【正文】 菌手術(shù)。 接手術(shù)病人時(shí)，要帶病歷并核對(duì)病人姓名、年齡 、床位、手術(shù)名稱和部位，防止差錯(cuò)。 手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，必須及時(shí)完成，如有脫水、休克、貧血等不利于手術(shù)的現(xiàn)象應(yīng)先行治療。當(dāng)手術(shù)是在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo) 下，由低年醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師任術(shù)者時(shí)，仍由上級(jí)醫(yī)師對(duì)病員負(fù)完全責(zé)任，術(shù)者必須服從指導(dǎo)。 參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無(wú)條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對(duì)搶救病人有益的建議，可提請(qǐng)主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。 各病區(qū)應(yīng)建立搶救登記本，詳細(xì)做好搶救記錄，并注明搶救時(shí)間，搶救經(jīng)過(guò) 以及參加搶救工作人員的名單等。有本室的護(hù)理常規(guī)及搶救病種常規(guī)，定期檢查、考核。 31 （ 1） 一切搶救藥品、物品、器械等均須放在指定位置，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪動(dòng)或外借。 ICU 收 住的病員屬于有潛在生命威脅，需要密切觀察及時(shí)搶救的病員，醫(yī)護(hù)人員必須及時(shí)開好醫(yī)囑、記錄病情與處理經(jīng)過(guò)、必要時(shí)請(qǐng)二線 醫(yī)師 或科主任指導(dǎo)搶救工作 如遇重大搶救，需立即請(qǐng)科主任和院領(lǐng)導(dǎo)參加指揮，凡涉及法律，民事糾紛的傷病員，在積極救治的同時(shí)要及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告。 每日定時(shí)室內(nèi)通風(fēng) 1～ 2 次，每次 1 小時(shí)，以抑制細(xì)菌生長(zhǎng)。轉(zhuǎn)出后做好終末消毒。 處方規(guī)范制度 經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在 本院 取得相應(yīng)的處方權(quán)。 處方為開具當(dāng)日有效。書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量 33 要準(zhǔn)確規(guī)范，不得使用 “ 遵醫(yī)囑 ” 、 “ 自用 ” 等含糊不清字句。一般應(yīng)按照藥品說(shuō)明書中的常用劑量使用，特殊情況需超劑量使用時(shí)，應(yīng)注明原因并再次簽名。藥名簡(jiǎn)寫或縮寫必須為國(guó)內(nèi)通用寫法。腫瘤化療病人出院配藥限量為 2 周至 1 個(gè)月用量。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名式樣應(yīng)在本 院 藥學(xué)部門留樣備查。處方保存期滿后，經(jīng) 醫(yī)院 主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)、登記備案，方可銷毀。具有藥師以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)處方審核、評(píng)估、核對(duì)、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員核發(fā)藥品時(shí)，必須核對(duì)打印處方無(wú)誤后發(fā)給藥品，并將打印處方收存?zhèn)洳椤? 藥品名稱以《中華人民共和國(guó)藥典》收載或藥典委員會(huì)公布的《中國(guó)藥品通用名稱》或經(jīng)國(guó)家批準(zhǔn)的專利藥品名為準(zhǔn)。 （ 7） 中藥飲片處方的書寫，可按君、臣、佐、使的順序排列；藥物調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品之后上方，并加括號(hào)，如布包、先煎、后下等；對(duì)藥物的產(chǎn)地、炮制有特殊要求，應(yīng)在藥名之前寫出。 （ 4） 處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。任何人不得摹仿醫(yī)師在處方上簽字。 （ 3） 適合的溫濕度。 E、 在隔離房間工作的人員衣服與清潔區(qū)工作人員應(yīng)有區(qū)別，并不得 接觸。 （ 3） 有上呼吸道感染者禁止入內(nèi)。 應(yīng)用血管活性藥（血管擴(kuò)張藥、血管收縮藥、心肌變力或變時(shí)性藥）時(shí)，要密切注意觀察滴速 ,及時(shí)調(diào)整，因滴速可因靜脈痙攣或中心靜脈壓下降而有所減增，將會(huì)引起血壓波動(dòng)。病情穩(wěn)定后，需及時(shí)轉(zhuǎn)到有關(guān)病房，對(duì)次要病情進(jìn)行后期治療。醫(yī)護(hù)人員需經(jīng)有關(guān)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，素質(zhì)優(yōu)良，能勝任監(jiān)護(hù)及搶救工作，人員要相對(duì)穩(wěn)定。 科室負(fù)責(zé)人或主管醫(yī)師及時(shí)向病員家屬或單位告知病情及預(yù)后，并發(fā)病危 通知書，以期取得家屬或單位的配合。值班人員必須熟練掌 握各種器械、儀器性能及使用方法，做到常備不懈。助手應(yīng)按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)，發(fā)現(xiàn)不利于病人情況時(shí)，助手有責(zé)任提醒術(shù)者注意，但必須互相配合，緊密合作。 