【正文】 前 言 為了便于值班員了解電氣運(yùn)行管理規(guī)定和已發(fā)生的不安全事件情況，掌握事件發(fā)生的根本原因和糾正措施，從而吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，同時(shí)熟悉運(yùn)行各項(xiàng)管理規(guī)定， 不斷 提升安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控管理水平，推動運(yùn)行操作和值班的標(biāo)準(zhǔn)化工作，預(yù)防和減少各類事故的發(fā)生?，F(xiàn)將安全事件 分析 報(bào)告和運(yùn)行管理規(guī)定匯編成冊，望值班員加強(qiáng)學(xué)習(xí)。 整個(gè)匯編過程中，如存有疏漏 和 不當(dāng)之處，懇請指正！ 二零一零年三月 安全事件回顧 管理規(guī)定 培訓(xùn)資料 第二部分 安全事件回顧 三十三、 帶電合接地刀閘的惡性誤操作事故通報(bào) ........................ 1 三十四、 帶接地刀閘合閘的誤操作事故通報(bào) ............................. 3 三十五、 湛江電業(yè)局春檢預(yù)試、帶地線合隔離刀閘事故 通報(bào) ............... 9 三十六、 1 號聯(lián)絡(luò)變停電 2201 開關(guān) C 相開關(guān)未拉開，未嚴(yán)格執(zhí)行操作票進(jìn)行檢查，險(xiǎn)些造成帶負(fù)荷拉刀閘事件通報(bào) ................................... 12 三十七、 防止 1號聯(lián)絡(luò)變 2201 開關(guān)非全相運(yùn)行事故擴(kuò)大技術(shù)措施 ......... 15 三十八、 1 號汽輪機(jī)斷油 燒瓦事故 .................................... 17 三十九、 通遼 1號發(fā)電機(jī)非同期并列，造成 1號主變 B 相繞組損壞事故通報(bào) 24 四 十、 盛發(fā)熱電公司 1 號機(jī)組查找直流接地造成主汽門關(guān)閉事件通報(bào) .... 30 四十一、 安全措施不全 電除塵內(nèi)觸電 人身傷害事故通報(bào) ................ 33 四十二、 2 號機(jī)勵磁主整流間 1號空調(diào)跳閘的分析 ...................... 35 四十三、 4 號機(jī)廠用電切換，引起 6KV 脫硫段失電事件通報(bào) .............. 42 四十四、 運(yùn)行規(guī)程執(zhí)行不嚴(yán)肅通報(bào) .................................... 46 四十五、 倒閘操作票跳步、漏項(xiàng)致使 1號機(jī)無法進(jìn)行零起升壓事件通報(bào) .... 48 四十六、 關(guān)于班組規(guī)范倒閘操作通知 .................................. 50 四十七、 赤峰熱電廠發(fā)生一起觸電死亡事故通報(bào) ........................ 51 四十八、 動力分廠第十組整流變停電誤操作導(dǎo)致第十一 組跳閘事件通報(bào) .... 53 四十九、 3 號發(fā)電機(jī)組跳閘事件分析 .................................. 55 五 十、 02 月 24日 500KV 科沙線故障 電網(wǎng)大擾動自備電廠機(jī)組異常事件 .. 57 五十一、 電網(wǎng)大范圍擾動，機(jī)組振蕩處理規(guī)定 ......................... 101 五十二、 發(fā)電機(jī)定子三次諧波保護(hù)誤發(fā)信的分析和處理 ................. 105 五十三、 發(fā)電機(jī)失磁定子過流保護(hù)動作跳閘分析 ....................... 