名。 重整醫(yī)囑時應(yīng)在原最后一項醫(yī)囑下劃一藍色橫線（表示藍線以上醫(yī)囑全部作廢），橫線以下如有空欄用藍筆從左上至右下頂格劃一斜線。 三、醫(yī)囑執(zhí)行 主班護士按醫(yī)囑單在 護士 工作站進行處理，分別建立或撤消 各項執(zhí)行單（卡） ，然后通知 藥房 擺藥，并通知治療班執(zhí)行 醫(yī)囑要按時執(zhí)行 ， 對可疑醫(yī)囑必須詢問清楚后方可執(zhí)行 ；執(zhí)行口服藥長期醫(yī)囑時，應(yīng)當(dāng)在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上注明醫(yī)囑內(nèi)容、發(fā)藥時間、執(zhí)行護士簽名；執(zhí)行注射等其他長期醫(yī)囑時，應(yīng)在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上注明醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士。 22 需要下一班護士執(zhí)行的臨時醫(yī)囑 應(yīng)交待清楚， 并在護 理 記錄 單 上標(biāo)明。搶救結(jié)束后立即據(jù)實補記醫(yī)囑及執(zhí)行時間并簽名。 導(dǎo)診人員：以主動了解患者及其家屬的當(dāng)前需要為主要內(nèi)容并給予滿意回答及引導(dǎo)。在接診時 ,應(yīng)根據(jù)患者的現(xiàn)病史、既往病史、體格檢查、輔助檢查等對疾病做出初步診斷 ,并告知起居、飲食、活動以及接受診療中的注意事項。如系收費處記賬錄入錯誤 ,應(yīng)主動賠禮道歉。必要時應(yīng)在了解患者病史資料后再溝通。 （二） 住院期間溝通：患者在住院時 ,工作人員應(yīng)主動、熱情、禮貌、誠懇、語氣平緩、滿意回答患者及親屬提出的問題 ,不同崗位需按時限要求與患者及親屬就以下內(nèi)容進行有效的溝通。告知患方主管醫(yī)師的姓名、稱呼。首次查房時先向患者介紹自己的姓名 ,態(tài)度要熱情、誠懇 ,查房結(jié)束后應(yīng)與患者及家屬就診斷、診療原則、進一步檢查的內(nèi)容、飲食、休息、注意事項等進行詳細溝通。以上情況溝通要及時 ,消除患方不良情緒對診療造成不利影響。無民事能力患者其法定代理人為溝通對象。 （二）、溝通要注意內(nèi)容的層次性。 （三）、主管醫(yī)師與患方溝通困難或障礙者應(yīng)由上級醫(yī)師溝通。預(yù)防性溝通應(yīng)記入病程記錄 ,由患者或家屬簽字。 三、因沒有按照要求進行醫(yī)患溝通或溝通不當(dāng)而引發(fā)投訴或糾紛者 ,按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)損失。 手術(shù)前討論制度 （ 1）術(shù)前討論旨在制定正確的治療方案 ,提高手術(shù)療效 ,防止醫(yī)療差錯、事 故 ,手術(shù)科室應(yīng)常規(guī)執(zhí)行。必要時請分管院長主持討論決定。 （ 2）術(shù)前有關(guān)手術(shù)方案、危險性、并發(fā)癥和預(yù)后須由主刀或一助（均限本院醫(yī)師）向患者直系親屬詳細交代清楚 ,在患者和家屬清楚了解病情、風(fēng)險和預(yù)后 ,由家屬和患者決定是否手術(shù)及選擇定手術(shù)方案 ,若同意手術(shù) ,則需本人或家屬簽字備案 ,否則不可施行手術(shù)。 （ 4）術(shù)中若遇到疑難問題或需改變手術(shù)方案或按手術(shù)前談話第二方案手術(shù) ,必須及時與家屬交代清楚 ,有記錄、并請家屬簽字 ,同時應(yīng)向上級醫(yī)師及科室匯報。 （ 6）手術(shù)前 談話和手術(shù)記錄不得涂改、隨意添加。術(shù)中快速病理報告僅在術(shù)中作為手術(shù)醫(yī)生手術(shù)的參考依據(jù) ,最終必須以病理科診斷正式報告為準(zhǔn) ,并將此存檔?？浦魅斡袡?quán)根據(jù)每位醫(yī)師的臨床實際工作能力調(diào)整其參加手術(shù)類別。 急診手術(shù)規(guī)定 （ 1）急診患者需要手術(shù) ,原則上使用本科手術(shù)臺 ,由科室主任和手術(shù)室協(xié)商安排。手術(shù)室工作人員應(yīng)執(zhí)情接待病員 ,核對病員姓名、床號、診斷、手術(shù)部位和麻醉方式等 ,然后再施行手術(shù)。當(dāng)手術(shù)是在上級醫(yī)師指導(dǎo)下 ,由低年資醫(yī)師任術(shù)者 ,由上級醫(yī)師對病員負完全責(zé)任 ,術(shù)者必須服從指導(dǎo)。 手術(shù)室工作制度 凡在手術(shù)室工作人員，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。