凡危險(xiǎn)性較大手術(shù)、新開展的手術(shù)、診斷未確定的探查手術(shù)，或病情危重又必須手術(shù)時(shí)，除術(shù)前仔細(xì)討論外應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師或主任醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者，同時(shí) 29 應(yīng)報(bào)院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)，必要時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)批準(zhǔn)。 負(fù)責(zé)保存和送檢手術(shù)采集的標(biāo)本。手術(shù)室器械一般不得外借，如外借時(shí)，須經(jīng)手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)同意。 （ 2）重大手術(shù)結(jié)束后應(yīng)由麻醉醫(yī)師及手術(shù)醫(yī)師一同送回病房并交班。 手術(shù)患者的準(zhǔn)備 病員去手術(shù)室前應(yīng)摘下假牙 ,貴重物品交家屬或護(hù)士長(zhǎng)保管。 各級(jí)醫(yī)師手術(shù)級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)暫定為：住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師（三年內(nèi)）可進(jìn)行一、二類手術(shù) ,高年資主治醫(yī)師可進(jìn)行一、二、三類手術(shù) ,副高以上可進(jìn)行一、二、三、四類手術(shù)。手術(shù)情況及術(shù)后注意事項(xiàng)（包括藥物注意事項(xiàng)）須向家屬交代清楚并需家屬簽字。 26 術(shù)前術(shù)后安全醫(yī)療制度 （ 1）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)的準(zhǔn)入制度 ,手術(shù)方案原則上由副高以上醫(yī)師擬定。門診小手術(shù)和內(nèi)鏡操作前均應(yīng)行快速法乙肝表面抗原檢測(cè)和HIV 測(cè)定。 （五）、對(duì)在診療活動(dòng)中可能出現(xiàn)問(wèn)題的患者 ,應(yīng)立即將其作為重點(diǎn)對(duì)象有針對(duì)性的進(jìn)行預(yù)防性溝通。避免使用刺激對(duì)方情緒的語(yǔ)氣、語(yǔ)調(diào)、語(yǔ)句；避免壓抑對(duì)方情緒、刻意改變對(duì)方觀點(diǎn)；避免過(guò)多使用對(duì)方不易聽懂的專業(yè)詞匯 ,應(yīng)力求使用表達(dá)貼切的通 俗語(yǔ)言；根據(jù)患者的心理和具體狀況 ,客觀如寮告知實(shí)情 ,鼓勵(lì)患者樹立信心戰(zhàn)勝疾病的同時(shí)也不得夸大療效引起患者不科學(xué)的幻想；溝通時(shí)可以借助于實(shí)物、圖譜、標(biāo)本、模型等對(duì)照講解 ,增加患方感性認(rèn)識(shí) ,便于患方對(duì)診療過(guò)程的理解和支持；避免強(qiáng)求對(duì)方立即接受醫(yī)師的意見和事實(shí)。 住院期間 的溝通內(nèi)容：包括病情變化、有創(chuàng)檢查及有風(fēng)險(xiǎn)處理方式（放療、化療、生物治療、介入治療、手術(shù)、麻醉、輸血等）前后、變更診療方案（含術(shù)中改變手術(shù)方式）、急危重疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后、超醫(yī)保（公費(fèi)醫(yī)療）范圍使用藥品、發(fā)生欠費(fèi)等。 接診護(hù)士：護(hù)士接待新入院患者后 ,在安排病床后及時(shí)向患者告知住院須知、注意事項(xiàng)、生活指南等內(nèi)容 ,并幫助患者熟悉就餐、用水、入廁等事宜。禁止超過(guò)專業(yè)執(zhí)業(yè)范圍回答咨詢。 門診首診醫(yī)師：門診首診醫(yī)師依照《首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》規(guī)定接診。因搶救急?；颊呦逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)， 護(hù)士應(yīng)當(dāng) 復(fù)誦一 遍，經(jīng)治醫(yī)師核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。 1 醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑要認(rèn)真負(fù)責(zé)， 禁止 不見患者就下醫(yī)囑 ； 醫(yī)師開出醫(yī)囑后要仔細(xì)復(fù)查，無(wú)誤后交護(hù)士執(zhí)行 ；醫(yī)囑變更及 臨時(shí)醫(yī)囑必須及時(shí)向護(hù) 士交待清楚 ； 下達(dá)醫(yī)囑后應(yīng)及時(shí)在病程上 記錄下達(dá)或變更醫(yī)囑的理由 ，并及時(shí)向患者說(shuō)明溝通。 醫(yī)囑不得涂改， 需要更改或撤銷 醫(yī)囑 時(shí)， 應(yīng)當(dāng)使 用紅 色墨水在醫(yī)囑第二字上重疊標(biāo) 注 “ 取消 ” 字樣 ，并簽名?！北硎?。 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間 應(yīng)由醫(yī)師 按時(shí)下達(dá)，一般應(yīng)在上午 10 點(diǎn)前完畢。 （ 4）開展需衛(wèi)生部門準(zhǔn)入許可的手術(shù)項(xiàng)目應(yīng) 有批文。經(jīng)醫(yī)政科批準(zhǔn)后該執(zhí)業(yè)醫(yī)師才允許單獨(dú)進(jìn)行有創(chuàng)操作。 