【正文】 制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。B39。,并 定期征求參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師及輸送單位對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的意見和建議。 、培訓(xùn)內(nèi)容、考核符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求。 床住院醫(yī)師培訓(xùn)基地的證明 。 度調(diào)查結(jié)果報(bào)告。,并 取得成效。 或開展的各類社會(huì)公益活動(dòng)受到政府、媒體、社會(huì)好評(píng)或獲得嘉獎(jiǎng)。 【 B】符合 39。 ： (1)各類扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)目。 （ 3）開展或舉辦多種形式社會(huì)公益性活動(dòng)（如義診、健康咨詢、募捐等）。 3 名醫(yī)院工作人員對(duì)相關(guān)制度規(guī)范的了解程度。 務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范。 1． 2． 1． 1 【 C】 堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。B39。 展與報(bào)告出具科室 。 室項(xiàng)目完全達(dá)到集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。 。 、診療人次。 1． 1． 4． 1 【 C】 醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行 政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。B39。C39。 。 規(guī)定年度內(nèi)門急診號(hào)源科室及相應(yīng)診療科目診療人次 。 標(biāo) 準(zhǔn) 全部 要素 。 4 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 資料查閱 調(diào)查訪談 實(shí)地訪視 個(gè)案追蹤 抽查考核 【 A】符合 39。 、轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)（評(píng)分） 。 查與介入 診療醫(yī) 囑開具時(shí)間、實(shí)施時(shí)間、報(bào)告時(shí)間。 療部門可提供 24 小時(shí)急診診療服務(wù)。 分布表 。 20 位疾病順位。 度內(nèi)出院患者首頁信息，計(jì)算醫(yī)院內(nèi)部的急診、危重、搶救患者比例。 、住院、手術(shù)病人來源構(gòu)成。 3 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 資料查閱 調(diào)查訪談 實(shí)地訪視 個(gè)案追蹤 抽查考核 1． 1． 2． 1 【 C】 主要承擔(dān)急危重癥和疑難疾病的診療。 置規(guī)劃。B39。 。 用率≤ 93%。 以上學(xué)歷者≥ 50%。 。 2 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 資料查閱 調(diào)查訪談 實(shí)地訪視 個(gè)案追蹤 抽查考核 醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。 （需注明衛(wèi)生技術(shù)人員分類名錄）。 。 。 （含績(jī)效部分）發(fā)放證明。 （功能任務(wù)規(guī)模、定位） （臨床一級(jí)科目設(shè)置不全需說明理由）。 、副本。 1 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 資料查閱 調(diào)查訪談 實(shí)地訪視 個(gè)案追蹤 抽查考核 1． 1． 1 醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，規(guī)模適宜。 置規(guī)劃。 放床位之比應(yīng)不低于∶ 1。 開放床日 數(shù)據(jù)和 出院病人數(shù)。 （ 含 績(jī)效部分）發(fā)放證明（財(cái)務(wù)報(bào)表人員費(fèi)用）。 （需注明衛(wèi)生技術(shù)人員分類名錄） 。 。 【 B】符合 39。 件。 ，重點(diǎn)查閱人員 學(xué)歷結(jié)構(gòu)。 ，計(jì)算床位使用率。 ，并完成執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)變更。,并 醫(yī)院功能、任務(wù)和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃 ,達(dá)到衛(wèi)生行政部門設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。 。醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供 24 小時(shí)急診診療服務(wù)。 療人次、手術(shù)人次。 和開展國家或省級(jí)衛(wèi)生行政部門授予的（包括重點(diǎn)?？啤⒅攸c(diǎn)學(xué)科、疑難病會(huì)診中心等）任務(wù)。 。 理規(guī)定 。 規(guī)定。 【 B】符合 39。 標(biāo)全部要素 收治病人總數(shù)，及其中符合轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)病人數(shù) 。B39。 1． 1． 3 臨床科室一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定；重點(diǎn)科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列 1． 1． 3． 1 【 C】 臨床科室一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。 