115 五十四、 發(fā)電機(jī)定子接地保護(hù)動作原因分析 ........................... 118 五十五、 運(yùn)行聯(lián)系不當(dāng)和誤操作事件通報(bào) ............................. 120 安全事件回顧 管理規(guī)定 培訓(xùn)資料 第 1 頁 共 124 頁 一、 帶電合接地刀閘的惡性誤操作事故通報(bào) 【簡述】 2020 年 12 月 10 日 15 時(shí) 18 分，某發(fā)電廠 112 線路停電檢修，在合上 112 線路的 11227 接地刀閘過程中，操作人、監(jiān)護(hù)人員未攜帶操作工具，中途取操作工具，因運(yùn)行操作人員再次操作時(shí)，不認(rèn)真核對設(shè)備名稱、編號和位置，走錯位置，錯誤地走到運(yùn)行 113線路間隔的 11327 接地刀閘位置，不經(jīng)值長許可，擅自解除閉鎖，將11327接地刀閘合入，造成帶電合接地刀閘的惡性誤操作事故。 【原因分析】 1. 安全生產(chǎn)疏于管理，習(xí)慣性違章長期得不到有效制止。在本次操作中，操作人、監(jiān)護(hù)人準(zhǔn)備工作不充分，操作中不認(rèn)真核對設(shè)備的名稱、編號和位置，造成在執(zhí)行“合上 11227接地刀閘”的操作中，錯誤走到了與 11227 接地刀閘在架構(gòu)相鄰間隔的 11327 接地刀閘位置，將在分閘位置的 11327 接地刀閘錯誤的合入，是事故發(fā)生的直接原因。 2. 電磁鎖是防止電氣誤操作的重要設(shè)備，管理人員和各級領(lǐng)導(dǎo)對電 磁鎖的管理長期地不重視（時(shí)常出現(xiàn)正常操作時(shí)電磁鎖打不開的缺陷和故障，影響了正常的操作，某些運(yùn)行人員才在操作中同時(shí)攜帶兩把電磁鎖的鑰匙，其中一把為正常操作的大鑰匙，一把為解除閉鎖的小鑰匙，以備正常操作電磁鎖打不開時(shí)用小鑰匙解除閉鎖。由于操作人員隨身攜帶著解除閉鎖的鑰匙，并且不履行審批手續(xù)，致使誤操作事故隨時(shí)都有可能發(fā)生）。 3. 電磁鎖發(fā)生缺陷，運(yùn)行人員不填寫缺陷通知單。檢修人員“二 安全事件回顧 管理規(guī)定 培訓(xùn)資料 第 2 頁 共 124 頁 五”檢查也走了過場，管理人員和各級領(lǐng)導(dǎo)對電磁鎖的運(yùn)行狀況無人檢查，對缺陷情況不掌握，致使電磁鎖缺陷長期存在。 4. 電磁鎖及 其解鎖鑰匙的管理不完善，存在漏洞。按照規(guī)定，電磁鎖解鎖操作需經(jīng)當(dāng)值值長批準(zhǔn)。但在本次操作中，在值長不在場的情況下，電氣運(yùn)行班長沒有執(zhí)行規(guī)定，未經(jīng)值長批準(zhǔn)，未填寫“解除閉鎖申請單”，致使操作人在盲目操作情況下強(qiáng)行解除閉鎖合上了11327 接地刀閘。不允許隨意修改操作票，不允許擅自解除閉鎖裝置。違反 25 項(xiàng)反措中防止電氣誤操作事故的相關(guān)規(guī)定。 5. 操作監(jiān)護(hù)制流于形式，監(jiān)護(hù)人未起到監(jiān)護(hù)的作用。操作中，監(jiān)護(hù)人、操作人走錯位置，操作人執(zhí)行 合上 11227 接地刀閘操作時(shí) ，變成了 合上 11327 接地刀閘 操作，監(jiān)護(hù)人未能及時(shí)發(fā) 現(xiàn)錯誤，以致鑄成大錯。 安全事件回顧 管理規(guī)定 培訓(xùn)資料 第 3 頁 共 124 頁 二、 帶接地刀閘合閘的誤操作事故通報(bào) 2020 年 4 月 6 日，某發(fā)電廠進(jìn)行 220kV 倒閘操作過程中，設(shè)備頻發(fā)異常，干擾了正常操作，加上操作、監(jiān)護(hù)人未嚴(yán)格執(zhí)行倒閘操作制度，強(qiáng)行解除閉鎖操作，導(dǎo)致帶接地刀閘合閘的誤操作事故。 