19 國(guó)外學(xué)成人員的準(zhǔn)入：出國(guó)留學(xué)的手術(shù)科室臨床醫(yī)師，如果脫離臨床工作超過(guò)2 年，非手術(shù)科室臨床醫(yī)師脫離臨床工作超過(guò) 3 年，回院后繼續(xù)做臨床工作者，先按低一級(jí)的醫(yī)師資格在相應(yīng)科室臨床一線工作 中輪轉(zhuǎn)一年。 新技術(shù)臨床試用期間，醫(yī)院不定期組織專家進(jìn)行跟蹤評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果，逐步建 立準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)用規(guī)范。其中，涉及醫(yī)療器械、藥品的，還應(yīng)當(dāng)提供相應(yīng)的批準(zhǔn)文件。 進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護(hù)士和巡回護(hù)士嚴(yán)格核對(duì)大紗墊、紗布、紗卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對(duì)無(wú)誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物遺漏體腔內(nèi)。 給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，使用毒、麻、精神藥品要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)，靜脈給藥要檢查有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥時(shí)，要注意配伍禁忌。 因治療、護(hù)理失誤或工作人員失職而直接或間接造成患者死亡的，須馬上報(bào)告醫(yī)政 部 或主管院長(zhǎng)，科主任負(fù)責(zé)組織全科認(rèn)真分析討論，并將討論意見以書面形式報(bào)醫(yī)政 部 。 發(fā)生醫(yī)療事故，嚴(yán)重差錯(cuò)或醫(yī)療問(wèn)題，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品、毒麻藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時(shí)。 三、 醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記報(bào)告處理 發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故時(shí)，應(yīng)立即向醫(yī)政部口頭報(bào)告，并將時(shí)間、經(jīng)過(guò)、性質(zhì)、處理意見，整理成書面材料，上報(bào)醫(yī)政部。 在及時(shí)處理和搶救患者的同時(shí)，應(yīng)立即電話上報(bào)，白天正常班報(bào)告醫(yī)政部、夜間報(bào)告院值 班或主管院長(zhǎng)，在電話報(bào)告同時(shí)填寫書面的《危重患者報(bào)告書》。主要討論的內(nèi)容包括：診斷是否正確、有無(wú)延誤診斷或漏診；處理是否適 當(dāng)和及時(shí)；死亡原因和性質(zhì)；應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和改進(jìn)措施。 術(shù)前討論由科主任或主治醫(yī)師以上人員組織，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員參加。 （ 3）確定出院診斷和治療結(jié)果。 討論會(huì)由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負(fù) 責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問(wèn)題并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報(bào)告）。在無(wú)特殊情況下，醫(yī)院不鼓勵(lì)外出會(huì)診及手術(shù)。 （ 4）會(huì)診科室要做好相關(guān)準(zhǔn)備工作。 科內(nèi)會(huì)診 由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。遇有疑難危重患者，應(yīng)向會(huì)診醫(yī)師面陳病情。會(huì)診時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，提出會(huì)診要求，并做好會(huì)診記錄。 參加會(huì)診的醫(yī)師，應(yīng)具有主治以上?？漆t(yī)師資格。 除急會(huì)診可口頭要求并需明確記錄口頭通知時(shí)間外，其它會(huì)診需由護(hù)士將會(huì) 診單送達(dá)會(huì)診科室和會(huì)診醫(yī)師，急會(huì)診也應(yīng)及時(shí)填寫會(huì)診單，以便會(huì)診醫(yī)師簽署會(huì)診意見和作為醫(yī)療責(zé)任的依據(jù)。必要時(shí)要了解患者的思想情況，做必要的解釋和安慰等工作。 (5)檢查診療進(jìn)度、醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，糾正錯(cuò)誤，避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)、事故的發(fā)生。 (6)查特殊藥品處方、病歷首頁(yè)并簽字。 參 加人員包括 院長(zhǎng) 、 全體 醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及 醫(yī)政 相關(guān)人員。要愛護(hù)公物 ,節(jié)約水電。 各病房應(yīng)有交接班記錄本，對(duì)危重患者除做好 床邊交班外，應(yīng)做重點(diǎn)書面交接。 