【正文】 立要遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原則，在使用過程中要注意保護服務(wù)對象的個人隱私，建立電子健康檔案的地區(qū)，要注意保護信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全。已建立電子健康檔案信息系統(tǒng)的機構(gòu)應(yīng)同時更新電子健康檔案。農(nóng)村地區(qū)可以家庭為單位集中存放保管。同時為服務(wù)對象填寫并發(fā)放居民健康檔案信息卡。.健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等。69 / 72城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)接受當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制、婦幼保健、衛(wèi)生監(jiān)督等專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。在各項服務(wù)規(guī)范中，分別對國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的服務(wù)對象、內(nèi)容、流程、要求、考核指標(biāo)及服務(wù)記錄表等作出了規(guī)定。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目自年啟動以來，在城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)得到了普遍開展，取得了一定的成效。年，人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費補助標(biāo)準(zhǔn)由每年元提高至元?！兑?guī)范》中針對個體服務(wù)的相關(guān)服務(wù)記錄表應(yīng)納入居民健康檔案統(tǒng)一管理，考核指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)由各地根據(jù)本地實際情況自行確定。其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)可參照本《規(guī)范》執(zhí)行。以～歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群為重點。.重點人群健康管理記錄包括國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目要求的～歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點人群的健康管理記錄。.通過入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）組織醫(yī)務(wù)人員為居民建立健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄。居民電子健康檔案的數(shù)據(jù)存放在電子健康檔案數(shù)據(jù)中心。.對于需要轉(zhuǎn)診、會診的服務(wù)對象，由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、會診記錄。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)通過多種信息采集方式建立居民健康檔案，及時更新健康檔案信息。（五）按照國家有關(guān)專項服務(wù)規(guī)范要求記錄相關(guān)內(nèi)容，記錄內(nèi)容應(yīng)齊全完整、真實準(zhǔn)確、書寫規(guī)范、基礎(chǔ)內(nèi)容無缺失。（七）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為城鄉(xiāng)居民提供中醫(yī)健康服務(wù)，記錄相關(guān)信息納入健康檔案管理。五、考核指標(biāo)（一）健康檔案建檔率建檔人數(shù)轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)％。