【事故經(jīng)過】 4月 6 日按照保護(hù)改造作業(yè)進(jìn)程，進(jìn)行春二乙線改造后測相位工作（需要進(jìn)行 220kV 南母線停電、用母聯(lián)開關(guān)串帶春二乙線操作，進(jìn)行相位測定）； 6日 09 時(shí) 00 分，公司開完生產(chǎn)調(diào)度會后， 分場主任、生產(chǎn)副主任（兼副書記）均到操作現(xiàn)場，把生產(chǎn)調(diào)度會上公司有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對該項(xiàng)工作的注意事項(xiàng)和重點(diǎn)要求，向現(xiàn)場操作人員進(jìn)行了詳細(xì)傳達(dá)和布置，考慮到此次操作的重要性及操作量大，分場安排電氣專工許某擔(dān)當(dāng)?shù)诙O(jiān)護(hù)人，從其他值調(diào)來兩位主值班員李某、張某協(xié)助操作和監(jiān)護(hù)把關(guān)。 6 日 09 時(shí) 05 分，運(yùn)行一值網(wǎng)控主值班員王某（操作人）、單元長張某（監(jiān)護(hù)人）執(zhí)行值長令（省調(diào)度令），進(jìn)行 220kV 南母線停電操作，為春二乙線保護(hù)改造用母聯(lián)開關(guān)串帶春二乙線 4004 開關(guān)測保護(hù)相位工作進(jìn)行準(zhǔn)備。 10 時(shí) 00 分，南母線停電完畢。在停電過程中 ，當(dāng)拉開母聯(lián)開關(guān)后，發(fā)現(xiàn)母聯(lián) 4000 開關(guān) B 相液壓機(jī)構(gòu)泄壓，及時(shí)聯(lián)系電氣檢修處理； 10 時(shí) 30 分，檢修交待母聯(lián)開關(guān) B 相泄壓處理好，匯報(bào)值長后，運(yùn)行人員對母聯(lián)開關(guān)進(jìn)行檢查，并于 10 時(shí) 38 分，對母聯(lián) 4000 開關(guān)進(jìn)行拉合閘試驗(yàn)，在分閘后發(fā)現(xiàn)母聯(lián) 4000 開關(guān) B 相仍泄壓； 10 時(shí) 41 分再次聯(lián)系檢修處理，同時(shí)向省調(diào)匯報(bào)母聯(lián)開關(guān) B 相泄 安全事件回顧 管理規(guī)定 培訓(xùn)資料 第 4 頁 共 124 頁 壓處理情況；到 12 時(shí) 37 分，檢修第二次交待母聯(lián)開關(guān) B 相泄壓處理好，由值長向省調(diào)匯報(bào)并請示調(diào)度同意后，于 12 時(shí) 52 分，第二次對母聯(lián) 4000開關(guān)進(jìn)行拉合閘試驗(yàn)，分閘后母聯(lián) 4000開關(guān) B相仍然泄壓，繼續(xù) 聯(lián)系檢修處理； 12 時(shí) 58 分，省調(diào)再次詢問母聯(lián)開關(guān) B相泄壓處理情況，值長向調(diào)度匯報(bào)； 13 時(shí) 30 分，檢修將母聯(lián)開關(guān) B相泄壓處理好，第三次對母聯(lián) 4000 開關(guān)進(jìn)行拉合閘試驗(yàn)，此時(shí)開關(guān)液壓機(jī)構(gòu)及參數(shù)正常； 13 時(shí) 32 分，監(jiān)護(hù)人張某請示值長繼續(xù)操作，經(jīng)值長請示省調(diào)同意后，下令由操作人王某、監(jiān)護(hù)人張某按照“母聯(lián) 4000串帶春二乙線 4004”操作票進(jìn)行操作，在拉開春二乙線乙刀閘 J42接地刀閘后，來到春二乙線 4004 北刀閘側(cè) J41 接地刀閘處準(zhǔn)備拉開該接地刀閘時(shí)，監(jiān)護(hù)人邊唱票邊在該項(xiàng)上提前打“√”號，此時(shí)網(wǎng)控人員李某告知母聯(lián)開 關(guān)機(jī)構(gòu)油泵啟動，于是監(jiān)護(hù)人和操作人一同到母聯(lián)開關(guān)處檢查是否又發(fā)生泄壓情況，觀察一段時(shí)間未見異常，于是進(jìn)行下一項(xiàng)操作，直接進(jìn)行母聯(lián) 4000開關(guān)南、北刀閘操作，并于 14 時(shí)05 分，合上母聯(lián) 4000開關(guān)向南母線充電良好， 14 時(shí) 11 