【正文】 量。 附圖 . 苯巴比妥給藥方法流程圖 （成人）開始劑量：每晚服 60mg 2 周 檢查患者遵醫(yī)囑情況 未按規(guī)定服藥 按規(guī)定服藥 詢問有無(wú)副作用 見手冊(cè)第四節(jié) 有關(guān)規(guī)定 有副作用 無(wú)副作用 見第四節(jié) 有關(guān)規(guī)定 仍有一次 無(wú)發(fā)作 以上發(fā)作 每晚增加一片 ( 3 0mg ) 檢查遵醫(yī)囑情況 以下步驟同上（略） 最大劑量可增加至每晚 2 1 0 mg 13 三、 14歲以下兒童 （體重低于 30公斤）苯巴比妥使用方法 首次劑量按年齡給藥，開始時(shí)多數(shù)兒童每晚睡前服30～ 60mg（每日每公斤體重 2mg）； 2 周后第一次隨訪時(shí)如無(wú)發(fā)作，劑量不變；如有發(fā)作，劑量增加到每日每公斤體重 3mg。 如果有發(fā)作（ ≥ 1 次），按以下逐條檢查： （ 1） 病兒無(wú)不良反應(yīng)，劑量可以增至每日每公斤體重５ mg，密切觀察病人有無(wú)不良反應(yīng)； （ 2） 檢查病人服藥的依從性； （ 3） 如果病人依從性差，按第四節(jié)中要求向患者說明，增強(qiáng)病人的依從性。 五、檢查患者遵從醫(yī)囑程度 ——病人的依從性 復(fù)診時(shí)要求病人將藥瓶帶來，檢查剩余的藥片 數(shù)，估計(jì)遵醫(yī)囑程度。 表 1. 苯巴比妥給藥參考劑量 年齡 體重 2～ 5 歲 ＜ 15 kg 6～ 10 歲 15～ 20 kg 11～ 15 歲 20～ 30 kg ＞ 15 歲 ＞ 30 kg 首次劑量 15mg 30mg 60mg 60mg 維持劑量 30mg 60mg 75mg 90～ 120mg 最大劑量 60mg 75mg 90mg 180～ 240mg 六、每次發(fā)藥數(shù)量和剩余藥片計(jì)數(shù)法 1. 間隔兩周（ 14 天）隨訪：為了保證病人不斷藥， 15 每次多給 4 天的藥量，因此，總計(jì)給 18 天藥量。 表 ，應(yīng)給病人的藥片數(shù)和預(yù)計(jì) 剩余藥片數(shù) 苯巴比妥 每日劑量 mg(片 ) 所給藥片數(shù) (18 天的藥 ) 預(yù)計(jì)剩余藥片數(shù) （允許范圍） 30mg (1) 18 4 片（ 3－ 5） 45mg () 27 6 片（ － ） 60mg (2) 36 8 片（ 6－ 10） 75mg () 45 10 片（ － ） 90mg (3) 54 12 片（ 9－ 15） 120mg (4) 72 16 片（ 12－ 20） 150mg (5) 90 20 片（ 15－ 25） 180mg (6) 108 24 片（ 18－ 30） 表 周隨訪，應(yīng)給病人的藥片數(shù)和預(yù)計(jì)剩余藥片數(shù) 苯巴比妥 每日劑量 mg(片 ) 所給藥片數(shù) (32 天的藥 ) 預(yù)計(jì)剩余藥片數(shù) （允許范圍） 30mg (1) 32 4 片 (2－ 6) 45mg () 48 6 片（ 3－ 9） 60mg (2) 64 8 片（ 4－ 12） 75mg () 80 10 片（ 5－ 15） 90mg (3) 96 12 片（ 6－ 18） 120mg (4) 128 16 片（ 8－ 24） 16 苯巴比妥 每日劑量 mg(片 ) 所給藥片數(shù) (32 天的藥 ) 預(yù)計(jì)剩余藥片數(shù) （允許范圍） 150mg (5) 160 20 片（ 10－ 30） 180mg (6) 192 24 片（ 12－ 36） 210 mg (7) 224 28 片（ 14－ 42） 240 mg (8) 256 32 片（ 16－ 48） 七、苯巴比妥的不良反應(yīng) 有些病人用苯巴比妥控制發(fā)作可能出現(xiàn)一些不良反應(yīng)。苯巴比妥可能引起的不良反應(yīng)簡(jiǎn)介如下： 1． 困倦、嗜睡 （包 括無(wú)精打采，懶散）：困倦、嗜睡是苯巴比妥最常見的不良反應(yīng)，特別是在開始服用該藥時(shí)， 20％～ 30％的病人會(huì)有困倦、嗜睡感覺。晚上服藥后很困，想睡。 ? 重度： 病人難以保持清醒狀態(tài)，工作時(shí)發(fā)困，對(duì)日常工作有干擾。 ? 中度 ：病人頭昏、頭痛對(duì)生活和工作有輕度影響。服苯巴比妥前要了解病人手的活動(dòng)是否 靈活，步行情況走路是否平穩(wěn)，以便與服苯巴比妥后進(jìn)行比較。