值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員等特殊情況，可根據(jù)情況適當(dāng)補(bǔ)休。交接班時(shí)應(yīng)巡視病室， 了 解急、危重病員和新入院病員的情況，并做好床邊交接班。 上班時(shí)間，病區(qū)每個(gè)醫(yī)療組均應(yīng)有醫(yī)師在崗，整個(gè)病區(qū)至少有 一名主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師留在病區(qū)。 醫(yī)保患者的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院?jiǎn)?，?jīng)醫(yī)政科審查同意并簽字蓋章后，還須報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室批準(zhǔn)后，才能辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。 若病情不宜出院，病人及家屬要求出院者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)進(jìn)行勸阻；勸阻無(wú)效者，報(bào)科主任同意，由病人或病人委托人在病歷上簽署要求出院并簽名，可按自動(dòng)出院處理。 急、危、重病人門診或急診通知病房，優(yōu)先收治，不得拒收或推諉病人。 1 目 錄 一、目錄????????????????????????????? 01 二 、三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制???????? ???????????????? 02 三 、病人入院、出院及轉(zhuǎn)院制度????????????????? ?? 02 四 、醫(yī)師上班、值班、交接班制度?????????????????? 04 五、探視、陪伴、請(qǐng)假制度????????????????????? 05 六 、三級(jí)醫(yī)師查房制度??????????????????????? 06 七、會(huì)診制度?????????????????????????? ? 08 八、病例討論制度???????????????????????? ? 11 九、請(qǐng)示報(bào)告制度????????????????????????? 13 十、醫(yī)療查對(duì)制度???????????????????????? ? 15 十一、醫(yī)療準(zhǔn)入制度??????????????????????? ? 16 十二、醫(yī)囑制度?????????????????????????? 19 十三、 醫(yī)患溝通制度? ??????????????????????? 22 十四、外科手術(shù)管理制度?????????????????????? 25 十五 、手術(shù)室工作制度??????????????????????? 27 十六 、危重患者搶救制度?????????????????????? 29 十七 、 ICU 管理制度???????????????????????? 30 十八 、處方規(guī)范制度???????????????????????? 32 十九 、麻醉、精神處方管理制度??????????????????? 34 二十 、住院病歷書寫規(guī)范?????????????????????? 35 二十 一 、抗菌藥物合理使用管理制度??????????????? ?? 38 二十二 、病 房感染及消毒隔離制度?????????????????? 39 二十三 、各級(jí)臨床醫(yī)師工作職責(zé)??????????????????? 41 二十四 、各級(jí)臨床醫(yī)師的常規(guī)性工作程序??????????????? 43 附件： 相關(guān)流程圖 住院部常用 表格及各種知情同意書 2 三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度 一、在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行三級(jí)負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示，即主治醫(yī)師應(yīng)對(duì)住院醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應(yīng)對(duì)主治醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)。到住院 登記處 辦理住院手續(xù)，醫(yī)保病員需攜帶醫(yī)?？?。 護(hù)士注銷一切治療、護(hù)理 ，整理病歷，核對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行完成情況將收費(fèi)清單反饋病 人，以利查詢。經(jīng)治醫(yī)師填寫轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院?jiǎn)危煽浦魅魏炞?，再?jīng)主管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，才可辦理允許轉(zhuǎn)院的相關(guān)手續(xù)（患者及家屬要求自動(dòng)出院者外）。住院醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行夜查房，發(fā)現(xiàn)患者病情改變應(yīng)及時(shí)匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師，并寫好重?；颊呓话嘤涗?。 值班醫(yī)師每日準(zhǔn)時(shí)到科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。巡視時(shí) ,要仔細(xì)觀察病人有何變化 ,以便及時(shí) 處置 ,要善于發(fā)現(xiàn)病情變化早期跡象 ,以便把它控制在萌芽狀態(tài)。