【正文】 量。 附圖 . 苯巴比妥給藥方法流程圖 （成人）開始劑量：每晚服 60mg 2 周 檢查患者遵醫(yī)囑情況 未按規(guī)定服藥 按規(guī)定服藥 詢問有無副作用 見手冊第四節(jié) 有關規(guī)定 有副作用 無副作用 見第四節(jié) 有關規(guī)定 仍有一次 無發(fā)作 以上發(fā)作 每晚增加一片 ( 3 0mg ) 檢查遵醫(yī)囑情況 以下步驟同上（略） 最大劑量可增加至每晚 2 1 0 mg 13 三、 14歲以下兒童 （體重低于 30公斤）苯巴比妥使用方法 首次劑量按年齡給藥，開始時多數(shù)兒童每晚睡前服30～ 60mg（每日每公斤體重 2mg）； 2 周后第一次隨訪時如無發(fā)作，劑量不變；如有發(fā)作，劑量增加到每日每公斤體重 3mg。 如果有發(fā)作（ ≥ 1 次），按以下逐條檢查： （ 1） 病兒無不良反應，劑量可以增至每日每公斤體重５ mg，密切觀察病人有無不良反應； （ 2） 檢查病人服藥的依從性； （ 3） 如果病人依從性差，按第四節(jié)中要求向患者說明，增強病人的依從性。 五、檢查患者遵從醫(yī)囑程度 ——病人的依從性 復診時要求病人將藥瓶帶來，檢查剩余的藥片 數(shù)，估計遵醫(yī)囑程度。 表 1. 苯巴比妥給藥參考劑量 年齡 體重 2～ 5 歲 ＜ 15 kg 6～ 10 歲 15～ 20 kg 11～ 15 歲 20～ 30 kg ＞ 15 歲 ＞ 30 kg 首次劑量 15mg 30mg 60mg 60mg 維持劑量 30mg 60mg 75mg 90～ 120mg 最大劑量 60mg 75mg 90mg 180～ 240mg 六、每次發(fā)藥數(shù)量和剩余藥片計數(shù)法 1. 間隔兩周（ 14 天）隨訪：為了保證病人不斷藥， 15 每次多給 4 天的藥量，因此，總計給 18 天藥量。 表 ，應給病人的藥片數(shù)和預計 剩余藥片數(shù) 苯巴比妥 每日劑量 mg(片 ) 所給藥片數(shù) (18 天的藥 ) 預計剩余藥片數(shù) （允許范圍） 30mg (1) 18 4 片（ 3－ 5） 45mg () 27 6 片（ － ） 60mg (2) 36 8 片（ 6－ 10） 75mg () 45 10 片（ － ） 90mg (3) 54 12 片（ 9－ 15） 120mg (4) 72 16 片（ 12－ 20） 150mg (5) 90 20 片（ 15－ 25） 180mg (6) 108 24 片（ 18－ 30） 表 周隨訪，應給病人的藥片數(shù)和預計剩余藥片數(shù) 苯巴比妥 每日劑量 mg(片 ) 所給藥片數(shù) (32 天的藥 ) 預計剩余藥片數(shù) （允許范圍） 30mg (1) 32 4 片 (2－ 6) 45mg () 48 6 片（ 3－ 9） 60mg (2) 64 8 片（ 4－ 12） 75mg () 80 10 片（ 5－ 15） 90mg (3) 96 12 片（ 6－ 18） 120mg (4) 128 16 片（ 8－ 24） 16 苯巴比妥 每日劑量 mg(片 ) 所給藥片數(shù) (32 天的藥 ) 預計剩余藥片數(shù) （允許范圍） 150mg (5) 160 20 片（ 10－ 30） 180mg (6) 192 24 片（ 12－ 36） 210 mg (7) 224 28 片（ 14－ 42） 240 mg (8) 256 32 片（ 16－ 48） 七、苯巴比妥的不良反應 有些病人用苯巴比妥控制發(fā)作可能出現(xiàn)一些不良反應。