注：有動態(tài)記錄的檔案是指年內(nèi)有符合各項服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記錄的健康檔案。．出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年（位）、月（位）、日（位）順序填寫，如。．民族：少數(shù)民族應(yīng)填寫全稱，如彝族、回族等。．既往史：包括疾病史、手術(shù)史、外傷史和輸血史。（）手術(shù) 填寫曾經(jīng)接受過的手術(shù)治療。（）輸血 填寫曾經(jīng)接受過的輸血情況?？梢远噙x。老年人生活自理能力評估：歲及以上老年人需填寫此項，詳見老年人健康管理服務(wù)規(guī)范附表。老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式。白酒兩折合葡萄酒兩、黃酒半斤、啤酒瓶、果酒兩。如有，需填寫具體粉塵、放射物質(zhì)、物理因素、化學(xué)物質(zhì)的名稱或填不詳．臟器功能視力：填寫采用對數(shù)視力表測量后的具體數(shù)值，對佩戴眼鏡者，可戴其平時所用眼鏡測量矯正視力。．查體如有異常請在橫線上具體說明，如可觸及的淋巴結(jié)部位、個數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。乳腺：檢查外觀有無異常，有無異常泌乳及包塊。宮體 記錄位置、大小、質(zhì)地、活動度；有無壓痛等。老年人，高血壓、型糖尿病和重性精神疾病患者的免費輔助檢查項目按照各專項規(guī)范要求執(zhí)行。其他：表中列出的檢查項目以外的輔助檢查結(jié)果填寫在“其他”一欄。．現(xiàn)存主要健康問題：指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病。日期填寫年月，年份必須寫位。用藥時間指在此時間段內(nèi)一共服用此藥的時間，單位為年、月或天。附件接診記錄表姓名：編號□□□□□□□□就診者的主觀資料：就診者的客觀資料：評估：處置計劃：醫(yī)生簽字：接診日期：年月日填表說明．本表供居民由于急性或短期健康問題接受咨詢或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時使用，應(yīng)以能夠如實反映居民接受服務(wù)的全過程為目的、根據(jù)居民接受服務(wù)的具體情況填寫。．處置計劃：指在評估基礎(chǔ)上制定的處置計劃，包括診斷計劃、治療計劃、病人指導(dǎo)計劃等。．會診醫(yī)生及其所在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)：填寫會診醫(yī)生所在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)名稱并簽署會診醫(yī)生姓名。初步印象：主要現(xiàn)病史（轉(zhuǎn)出原因）：主要既往史：治療經(jīng)過：轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：聯(lián)系電話：（機構(gòu)名稱）年月日填表說明 ．本表供居民雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。．治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對患者實施的主要診治措施。．主要檢查結(jié)果：填寫患者接受檢查的主要結(jié)果。．過敏史：過敏主要指青霉素、磺胺、鏈霉素過敏，如有其他藥物或食物等其他物質(zhì)（如花粉、酒精、油漆等）過敏，請寫明過敏物質(zhì)名稱。數(shù)字和編碼不要填出格外，如果數(shù)字填錯, 用雙橫線將整筆數(shù)碼劃去，并在原數(shù)碼上方工整填寫正確的數(shù)碼，切勿在原數(shù)碼上涂改。（三）在為居民提供診療服務(wù)過程中，涉及到疾病診斷名稱時，疾病名稱應(yīng)遵循國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)填寫，涉及到疾病中醫(yī)診斷病名及辨證分型時，應(yīng)遵循《中醫(yī)病證分類與代碼》(－，)。在填寫健康檔案的其他表格時，必須填寫居民健康檔案編號，但只需填寫后位編碼。四、其他各類表單中涉及的日期類項目，如體檢日期、訪視日期、會診日期等，按照年（位）、月（位）、日（位）順序填寫。.對青少年、婦女、老年人、殘疾人、～歲兒童家長、農(nóng)民工等人群進行健康教育。.