【正文】 作中不認真核對設備的名稱、編號和位置，造成在執(zhí)行“合上 11227接地刀閘”的操作中，錯誤走到了與 11227 接地刀閘在架構相鄰間隔的 11327 接地刀閘位置，將在分閘位置的 11327 接地刀閘錯誤的合入，是事故發(fā)生的直接原因。檢修人員“二 安全事件回顧 管理規(guī)定 培訓資料 第 2 頁 共 124 頁 五”檢查也走了過場，管理人員和各級領導對電磁鎖的運行狀況無人檢查，對缺陷情況不掌握，致使電磁鎖缺陷長期存在。不允許隨意修改操作票，不允許擅自解除閉鎖裝置。 安全事件回顧 管理規(guī)定 培訓資料 第 3 頁 共 124 頁 二、 帶接地刀閘合閘的誤操作事故通報 2020 年 4 月 6 日，某發(fā)電廠進行 220kV 倒閘操作過程中，設備頻發(fā)異常，干擾了正常操作，加上操作、監(jiān)護人未嚴格執(zhí)行倒閘操作制度，強行解除閉鎖操作，導致帶接地刀閘合閘的誤操作事故。在停電過程中 ，當拉開母聯(lián)開關后，發(fā)現(xiàn)母聯(lián) 4000 開關 B 相液壓機構泄壓，及時聯(lián)系電氣檢修處理； 10 時 30 分，檢修交待母聯(lián)開關 B 相泄壓處理好，匯報值長后，運行人員對母聯(lián)開關進行檢查，并于 10 時 38 分，對母聯(lián) 4000 開關進行拉合閘試驗，在分閘后發(fā)現(xiàn)母聯(lián) 4000 開關 B 相仍泄壓； 10 時 41 分再次聯(lián)系檢修處理，同時向省調(diào)匯報母聯(lián)開關 B 相泄 安全事件回顧 管理規(guī)定 培訓資料 第 4 頁 共 124 頁 壓處理情況；到 12 時 37 分，檢修第二次交待母聯(lián)開關 B 相泄壓處理好，由值長向省調(diào)匯報并請示調(diào)度同意后，于 12 時 52 分，第二次對母聯(lián) 4000開關進行拉合閘試驗，分閘后母聯(lián) 4000開關 B相仍然泄壓，繼續(xù) 聯(lián)系檢修處理； 12 時 58 分，省調(diào)再次詢問母聯(lián)開關 B相泄壓處理情況，值長向調(diào)度匯報； 13 時 30 分，檢修將母聯(lián)開關 B相泄壓處理好，第三次對母聯(lián) 4000 開關進行拉合閘試驗，此時開關液壓機構及參數(shù)正常； 13 時 32 分，監(jiān)護人張某請示值長繼續(xù)操作，經(jīng)值長請示省調(diào)同意后，下令由操作人王某、監(jiān)護人張某按照“母聯(lián) 4000串帶春二乙線 4004”操作票進行操作，在拉開春二乙線乙刀閘 J42接地刀閘后，來到春二乙線 4004 北刀閘側 J41 接地刀閘處準備拉開該接地刀閘時，監(jiān)護人邊唱票邊在該項上提前打“√”號，此時網(wǎng)控人員李某告知母聯(lián)開 關機構油泵啟動，于是監(jiān)護人和操作人一同到母聯(lián)開關處檢查是否又發(fā)生泄壓情況，觀察一段時間未見異常，于是進行下一項操作，直接進行母聯(lián) 4000開關南、北刀閘操作，并于 14 時05 分，合上母聯(lián) 4000開關向南母線充電良好， 14 時 11 分操作人王某和監(jiān)護人某，繼續(xù)按操作票程序?qū)Υ憾揖€南刀閘送電時，未核對春二乙線 4004 開關與北刀閘 J41 接地刀閘接地位置的情況下，又進行下一項操作，在合春二乙線 4004 南刀閘時，電動未合上，采取了手動合閘方式，進行強行合閘，合閘瞬間春二乙線 4004 南刀閘帶地刀合閘放電短路，母差保護動作，二 東甲線 4001 開關、二東乙線 4002開關、春二甲線 4003 開關、旁路 4000 開關（帶春二乙線開關）、 1號機發(fā)變組 4011 開關、 1 高備變 4019 開關跳閘。和第 24 條 操作中發(fā)生疑問時，應立即停止操作并向值班調(diào)度員或值班負責人報告，弄清問題后，再進行操作，不準擅自更改操作票。 ，設備狀況不好，檢修班組安排人員配合操作，亦不會發(fā)生運行人員“三番五次”地中止操作來處理設備異常?！皟善比啤?、“操作監(jiān)護制”落實 的不到位，流于形式。 ，領導帶頭自查，剖析在安全管理方面存在問題 ，安全生產(chǎn)責任制要落實、管理的重心要下沉。 