病 18 人行走緩慢，步態(tài)寬大。病人不能用食指去觸摸自己的鼻子，可以看到明顯的顫動(dòng)。按多動(dòng)程度分為： ? 輕度： 病兒比同齡兒童活動(dòng)明顯過多，只能有幾分鐘的安靜，要求病兒安靜時(shí)能安靜下來。病兒的活動(dòng)沒有連續(xù)性，全然不能聽從任何指揮。所以，為防止出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)，如果病人出現(xiàn)與服用苯巴比妥有關(guān)的皮疹，無(wú)論是否嚴(yán)重均應(yīng)立即停藥。按病人耐受情況（病人主觀感覺）分為： 輕度、中度和重度。 8． 其他不良反應(yīng) ： 除上述不良反應(yīng)外，病人如出現(xiàn)其他不良反應(yīng)，也應(yīng)記錄到隨訪表中。 4． 重度：至少有一項(xiàng)重度反應(yīng)或三項(xiàng)以上（包括三項(xiàng)）中度反應(yīng)。 2．中度者： (1) 再次檢查病人確定他 /她有沒有情緒緊張問題。 (5) 如果隨訪后病人仍有前 述問題，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。每次隨訪負(fù)責(zé)醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真填寫 “醫(yī)生隨訪表 ”（附表 3）。 三、上次隨訪至今是否有過發(fā)作 ： 如果有過發(fā)作（ ≥ 1 次），填發(fā)作次數(shù)，同時(shí)填入后面方格。 五、不良反應(yīng) ： 苯巴比妥可以引起的不良反應(yīng)在第二節(jié)已做了詳細(xì)介紹。 六 、依從性的判斷 ： 主要根據(jù)給病人苯巴比妥數(shù)量和剩余藥片判斷病人是否遵從醫(yī)囑。病人剩余藥片數(shù)在允許范圍內(nèi)，表示病人依從性良好；病人剩余藥片數(shù)超出允許范圍，表示病人依從性不好。病人可以從 ① 好一些、 ② 沒有變化、 ③ 更差一些，三種情況選擇 一條。 最后應(yīng)該強(qiáng)調(diào)病人來復(fù)診時(shí)，隨訪醫(yī)師要耐心聆聽病人或家屬的陳述和提出的問題，給病人簡(jiǎn)單明確、通俗易懂的解釋。 24 一 、 依從性的評(píng)估 依從性是指病人是否遵從醫(yī)囑服藥，可按以下方法進(jìn)行評(píng)估： 1．詢問病人是否每天吃了當(dāng)天的全部藥片，忘記服藥的日子是否補(bǔ)服了一天的劑量； 2．計(jì)算剩余藥片數(shù)：如何計(jì)算剩余藥片數(shù)來判斷病人的依從性， (見前一節(jié)具體方法 )； 3．病人是否每次按時(shí)復(fù)診面見隨訪醫(yī)師； 4．培養(yǎng) 病人定時(shí)服藥的習(xí)慣，采用簡(jiǎn)單的服藥方法如每晚餐后或睡前服藥。 二 、 強(qiáng)調(diào)遵從醫(yī)囑的 重要性 病人接受苯巴比妥治療后，為了 強(qiáng)調(diào)病人的 依從性，獲得滿意效果，負(fù)責(zé)醫(yī)師應(yīng)該告訴病人按時(shí)服藥的原因和重要性。 強(qiáng) 調(diào)指出只要有規(guī)律的服藥，病人就能避免這些嚴(yán)重的問題。 第五節(jié) 對(duì)患者療效的評(píng)估 病人達(dá)到維持劑量后 , 觀察將繼續(xù) 12 個(gè)月。 二 、 負(fù)責(zé)隨訪醫(yī)師根據(jù)自己的隨訪記錄和觀察與以前的 12 個(gè)月比較，參考隨訪表第四和第七項(xiàng)記錄，判定病人是好轉(zhuǎn)，沒有變化或是加重。 二、 停藥方法 停藥過程應(yīng)緩慢進(jìn)行，可能需持續(xù)數(shù)月甚至 1 年。 建議有 條件的地方在停藥前給病人做一次腦電圖檢查。因此，各家報(bào)告出入很大，復(fù)發(fā)率一般在 30％左右，撤藥早期特別是 3～ 6 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率較高。需要強(qiáng)調(diào)的是，有不少癲癇患者需要終生服藥控制發(fā)作。 2020 年項(xiàng)目辦要求每省接受 其他抗癲癇藥物 治療的患者數(shù)量不少于 50 例，繼續(xù)對(duì)貧困患者減免部分相關(guān)檢查費(fèi)用。