開展應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置、防災(zāi)減災(zāi)、家庭急救等健康教育。每個機構(gòu)每年提供不少于種內(nèi)容的印刷資料，并及時更新補充，保障使用。宣傳欄一般設(shè)置在機構(gòu)的戶外、健康教育室、候診室、輸液室或收費大廳的明顯位置，宣傳欄中心位置距地面～米高。.舉辦健康知識講座定期舉辦健康知識講座，引導(dǎo)居民學(xué)習(xí)、掌握健康知識及必要的健康技能，促進轄區(qū)內(nèi)居民的身心健康。樹立全員提供健康教育服務(wù)的觀念，將健康教育與日常提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)結(jié)合起來。健康教育材料可委托專業(yè)機構(gòu)統(tǒng)一設(shè)計、制作，有條件的地區(qū)，可利用互聯(lián)網(wǎng)、手機短信等新媒體開展健康教育。（六）充分發(fā)揮健康教育專業(yè)機構(gòu)的作用，接受健康教育專業(yè)機構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)和考核評估。（三）健康教育宣傳欄設(shè)置和內(nèi)容更新情況。.采取預(yù)約、通知單、電話、手機短信、網(wǎng)絡(luò)、廣播通知等適宜方式，通知兒童監(jiān)護人，告知接種疫苗的種類、時間、地點和相關(guān)要求。在部分省份對重點人群接種出血熱疫苗。接種工作人員在對兒童接種前應(yīng)查驗兒童預(yù)防接種證（卡、?。┗螂娮訖n案，核對受種者姓名、性別、出生日期及接種記錄，確定本次受種對象、接種疫苗的品種。.接種后的工作。（三）疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)處理如發(fā)現(xiàn)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)，接種人員應(yīng)按照《全國疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測方案》的要求進行處理和報告。（四）根據(jù)預(yù)防接種需要，合理安排接種門診開放頻率、開放時間和預(yù)約服務(wù)的時間，提供便利的接種服務(wù)。六、附件.疫苗免疫程序.預(yù)防接種卡附件疫苗免疫程序疫 苗接 種 對 象月（年）齡接種劑次接 種 部 位接種途徑接 種 劑 量劑次備 注乙肝疫苗、月齡上臂三角肌肌內(nèi)注射酵母苗μ，苗μ、μ出生后小時內(nèi)接種第劑次，第、劑次間隔≥天卡介苗出生時上臂三角肌中部略下處皮內(nèi)注射脊灰疫苗、月齡，周歲口服粒第、劑次，第、劑次間隔均≥天百白破疫苗、月齡，～月齡上臂外側(cè)三角肌肌內(nèi)注射第、劑次，第、劑次間隔均≥天白破疫苗周歲上臂三角肌肌內(nèi)注射麻風(fēng)疫苗（麻疹疫苗）月齡上臂外側(cè)三角肌下緣附著處皮下注射麻腮風(fēng)疫苗（麻腮疫苗、麻疹疫苗）～月齡上臂外側(cè)三角肌下緣附著處皮下注射乙腦（減毒）月齡周歲上臂外側(cè)三角肌下緣附著處皮下注射流腦～月齡上臂外側(cè)三角肌附著處皮下注射μ第、劑次間隔個月流腦周歲周歲上臂外側(cè)三角肌附著處皮下注射μ劑次間隔≥年；第劑次與群流腦疫苗第劑次間隔≥個月甲肝（減毒）月齡上臂外側(cè)三角肌附著處皮下注射出血熱疫苗（雙價）～周歲上臂外側(cè)三角肌肌內(nèi)注射接種第劑次后天接種第劑次，第劑次在第劑次接種后個月接種炭疽疫苗炭疽疫情發(fā)生時，病例或病畜間接接觸者及疫點周圍高危人群上臂外側(cè)三角肌附著處皮上劃痕（滴）病例或病畜的直接接觸者不能接種鉤體疫苗流行地區(qū)可能接觸疫水的～歲高危人群上臂外側(cè)三角肌附著處皮下注射成人第劑， 第劑～歲劑量減半，必要時歲以下兒童依據(jù)年齡、體重酌量注射，不超過成人劑量接種第劑次后～天接種第劑次乙腦滅活疫苗月齡（劑次），周歲周歲上臂外側(cè)三角肌下緣附著處皮下注射第、劑次間隔～天甲肝滅活疫苗月齡,～月齡上臂三角肌附著處肌內(nèi)注射劑次間隔≥個月注：疫苗用于新生兒母嬰阻斷的劑量為μ。．出生日期：按照年（位）、月（位）、日（位）順序填寫，如。．異常反應(yīng)史、接種禁忌和傳染病史：在每次接種前詢問后填寫。．接種其他疫苗時，按上述內(nèi)容進行登記。