、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn) ,至少保持在上周期三級(jí)醫(yī)院評(píng)審時(shí)的層次。 。,并 有省級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)?？啤?并 有衛(wèi)生部批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)?？啤? 醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設(shè)備設(shè)施、技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)。 【 B】符合 39。 。 、實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目開展與管理規(guī)定。 心或重點(diǎn)專科。,并 有國家級(jí)臨床質(zhì)控中心或重點(diǎn)?？?。 務(wù)宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性 ,把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。 、規(guī)范、符合本院實(shí)際的醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)。 生行政部門指定的社會(huì)公益項(xiàng)目 ,有評(píng)審前三年完成項(xiàng)目數(shù)量、參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜?、資金支持等資料。 （ 4）其他項(xiàng)目。 (2)完成邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項(xiàng)目。C39。 、媒體、社會(huì)好評(píng)或獲得嘉獎(jiǎng)的證明資料。 得到有效落實(shí)。 的行業(yè)滿意度排名或規(guī)范的第三方社會(huì)滿意度調(diào)查排名中的位次。 計(jì)劃與執(zhí)行文檔（包括：培訓(xùn)制度、培訓(xùn)方案、培訓(xùn)教材、課程安排、師資經(jīng)費(fèi)、培訓(xùn)場(chǎng)地、培訓(xùn)方案執(zhí)行及效果評(píng)價(jià)與考核） 。 規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃 ,定期評(píng)估總結(jié)。 訓(xùn)安排的反饋意見 。,并 根據(jù)定期總結(jié)和征求意見 ,持續(xù)改進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。 《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《臨床診療 指南》、《臨床路徑管理 指導(dǎo)原 則 (試行 )》和衛(wèi)生部各病種臨床路徑 ,遵循循證醫(yī)學(xué)原則 ,結(jié)合本院實(shí)際篩選病種 ,制定本院臨床路徑實(shí)施方案。 9 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 資料查閱 調(diào)查訪談 實(shí)地訪視 個(gè)案追蹤 抽查考核 將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。 《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》及相關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)制定本院護(hù)理工作規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。,并 有專門部門和人員對(duì)診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析 ,及時(shí)反饋 ,改進(jìn)。 【 A】符合 39。 、心衰、腦梗死、肺炎、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路 移植術(shù)實(shí)行單病種規(guī)范管理 ,有完整的管理資料。 臨床路 徑管理 與單病種 質(zhì)量控 制信息登記、上報(bào)及管理的信息系統(tǒng) 。 ，特別是在縮短門診等候時(shí)間 、檢查預(yù)約時(shí)間和影響縮短平均住院日瓶頸問題的系統(tǒng)調(diào)研方案與報(bào)告。 取縮短 患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)的措施。 整改措施實(shí)施效果的系統(tǒng)追蹤 。 縮短門診等候時(shí)間的管理規(guī)定與措施 。 HIS、 PACS 與 LIS的醫(yī)囑開具、登記、檢查、報(bào)告時(shí)間 。 1． 2． 5． 1 【 C】 按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。 5 名不同層級(jí)和專業(yè)的醫(yī)師對(duì)國家基本藥物制度知曉程度。 12 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 資料查閱 調(diào)查訪談 實(shí)地訪視 個(gè)案追蹤 抽查考核 按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集 》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。 【 A】符合 39。 、庫存量報(bào)表。 1． 2． 6． 1 【 C】 控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。 門的資源配置狀況 。 病房開放床位數(shù) 。 占開放床位數(shù)≤ 7%。 