對(duì)部分性發(fā)作，無(wú)論是復(fù)雜部分性發(fā)作或是單純部分性發(fā)作及繼發(fā)全身性發(fā)作都有明顯療效。 2020 年根據(jù)《 2020 年中央補(bǔ)助地方公共衛(wèi)生專項(xiàng)資金疾病預(yù)防控制項(xiàng)目管理方案》（衛(wèi)辦疾控發(fā)〔 2020〕 224 33 號(hào)）文件。 2. 患者及其家屬知情同意； （二） 排除標(biāo)準(zhǔn)。如無(wú)發(fā)作，維持此劑量；如仍有發(fā)作，繼續(xù)增加劑量，每次遞增 200mg，直至能控制發(fā)作為止。 （二）不良反應(yīng)。 35 ， 血清轉(zhuǎn)氨酶輕度增高可繼續(xù)服藥， 2～4 周后復(fù)查。 三、入組患者的管理 （一）縣醫(yī)院項(xiàng)目負(fù)責(zé)醫(yī)生根據(jù)此次規(guī)定的患者 “入組標(biāo)準(zhǔn) ”和 “排除標(biāo)準(zhǔn) ”確定后，填寫 “丙戊酸鈉治療患者入組表 ”（表 2）。每次隨診負(fù)責(zé)醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真填寫 “丙戊酸鈉治療患者隨診記錄 ”（表 3）。 （三）患者接受丙戊酸鈉治療 1 年內(nèi)（含入組前）應(yīng)接受 4 次免費(fèi)肝功（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）和血常規(guī)檢測(cè)，分別為入組治療前、服藥第 3 和 12 個(gè)月末。對(duì)于少數(shù)單藥治療效果不佳的患者，可以同時(shí)使用兩種抗癲癇藥物進(jìn)行治療。后面四個(gè)方格填寫丙戊酸鈉劑量，例如劑量為 600mg，第一個(gè)格填 0，后三個(gè)格填寫 600。首先要明確患者有無(wú)不良反應(yīng)， 在 1＝無(wú)，或 2＝有 前面打 √，后面方格無(wú)發(fā)作填 1，有過發(fā)作填 2。如轉(zhuǎn)氨酶輕度增高繼續(xù)服藥， 2～ 4 周后復(fù)查。出現(xiàn)重度不良反應(yīng)可以減少藥物劑量，如在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院隨診考慮停用丙戊酸鈉時(shí)應(yīng)請(qǐng)示縣醫(yī)院項(xiàng)目負(fù)責(zé)醫(yī)師后再做決定或轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診。其中此問題回答 “A”項(xiàng)是單選，只能選一個(gè)； “B”項(xiàng)可多選。 14. 在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院隨診患者治療過程中出現(xiàn)任何異常情況應(yīng)立即向上級(jí)醫(yī)生匯報(bào)。主要檢查內(nèi)容包括該縣項(xiàng)目組織管理、財(cái)務(wù)管理、治療管理患者是否達(dá)標(biāo)以及隨訪記錄情況；此外，還應(yīng)了解基層醫(yī)生培訓(xùn)、患者和家屬的培訓(xùn)教育、大眾宣傳教育等。主要檢查內(nèi)容和需要填寫表格如下。 42 表 1. 省級(jí)督導(dǎo)組檢查督導(dǎo)項(xiàng)目縣內(nèi)容 省 縣 項(xiàng)目行政負(fù)責(zé) 單位 : 負(fù)責(zé)人： 項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)單位 : 。 二 、 現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)： 1. 與縣項(xiàng)目負(fù)責(zé)人交流項(xiàng)目的實(shí)施、落實(shí)情況以及經(jīng)費(fèi)使用情況； 2. 與縣、鄉(xiāng)項(xiàng)目主管醫(yī)生交談，了解其對(duì)項(xiàng)目的理解和管理水平； 3. 與患者和家屬交談，了解他們對(duì)項(xiàng)目的認(rèn)識(shí)、要求和滿意度； 4. 每個(gè)縣至少檢查二個(gè)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院，每個(gè)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院至少檢查 5 份患者的篩查表、神經(jīng)科醫(yī)師復(fù)查表和醫(yī)生隨訪記錄表； 5. 