分操作人王某和監(jiān)護(hù)人某，繼續(xù)按操作票程序?qū)Υ憾揖€南刀閘送電時(shí)，未核對春二乙線 4004 開關(guān)與北刀閘 J41 接地刀閘接地位置的情況下，又進(jìn)行下一項(xiàng)操作，在合春二乙線 4004 南刀閘時(shí)，電動未合上，采取了手動合閘方式，進(jìn)行強(qiáng)行合閘，合閘瞬間春二乙線 4004 南刀閘帶地刀合閘放電短路，母差保護(hù)動作，二 東甲線 4001 開關(guān)、二東乙線 4002開關(guān)、春二甲線 4003 開關(guān)、旁路 4000 開關(guān)（帶春二乙線開關(guān)）、 1號機(jī)發(fā)變組 4011 開關(guān)、 1 高備變 4019 開關(guān)跳閘。運(yùn)行的 1 機(jī)組由 安全事件回顧 管理規(guī)定 培訓(xùn)資料 第 5 頁 共 124 頁 于主開關(guān)跳閘，廠用電消失，靠保安電源安全停機(jī)。 事故發(fā)生后，值長立即組織人員進(jìn)行處理，拉開春二乙線 J41 接地刀閘及春二乙線 4004 南刀閘， 14 時(shí) 39 分，聯(lián)系調(diào)度用二東甲線4001 開關(guān)向北母線充電成功； 14時(shí) 40 分，合上 1 號高備變 4019開關(guān)，恢復(fù)廠用電； 14 時(shí) 50 分，春二甲線送電； 14 時(shí) 57 分，二東乙線送電； 15 時(shí) 09 分，旁路帶春二乙線恢復(fù) 送電； 15 時(shí) 46 分， 1 機(jī)組與系統(tǒng)并列，系統(tǒng)恢復(fù)事故前運(yùn)行方式。 【原因分析】 、操作人違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》（電氣部分）第 22條?每操作完一項(xiàng)，應(yīng)檢查無誤后做一個(gè)“√”記號?。和第 24 條 操作中發(fā)生疑問時(shí)，應(yīng)立即停止操作并向值班調(diào)度員或值班負(fù)責(zé)人報(bào)告，弄清問題后，再進(jìn)行操作，不準(zhǔn)擅自更改操作票。不準(zhǔn)隨意解除閉鎖裝置。 《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項(xiàng)重點(diǎn)要求實(shí)施細(xì)則》25 條反措 規(guī)定“到現(xiàn)場實(shí)際操作時(shí)要認(rèn)真核對設(shè)備命名編號，設(shè)備技術(shù)狀況，認(rèn)真唱票并復(fù)誦，準(zhǔn)確無誤后在監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)下進(jìn)行 操作，執(zhí)行完畢該項(xiàng)打‘√’”。操作“漏項(xiàng)”直接造成事故。 ，設(shè)備狀況不好，檢修班組安排人員配合操作，亦不會發(fā)生運(yùn)行人員“三番五次”地中止操作來處理設(shè)備異常。設(shè)備缺陷處理質(zhì)量不高，只是應(yīng)付，造成反復(fù)消缺，拖延了操作時(shí)間，影響運(yùn)行人員的正常操作。 220kV 系統(tǒng)操作必須在網(wǎng)控操作站進(jìn)行遠(yuǎn)方操作，遠(yuǎn)方電 安全事件回顧 管理規(guī)定 培訓(xùn)資料 第 6 頁 共 124 頁 動合不上，應(yīng)查明原因后繼續(xù)操作，就地操作也應(yīng)是電動合閘，要堅(jiān)決杜絕手動合閘方式，以保障人身安全。 、不細(xì)、不到位的問題，尤其是監(jiān)督不到位。“兩票三制”、“操作監(jiān)護(hù)制”落實(shí) 的不到位，流于形式。 、不實(shí)，對《安規(guī)》、《運(yùn)規(guī)》的學(xué)習(xí)不深、理解不透，對其中的要求沒有落到實(shí)處。 ，針對送電回路內(nèi)有接地刀閘，有關(guān)人員沒有引起足夠的重視。 【防范措施】 、操作票制度、工作票制度，認(rèn)真召開班前會，正確填票、審票，辦理工作票要到現(xiàn)場，嚴(yán)把安全關(guān)