觀察家居環(huán)境，重點詢問和觀察喂養(yǎng)、睡眠、大小便、黃疸、臍部情況、口腔發(fā)育等。如果發(fā)現(xiàn)新生兒未接受新生兒疾病篩查，告知家長到具備篩查條件的醫(yī)療保健機構(gòu)補篩。（三）嬰幼兒健康管理滿月后的隨訪服務(wù)均應(yīng)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行，偏遠地區(qū)可在村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進行，時間分別在、月齡時，共次。在、月齡時使用聽性行為觀察法分別進行次聽力篩查。服務(wù)內(nèi)容包括詢問上次隨訪到本次隨訪之間的膳食、患病等情況，進行體格檢查，生長發(fā)育和心理行為發(fā)育評估，血常規(guī)檢測和視力篩查，進行合理膳食、心理行為發(fā)育、意外傷害預(yù)防、口腔保健、中醫(yī)保健、常見疾病防治等健康指導(dǎo)。三、服務(wù)流程四、服務(wù)要求（一）開展兒童健康管理的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)當(dāng)具備所需的基本設(shè)備和條件。（五）兒童健康管理服務(wù)在時間上應(yīng)與預(yù)防接種時間相結(jié)合。五、考核指標(biāo)（一）新生兒訪視率＝年度轄區(qū)內(nèi)接受次及以上訪視的新生兒人數(shù)年度轄區(qū)內(nèi)活產(chǎn)數(shù)％。如沒有取名則填寫母親姓名＋之男或之女。．出生孕周：指新生兒出生時母親懷孕周數(shù)。. 喂養(yǎng)方式：母乳喂養(yǎng) 指嬰兒只吃母乳，不加任何其他食品，但允許在有醫(yī)學(xué)指征的情況下，加喂藥物、維生素和礦物質(zhì)。．“*”為低出生體重、雙胎或早產(chǎn)兒需詢問項目?？谇唬寒?dāng)無唇腭裂、高腭弓、誕生牙、口腔炎癥（口炎或鵝口瘡）及其他口腔異常時，判斷為未見異常，否則為異常。頸部包塊:觸摸頸部是否有包塊，根據(jù)觸摸結(jié)果，在“有”或“無”上劃“√”。．指導(dǎo)：做了哪些指導(dǎo)請在對應(yīng)的選項上劃“√”，可以多選，未列出的其他指導(dǎo)請具體填寫。“—————”表示本次隨訪時該項目不用檢查。滿月及月齡時，當(dāng)無口腔炎癥（口炎或鵝口瘡）及其他口腔異常時，判斷為未見異常，否則為異常。檢查時應(yīng)避開嬰兒視線，分別從不同的方向給予不同強度的聲音，觀察孩子的反應(yīng)，大致地估測聽力正常與否。臍部：無臍疝，判斷為未見異常，否則為異常。肛門外生殖器：男孩無陰囊水腫，無睪丸下降不全；女孩無陰唇粘連,肛門完整無畸形, 判斷為未見異常，否則為異常。否則為不通過。附件～歲兒童健康檢查記錄表姓名： 編號□□□－□□□□□月（年）齡月齡月齡月齡月齡隨訪日期體重()上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下身長()上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下體格檢查面色紅潤 其他紅潤 其他紅潤 其他紅潤 其他皮膚未見異常 異常未見異常 異常未見異常 異常未見異常 異常前囟閉合 ２未閉閉合 ２未閉閉合 ２未閉—————眼外觀未見異常 異常未見異常 異常未見異常 異常未見異常 異常耳外觀未見異常 異常未見異常 異常未見異常 異常未見異常 異常聽力通過未通過—————通過未通過—————出牙齲齒數(shù)（顆）心肺未見異常 異常未見異常 異常未見異常 異常未見異常 異常腹部未見異常 異常未見異常 異常未見異常 異常未見異常 異常四肢未見異常 異常未見異常 異常未見異常 異常未見異常 異常步態(tài)—————未見異常 異常未見異常 異常未見異常 異?？梢韶E病體征“”型腿 “”型腿“”型腿“”型腿“”型腿“”型腿—————血紅蛋白值——————————戶外活動小時日小時日小時日小時日服用維生素日日日—————發(fā)育評估通過 未過通過 未過通過 未過—————兩次隨訪間患病情況未患病 患病未患病 患病未患病 患病未患病 患病其他轉(zhuǎn)診建議無 有原因：機構(gòu)及科室：無 有原因：機構(gòu)及科室：無 有原因：機構(gòu)及科室：無 有原因：機構(gòu)及科室：指 導(dǎo)科學(xué)喂養(yǎng)生長發(fā)育疾病預(yù)防預(yù)防意外傷害口腔保健科學(xué)喂養(yǎng)生長發(fā)育疾病