CY3（系列）型液壓操作系統(tǒng)是技術上落后的產(chǎn)品必須盡快更換，以確保設備運行的可靠性和穩(wěn)定性，給運行工作創(chuàng)造一個好的工作環(huán)境。 “大型操作評價”和“運行操作無差錯競賽”活動，嚴格執(zhí)行標準，不擺花架子，實實在在地在安全生產(chǎn)管理上下功夫，提高運行操作 質(zhì)量。同時反映出部分基層單位對公司安全生產(chǎn)工作要 求沒能真正落實到生產(chǎn)班組，扎根于一線；對部分員工未能嚴格要求，工作作風不嚴謹，安全技能不高。 12時 35 分，工作負責人張通知運行值班人員蔣 ，刀閘大修工作已具備分合試驗條件，要求配合試驗。 12 時 48 分，方 帶著電腦鑰匙到 11011 刀閘 機構 箱 合上刀閘電源 ， 要求值班員 蔣 在 NCS 盤 合上 11011 刀閘， 值班員 蔣 未考慮， 造成帶接地線合刀閘， 110KV I母“ 母差保護 ” 動作跳開掛在 I 母上的所有開關，導致 110KV 官渡、南調(diào)、塘綴、麻斜和南油站失壓。 2. 在進行 11012 刀閘的電動分合閘調(diào)試時， 運行值班員 拆除原工作票 要求設置的圍欄 （造成誤入間隔） ，摘除了 110KV I 母所有刀閘機構箱“禁止合閘”標識牌 （ 造成 誤操作無 警示） ， 遺留 110KV 1變中 11012 刀閘靠開關側裝設接地線一組 未拆除（ 造成帶地線合閘）。一是沒能不折不扣地執(zhí)行工作票上的安全措施，當改變原有安全措施時，沒有預防控制及做好安全措施；二是試驗操作和運行操作界面不清。 五、附圖 安全事件回顧 管理規(guī)定 培訓資料 第 12 頁 共 124 頁 四、 1 號聯(lián)絡變停電 2201開關 C 相開關未拉開， 未嚴格執(zhí)行操作票進行檢查，險些造成帶負荷拉刀閘事件通報 一、事件經(jīng)過 2020年 01 月 17 日早 07 時 01 分，值長令：執(zhí)行“ 1 號聯(lián)絡變變壓器由運行轉檢修”操作，操作人：；監(jiān)護人：執(zhí)行操作票第 30 項“拉開 1 號聯(lián)絡變 220KV 側 2201 開關”后，在執(zhí)行第31 項“檢查 1 號聯(lián)絡變 220KV側 2201 開關在開位”項目時，操作人和監(jiān)護人（雙重監(jiān)護）均未按規(guī)定對斷路器機構 A、 B、 C 三相分別檢查，致使 2201開關 C 相開關未分閘發(fā)現(xiàn)不了，并繼續(xù)執(zhí)行操作票第32 項“拉開 1 號聯(lián)絡變 220KV 側 22020 東刀閘”。 安全事件回顧 管理規(guī)定 培訓資料 第 13 頁 共 124 頁 網(wǎng)控主值，監(jiān)護班長業(yè)務素質(zhì)低下，不能勝任“ 1號聯(lián)絡變變壓器由運行轉檢修”監(jiān)護人工作，對 220KV 開關液壓、分相操作機構不熟悉，原理不掌握，為監(jiān)護而監(jiān)護，對開關可能出現(xiàn)的斷路器分閘非全相故障無預見性。 三、整改措施 各班組成員，由班長組織 對電氣工作票和操作票規(guī)定進行重新學習，規(guī)范兩票執(zhí)行的管理，記錄在 1 月份安全活動記錄中。 重新規(guī)定斷路器分合閘位置判斷依據(jù)：機構本體（分相機構檢查 A、 B、 C 三相）；保護裝置操 作繼電器箱體分合閘指示燈（ OP 指示燈、 TA、 TB、 TC 指示燈；或 1HD、 2HD、 TD 指示燈）；監(jiān)控機畫面斷路器分閘、合閘狀態(tài)，斷路器分合閘結束后，必須確認 3處位置已對應。 出現(xiàn)非全相運行后監(jiān)控機畫面 2201開關狀態(tài)變?yōu)榛疑Ｈ玳_關合閘相拉不開通知檢修，在檢修將開關拉開后，拉開 1號聯(lián)絡變高、低壓側刀閘，檢修對 2201 開關非全相合閘進行處理，處理好后進行試驗無誤 安全事件回顧 管理規(guī)定 培訓資料 第 16 頁 共 124 頁 后進行送電。拉開 2201 開關將其停電，通知檢修處理。05 時 27 分，啟動交流潤滑油泵，軸封供氣導廠用蒸汽帶，拉空 2號給煤機后停止。 06 時 16 分， DCS 系統(tǒng)恢復正常，停 1 號引風機自然通風，拉開 801 8510 刀閘、 131 開關，停 1YH、 2YH， 611 開關至試驗位置。 