苯巴比妥可能引起的不良反應簡介如下： 1． 困倦、嗜睡 （包 括無精打采，懶散）：困倦、嗜睡是苯巴比妥最常見的不良反應，特別是在開始服用該藥時， 20％～ 30％的病人會有困倦、嗜睡感覺。晚上服藥后很困，想睡。 ? 重度： 病人難以保持清醒狀態(tài)，工作時發(fā)困，對日常工作有干擾。 ? 中度 ：病人頭昏、頭痛對生活和工作有輕度影響。服苯巴比妥前要了解病人手的活動是否 靈活，步行情況走路是否平穩(wěn)，以便與服苯巴比妥后進行比較。病 18 人行走緩慢，步態(tài)寬大。病人不能用食指去觸摸自己的鼻子，可以看到明顯的顫動。按多動程度分為： ? 輕度： 病兒比同齡兒童活動明顯過多，只能有幾分鐘的安靜，要求病兒安靜時能安靜下來。病兒的活動沒有連續(xù)性，全然不能聽從任何指揮。所以，為防止出現(xiàn)嚴重過敏反應，如果病人出現(xiàn)與服用苯巴比妥有關的皮疹，無論是否嚴重均應立即停藥。按病人耐受情況（病人主觀感覺）分為： 輕度、中度和重度。 8． 其他不良反應 ： 除上述不良反應外，病人如出現(xiàn)其他不良反應，也應記錄到隨訪表中。 4． 重度：至少有一項重度反應或三項以上（包括三項）中度反應。 2．中度者： (1) 再次檢查病人確定他 /她有沒有情緒緊張問題。 (5) 如果隨訪后病人仍有前 述問題，請上級醫(yī)師會診。每次隨訪負責醫(yī)師應認真填寫 “醫(yī)生隨訪表 ”（附表 3）。 三、上次隨訪至今是否有過發(fā)作 ： 如果有過發(fā)作（ ≥ 1 次），填發(fā)作次數(shù)，同時填入后面方格。 五、不良反應 ： 苯巴比妥可以引起的不良反應在第二節(jié)已做了詳細介紹。 六 、依從性的判斷 ： 主要根據(jù)給病人苯巴比妥數(shù)量和剩余藥片判斷病人是否遵從醫(yī)囑。病人剩余藥片數(shù)在允許范圍內(nèi)，表示病人依從性良好；病人剩余藥片數(shù)超出允許范圍，表示病人依從性不好。病人可以從 ① 好一些、 ② 沒有變化、 ③ 更差一些，三種情況選擇 一條。 最后應該強調(diào)病人來復診時，隨訪醫(yī)師要耐心聆聽病人或家屬的陳述和提出的問題，給病人簡單明確、通俗易懂的解釋。 24 一 、 依從性的評估 依從性是指病人是否遵從醫(yī)囑服藥，可按以下方法進行評估： 1．詢問病人是否每天吃了當天的全部藥片，忘記服藥的日子是否補服了一天的劑量； 2．計算剩余藥片數(shù)：如何計算剩余藥片數(shù)來判斷病人的依從性， (見前一節(jié)具體方法 )； 3．病人是否每次按時復診面見隨訪醫(yī)師； 4．培養(yǎng) 病人定時服藥的習慣，采用簡單的服藥方法如每晚餐后或睡前服藥。 二 、 強調(diào)遵從醫(yī)囑的 重要性 病人接受苯巴比妥治療后，為了 強調(diào)病人的 依從性，獲得滿意效果，負責醫(yī)師應該告訴病人按時服藥的原因和重要性。 強 調(diào)指出只要有規(guī)律的服藥，病人就能避免這些嚴重的問題。 第五節(jié) 對患者療效的評估 病人達到維持劑量后 , 觀察將繼續(xù) 12 個月。 二 、 負責隨訪醫(yī)師根據(jù)自己的隨訪記錄和觀察與以前的 12 個月比較，參考隨訪表第四和第七項記錄，判定病人是好轉，沒有變化或是加重。 二、 停藥方法 停藥過程應緩慢進行，可能需持續(xù)數(shù)月甚至 1 年。 