13 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 資料查閱 調(diào)查訪談 實(shí)地訪視 個(gè)案追蹤 抽查考核 控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。（★） 納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制管理 ,有計(jì)劃和具體實(shí)施方案。 負(fù)責(zé)下級(jí)醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。 求 ,制訂重點(diǎn)扶持計(jì)劃并組織實(shí)施 ,在一、二級(jí)專業(yè)中選 擇 2~3 個(gè)重點(diǎn) ,實(shí)施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。 服務(wù)納入各級(jí)人員晉升考評(píng)內(nèi)容。C39。 【 A】符合 39。 ，受援醫(yī)院重點(diǎn)?？七M(jìn)入地市級(jí)以上重點(diǎn)?？谱C明。 、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務(wù)的管理制度、部門職責(zé)、工作實(shí)施和支持保障措施。 “醫(yī)師晉升主治或副主任醫(yī)師職稱前到農(nóng)村累計(jì)服務(wù)一年”的明確規(guī)定。C39。 資料 ,包括學(xué)員名單、授課課件、學(xué)時(shí)、考核和評(píng)價(jià)等。 【 A】符合 39。 度調(diào)查結(jié)果和政府表彰 證明。 置、規(guī)章制度、工作規(guī)范、崗位職責(zé)。 統(tǒng)對(duì)傳染 病監(jiān)測(cè) 報(bào)告及干預(yù)的支持。 、物品以及醫(yī)療廢物實(shí)施的消毒和無害化處置的工作規(guī)范和記錄。 、工作制度、流程和工作記錄 。 17 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 資料查閱 調(diào)查訪談 實(shí)地訪視 個(gè)案追蹤 抽查考核 根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。 象 (如結(jié)核病、艾滋病等 )提供醫(yī) 療救助 服務(wù)。 標(biāo) 準(zhǔn) 所有要素 【 A】符合 39。 致傳染病播散的管理制度規(guī)定內(nèi)容、工作措施和記錄。 銜接的標(biāo)準(zhǔn)、流程、工作制度、記錄及病歷資料。 的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與流程。 銜接的標(biāo)準(zhǔn)、流程、工作制度、記錄及病歷資料。 （包括首診負(fù)責(zé)制度、急會(huì)診制度、搶救制度等）、部門職責(zé)、工作流程、時(shí)效要求、工作記錄及病歷資料。 (2)特殊病種 :嚴(yán)重創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等。,并 主管職能部門對(duì)急診綠色通道實(shí)施情況定期督導(dǎo)檢查、持續(xù)改進(jìn)急診搶救工作。 健康狀況特點(diǎn)開展健康教育 與健康促進(jìn)以及健康咨詢等公益性活動(dòng)。 良好合作。 門指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社會(huì)公益活動(dòng)。C39。 20 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 資料查閱 調(diào)查訪談 實(shí)地訪視 個(gè)案追蹤 抽查考核 【 A】符合 39。 1． 3． 6 在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流 程。 規(guī)定時(shí)間內(nèi)通過雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)入 /出的門急診及出院患者。 隨訪、總結(jié)分析及效果評(píng)價(jià)的記錄與憑證。 協(xié)作的記錄及憑證。 作監(jiān)測(cè)信息 /數(shù)據(jù)（包括醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥等 )管理及按要求向衛(wèi)生行政部門上報(bào)的規(guī)定（包括 報(bào)送前審核程序、信息報(bào)告問責(zé)制等）。C39。,并 計(jì)部門提供信息顯示 ,近三年內(nèi) : 于醫(yī)院上報(bào)信息反饋意見，證實(shí)未發(fā)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上報(bào)信息錯(cuò)誤、未出現(xiàn)瞞報(bào)或報(bào)送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。服從指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。 1 名；相關(guān)職能部門領(lǐng)導(dǎo) 2 名；不同崗位員工至少 5 名。 發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)。 【 B】符合 39。 【 A】符合 39。 23 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 資料查閱 調(diào)查訪談 實(shí)地訪視 個(gè)案追蹤 抽查考核 1． 4． 2 加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。 作計(jì)劃與執(zhí)行文件。 、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體 職責(zé)與任務(wù)。 ，包括年齡、技術(shù)職務(wù)、專業(yè)、在隊(duì)伍中崗位與任職等。（★） 【 B】符合 39。 發(fā)布相關(guān)制度。 【 A】符合 39。 ,根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán) 履行