參觀或見習(xí)手術(shù)者，應(yīng)接受院方醫(yī)護人員 28 的指導(dǎo)，不得隨意走動及出入。麻醉藥與劇毒藥應(yīng)有明顯標(biāo)志，加鎖保管，根據(jù)醫(yī)囑并經(jīng)過仔細查對方可使用。 手術(shù)室對施行手術(shù)的病員應(yīng)作詳細登記，按月統(tǒng)計上報。 手術(shù)通知單須于術(shù)前一日交手術(shù)室以便準(zhǔn)備，急癥手術(shù)通知須主治醫(yī)師或值班醫(yī)師簽字。 凡較大手術(shù)或復(fù)雜手術(shù)，均需進行術(shù)前討論，進一步明確診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方法、步驟、麻醉及術(shù)中、術(shù)后發(fā)生的問題及對策，確定術(shù)者和助手。 實行手術(shù)前必須由病員家屬、或單位簽字同意，緊急手術(shù)來不及征求家屬或機關(guān)同意時，可由主治醫(yī)師簽字，經(jīng)科主任或院長、業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)執(zhí)行。 病員去手術(shù)室前應(yīng)摘下假牙，貴重物品交護士長代管。如在手術(shù)當(dāng)中發(fā)生疑難問題，可以互相商討，必要時應(yīng)請示上級醫(yī)師?？浦魅位蛘?(副 )主任醫(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主 持搶救，但必須及時通知科主任或正 (副 )主任醫(yī)師。搶救室物品一般不外借，以保證應(yīng)急使用。護理人員執(zhí) 30 行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)述一遍，并與醫(yī)師校對藥品后執(zhí)行。 在搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作 的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。 病區(qū)每日須留有 1~2 張床位，以備急、重癥病人入院治療、搶救時使用。 三、各種規(guī)章制度健全（工作制度、探病制度、消毒隔離等）。監(jiān)護室一般不留陪客，不得入內(nèi)探視。 七、 ICU 治療室相關(guān)的工作制度 急救裝備和措施必須常備不懈。 所有監(jiān)測參數(shù)，必須定時觀察、記錄、儲存、提取、分析、綜合和判斷，以便對病情變化能做出迅速處理。如用微量泵者不得與其它液體共用。 （ 1） 工作人員必須穿工作服、戴帽子、口罩、換上清潔鞋。 （ 4） 對過期消毒物品需重新消毒。 B、 有潛在感染如氣管切開者，須住單間。 1 病人轉(zhuǎn)出 ICU，應(yīng)使用清潔車或活動床。 1 保持安靜舒適的環(huán)境。溫度 20～ 26℃ ，濕度 50～ 60%。 執(zhí)業(yè)醫(yī)師 經(jīng)培訓(xùn)、考核合格后，取得麻醉藥品、第一類精神藥品處方資格，方可在本 院 開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該種處方。各級醫(yī)師不得為自己及家屬開方取藥。 （ 2） 每張?zhí)幏街幌抻谝幻颊叩挠盟帯ａt(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)或醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名或用代號。西藥、中成藥、中藥飲片要分別開具處方。 （ 8） 用量。 （ 11）、 處方醫(yī)師的簽名式樣和 專用簽章必須與在藥 劑科 留樣備 查的式樣相一致，不得任意改動，否則應(yīng)重新登記留樣備案。如無收載，可采用通用名或商品名。 麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定。 34 出院帶藥規(guī)定：出院配藥范圍應(yīng)當(dāng)符合基本醫(yī)療保險用藥范圍的規(guī)定，且應(yīng)與出院診斷的 用藥范圍相符合。 1 藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員須憑醫(yī)師處方調(diào)劑處方藥品，非經(jīng)醫(yī)師處方不得調(diào)劑。 藥士從事處方調(diào)配工作；確因工作需要，經(jīng)培訓(xùn)考核合格后，也可以承擔(dān)相應(yīng)的藥品調(diào)劑工作。對于不規(guī)范處方或不能判定其合法性的處方，不得調(diào)劑。 1 除醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品、麻醉藥品及戒毒藥品外