建議有 條件的地方在停藥前給病人做一次腦電圖檢查。因此，各家報告出入很大，復發(fā)率一般在 30％左右，撤藥早期特別是 3～ 6 個月內(nèi)復發(fā)率較高。需要強調(diào)的是，有不少癲癇患者需要終生服藥控制發(fā)作。 2020 年項目辦要求每省接受 其他抗癲癇藥物 治療的患者數(shù)量不少于 50 例，繼續(xù)對貧困患者減免部分相關檢查費用。對部分性發(fā)作，無論是復雜部分性發(fā)作或是單純部分性發(fā)作及繼發(fā)全身性發(fā)作都有明顯療效。 2020 年根據(jù)《 2020 年中央補助地方公共衛(wèi)生專項資金疾病預防控制項目管理方案》（衛(wèi)辦疾控發(fā)〔 2020〕 224 33 號）文件。 2. 患者及其家屬知情同意； （二） 排除標準。如無發(fā)作，維持此劑量；如仍有發(fā)作，繼續(xù)增加劑量，每次遞增 200mg，直至能控制發(fā)作為止。 （二）不良反應。 35 ， 血清轉氨酶輕度增高可繼續(xù)服藥， 2～4 周后復查。 三、入組患者的管理 （一）縣醫(yī)院項目負責醫(yī)生根據(jù)此次規(guī)定的患者 “入組標準 ”和 “排除標準 ”確定后，填寫 “丙戊酸鈉治療患者入組表 ”（表 2）。每次隨診負責醫(yī)生應認真填寫 “丙戊酸鈉治療患者隨診記錄 ”（表 3）。 （三）患者接受丙戊酸鈉治療 1 年內(nèi)（含入組前）應接受 4 次免費肝功（谷丙轉氨酶）和血常規(guī)檢測，分別為入組治療前、服藥第 3 和 12 個月末。對于少數(shù)單藥治療效果不佳的患者，可以同時使用兩種抗癲癇藥物進行治療。后面四個方格填寫丙戊酸鈉劑量，例如劑量為 600mg，第一個格填 0，后三個格填寫 600。首先要明確患者有無不良反應， 在 1＝無，或 2＝有 前面打 √，后面方格無發(fā)作填 1，有過發(fā)作填 2。如轉氨酶輕度增高繼續(xù)服藥， 2～ 4 周后復查。出現(xiàn)重度不良反應可以減少藥物劑量，如在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院隨診考慮停用丙戊酸鈉時應請示縣醫(yī)院項目負責醫(yī)師后再做決定或轉上級醫(yī)院會診。其中此問題回答 “A”項是單選，只能選一個； “B”項可多選。 14. 在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院隨診患者治療過程中出現(xiàn)任何異常情況應立即向上級醫(yī)生匯報。主要檢查內(nèi)容包括該縣項目組織管理、財務管理、治療管理患者是否達標以及隨訪記錄情況；此外，還應了解基層醫(yī)生培訓、患者和家屬的培訓教育、大眾宣傳教育等。主要檢查內(nèi)容和需要填寫表格如下。 42 表 1. 省級督導組檢查督導項目縣內(nèi)容 省 縣 項目行政負責 單位 : 負責人： 項目技術負責單位 : 。 二 、 現(xiàn)場督導： 1. 與縣項目負責人交流項目的實施、落實情況以及經(jīng)費使用情況； 2. 與縣、鄉(xiāng)項目主管醫(yī)生交談，了解其對項目的理解和管理水平； 3. 與患者和家屬交談，了解他們對項目的認識、要求和滿意度； 4. 