在每個(gè)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院至少要和 5 位患者和家屬進(jìn)行交流，傾聽患者和家屬對(duì)項(xiàng)目的意見和反映； 6. 了解縣、鄉(xiāng)二級(jí)是否按項(xiàng)目的實(shí)施要求進(jìn)行工作，提出改進(jìn)建議。 省級(jí)督導(dǎo)組應(yīng)根據(jù)項(xiàng)目統(tǒng)一制定的檢查、督導(dǎo)表內(nèi)容進(jìn)行檢查指導(dǎo)。除衛(wèi)生部疾控局領(lǐng)導(dǎo)和專家組成員要抽查 2～ 3個(gè)省的聯(lián)合督導(dǎo)外，重點(diǎn)是要充分發(fā)揮省級(jí)癲癇項(xiàng)目辦和專家組的作用。 12. 如患者退出治療，則應(yīng)填寫退出日期和退出的確切原因。 9. 對(duì)患者依從性的判斷：對(duì) A、 B、 C 三項(xiàng)中 2 項(xiàng)以上回答 “是 ”，為良好，如只有 1 項(xiàng)回答 “是 ”，則視為依從性不好。 8. 對(duì)不良反應(yīng)的處理方法分為： 1=隨診觀察； 2=減藥或停藥； 3=使用拮抗藥； 4=轉(zhuǎn)上級(jí)會(huì)診。 （ 2）不良反應(yīng)程度判斷（由醫(yī)生判斷）： 輕度：患者感覺到不良反應(yīng)癥狀的存在，但不重，且容易忍受； 中度：不良反應(yīng)已影響到日常生活； 重度：不良反應(yīng)使患者無(wú)法從事日常工作或活動(dòng)。 5．上次隨診至今是否有過發(fā)作：如果有過發(fā)作填發(fā)作次數(shù)，同時(shí)填入后 面方格。 2．上次隨診時(shí)間：年、月、日都要寫清楚， “年 ”在后面的方格中填寫 2位數(shù)。 （四）接受丙戊酸鈉治療患者的免費(fèi)藥品、檢查費(fèi)和隨診費(fèi)，應(yīng)按計(jì)劃撥給實(shí)際承擔(dān)此項(xiàng)工作的有關(guān)單位。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生在隨診過程中如有問題，應(yīng)及時(shí)與縣醫(yī)院負(fù)責(zé)醫(yī)生聯(lián)系。 1. 接受丙戊酸鈉治療的患者，為及時(shí)評(píng)估治療效果、調(diào)整藥量，應(yīng)由縣醫(yī)院項(xiàng)目負(fù)責(zé)醫(yī)生治療隨診至少 3 個(gè)月。 （四）對(duì)依從性不好患者的處理辦法。長(zhǎng)期服用偶見胰腺炎甚至引起急性肝壞死； ，出凝血時(shí)間延長(zhǎng)； ； ； ； 。 2．小兒常用量：開始按每日 20mg /kg，分 2～ 3次服用，如無(wú)發(fā)作維持此劑量；如仍有發(fā)作繼續(xù)增加劑量每周增加 5～ 10 mg/kg，至能控制發(fā)作為止。 二、入組患者的治療 （一）丙戊酸鈉的用法和用量： 遵照《臨床診療指南—癲癇病分冊(cè)》和丙戊酸鈉藥物使用說明書執(zhí)行。 一、丙戊酸鈉 治療患者的篩選入組 （一）入組標(biāo)準(zhǔn)。丙戊酸的有效血濃度范圍較寬，常規(guī)劑量發(fā)生毒副反應(yīng)的病人很少，是比較容易掌握的常用抗癲癇藥。因此，專家組建議逐步推廣丙戊酸鈉在農(nóng)村地區(qū)的使用范圍 ，增加使用 比例 。 六、不良反應(yīng)：（請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的位置打 “√”，后面空 格填寫相應(yīng)的數(shù)字） 不良反應(yīng) 不良反應(yīng)程度 困倦、嗜睡 1＝無(wú) 2＝輕度 3＝中度 4＝嚴(yán)重 □ 共濟(jì)失調(diào) 1＝無(wú) 2＝輕度 3＝中度 4＝嚴(yán)重 □ 頭暈 1＝無(wú) 2＝輕度 3＝中度 4＝嚴(yán)重 □ 頭痛 1＝無(wú) 2＝輕度 3＝中度 4＝嚴(yán)重 □ 多動(dòng) 1＝無(wú) 2＝輕度 3＝中度 4＝嚴(yán)重 □ 皮疹 1＝無(wú) 2＝輕度 3＝中度 4＝嚴(yán)重 □ 消化道癥狀 1＝無(wú) 2＝輕度 3＝中度 4＝嚴(yán)重 □ 憂郁、焦慮 1＝無(wú) 2＝輕度 3＝中度 4＝嚴(yán)重 □