17 時 50 分，配合電科院曹工做低油壓試驗，油壓至 ，直流油泵聯(lián)動。如進行就會及時發(fā)現(xiàn)直流潤滑油泵就地控制箱“遠 程”、“就地”切換開關在就地位置； 電氣做 6KV 廠用電快切時，沒有安排專人檢查潤換油泵，導致快切時，交流潤滑油泵切跳閘沒有被發(fā)現(xiàn)； 機組打閘后，沒有人對潤滑油壓進行就地檢查監(jiān)視，導致油壓下降過程中沒有及時啟動油泵； 電腦黑屏情況下，操作盤前“交、直流潤換油泵”運行狀態(tài)指示被忽視，已顯示停止未發(fā)現(xiàn)，在沒有就地確認有一臺油泵在運行狀態(tài)，就盲目執(zhí)行打閘停機命令。 機組 DCS電源存在缺陷。 3. 暴露問題 運行管理方面 沒 有認真執(zhí)行事故處理中“四不放過原則“，現(xiàn)場多次發(fā)生故障現(xiàn)象，沒有真正的在事故中吸取教訓。特別是對調(diào)試機組，沒有制定相應的運行管理和運行操作檢查制度，分工不明確。 現(xiàn)場指揮不得力，不能及時避免可能出現(xiàn)的事故和習慣性違章操作，導致事故擴大。 現(xiàn)場生產(chǎn)人員學習積極性不高，對現(xiàn)場生產(chǎn)實際知識不清楚，不能熟練的掌握現(xiàn)場設備系統(tǒng)不能熟練掌握現(xiàn)場設備系統(tǒng)和正確的操作方法，發(fā)生事故時，出現(xiàn)判斷不準確，處理不及時，不得當現(xiàn)象，延誤事故處理時間。 現(xiàn)場運行管理有針對性，不要脫離生產(chǎn)實際，對于不同設備、不同的人員要制定不同的管理措施，避免出現(xiàn)千篇一律的管理形式。 提高生產(chǎn)人員的工作責任心，及時糾正工作中出現(xiàn)的等、 安全事件回顧 管理規(guī)定 培訓資料 第 22 頁 共 124 頁 靠和麻痹大意思想。 人員及培訓方面 加強生產(chǎn)運行人員的培訓考核力度，認真執(zhí)行廠部、車間、班組三級培訓制度，培訓要有針對性，不要流于形式。 對于新設備、新技術要及時對生產(chǎn)現(xiàn)場人員進行培訓，對于操作中出現(xiàn)的模糊不清的問題，要進行認真分析總結，并納入學習范圍。請求 D 檢，得到批復后， 07 日 12 時 47 分發(fā)電機與系統(tǒng)解列， 11 月 08 日 11 時 00 分 D檢修結束。監(jiān)護人唱票“按下 1號發(fā)電機自動準同期啟動 QA 按鈕”，操作人邊復誦邊將光標點在操作界面驅(qū)動級操作“合”按鈕上，按下，監(jiān)護人沒有確認情況下，操作人和監(jiān)護人沒有察覺出錯誤，又將光標點在確認執(zhí)行的按鈕，驅(qū)動級“合”按鈕其實是 1號主變 2201 開關傳動試驗使用的， 2201開關合閘后立即跳閘。 設備損壞情況： 1 號主變距上部鐵扼 500mm 處 B 相繞組突出100mm，突出部分寬度 200mm，嚴重變形返廠修復。期間，鍋爐 14 號撈碎渣機、 3號除塵變、 6 號空壓機、機側 EH 油泵、 2 號內(nèi)冷水泵、 2 號給水泵油泵、 1 號軸抽風機跳閘。 同期檢定繼電器 TJJ 接點絕緣不好，導致檢定繼電器接點經(jīng)常處在導通狀態(tài)，絕緣阻值 。日常的管理中，發(fā)現(xiàn)過執(zhí)行操作監(jiān)護執(zhí)行不認真，在操作端界面操作節(jié)奏控制不規(guī)范的問題，但糾正的不夠堅決。 設備維護不夠，對于同期檢定繼電器這樣重要的關鍵的設備，缺乏日常監(jiān)督檢查的技術措施，不能及時發(fā)現(xiàn)存在的隱患，使其在該起作用時失去功能。開關跳閘過程中，保護跳閘接點仍然導通狀態(tài)，則 TBJ1 動作，其接點去啟動防跳繼電器 TBJV， TBJV 勵磁，其常閉接點將合閘回路斷開，直到保護 安全事件回顧 管理規(guī)定 培訓資料 第 27 頁 共 124 頁 動作，跳開發(fā)電機滅磁開關，發(fā)電機失壓相位擺開，使得 TJJ 接點斷開， TJJ 接點的 TBJV 繼電器達不到動作電流而失磁，其閉接點接通， HBJ 再次勵磁，進行了第二次合閘。 暴露問題 各級管理人員對安全生產(chǎn)工作抓的不嚴、不細、不實，對規(guī)程制度執(zhí)行不嚴，特別是執(zhí)行操作監(jiān)護制不嚴格，平時發(fā)現(xiàn)這種現(xiàn)象糾正的