每個縣至少檢查二個鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院，每個鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院至少檢查 5 份患者的篩查表、神經(jīng)科醫(yī)師復查表和醫(yī)生隨訪記錄表； 5. 在每個鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院至少要和 5 位患者和家屬進行交流，傾聽患者和家屬對項目的意見和反映； 6. 了解縣、鄉(xiāng)二級是否按項目的實施要求進行工作，提出改進建議。 省級督導組應根據(jù)項目統(tǒng)一制定的檢查、督導表內(nèi)容進行檢查指導。除衛(wèi)生部疾控局領導和專家組成員要抽查 2～ 3個省的聯(lián)合督導外，重點是要充分發(fā)揮省級癲癇項目辦和專家組的作用。 12. 如患者退出治療，則應填寫退出日期和退出的確切原因。 9. 對患者依從性的判斷：對 A、 B、 C 三項中 2 項以上回答 “是 ”，為良好，如只有 1 項回答 “是 ”，則視為依從性不好。 8. 對不良反應的處理方法分為： 1=隨診觀察； 2=減藥或停藥； 3=使用拮抗藥； 4=轉上級會診。 （ 2）不良反應程度判斷（由醫(yī)生判斷）： 輕度：患者感覺到不良反應癥狀的存在，但不重，且容易忍受； 中度：不良反應已影響到日常生活； 重度：不良反應使患者無法從事日常工作或活動。 5．上次隨診至今是否有過發(fā)作：如果有過發(fā)作填發(fā)作次數(shù)，同時填入后 面方格。 2．上次隨診時間：年、月、日都要寫清楚， “年 ”在后面的方格中填寫 2位數(shù)。 （四）接受丙戊酸鈉治療患者的免費藥品、檢查費和隨診費，應按計劃撥給實際承擔此項工作的有關單位。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生在隨診過程中如有問題，應及時與縣醫(yī)院負責醫(yī)生聯(lián)系。 1. 接受丙戊酸鈉治療的患者，為及時評估治療效果、調(diào)整藥量，應由縣醫(yī)院項目負責醫(yī)生治療隨診至少 3 個月。 （四）對依從性不好患者的處理辦法。長期服用偶見胰腺炎甚至引起急性肝壞死； ，出凝血時間延長； ； ； ； 。 2．小兒常用量：開始按每日 20mg /kg，分 2～ 3次服用，如無發(fā)作維持此劑量；如仍有發(fā)作繼續(xù)增加劑量每周增加 5～ 10 mg/kg，至能控制發(fā)作為止。 二、入組患者的治療 （一）丙戊酸鈉的用法和用量： 遵照《臨床診療指南—癲癇病分冊》和丙戊酸鈉藥物使用說明書執(zhí)行。 一、丙戊酸鈉 治療患者的篩選入組 （一）入組標準。丙戊酸的有效血濃度范圍較寬，常規(guī)劑量發(fā)生毒副反應的病人很少，是比較容易掌握的常用抗癲癇藥。因此，專家組建議逐步推廣丙戊酸鈉在農(nóng)村地區(qū)的使用范圍 ，增加使用 比例 。 六、不良反應：（請在相應的位置打 “√”，后面空 格填寫相應的數(shù)字） 不良反應 不良反應程度 困倦、嗜睡 1＝無 2＝輕度 3＝中度 4＝嚴重 □ 共濟失調(diào) 1＝無 2＝輕度 3＝中度 4＝嚴重 □ 頭暈 1＝無 2＝輕度 3＝中度 4＝嚴重 □ 頭痛 1＝無 2＝輕度 3＝中度 4＝嚴重 □ 多動 1＝無 2＝輕度 3＝中度 4＝嚴重 □ 皮疹 1＝無 2＝輕度 3＝中度 4＝嚴重 □ 消化道癥狀 1＝無 2＝輕度 3＝中度 4＝嚴重 □ 憂郁、焦慮 1＝無 2＝輕度 3＝中度 4＝嚴重 □