【正文】 癥。保乳手術清掃腋窩淋巴結因切口小，解剖范圍廣，手術操作應精細。（2）腋窩淋巴結清掃。通過切除前哨淋巴結（最先接受腫瘤淋巴引流，最早發(fā)生腫瘤轉移的淋巴結），經(jīng)病理組織學診斷，來了解腋窩淋巴結的狀況，減少因腋窩淋巴結清掃而導致的上肢淋巴水腫。相對禁忌證包括腫瘤直徑大于5cm和累及皮膚的活動性結締組織病，尤其是硬皮病和紅斑狼瘡。 保乳手術的絕對禁忌證包括既往接受過乳腺或胸壁放射治療。實施保乳手術的醫(yī)療單位應具備保乳手術切緣的組織學檢查設備與技術，保證切緣陰性；保乳術后放射治療的設備與技術。主要采用的是乳腺癌改良根治術。選擇手術術式應綜合考慮腫瘤的臨床分期和患者的身體狀況。（2）乳腺癌改良根治術，視情況進行乳房重建。然而，仍有一小部分臨床診斷為單純原位癌的患者在進行手術時被發(fā)現(xiàn)為浸潤性癌，應按浸潤癌處理。（1）小葉原位癌：絕經(jīng)前他莫昔芬（三苯氧胺）治療5年；絕經(jīng)后口服他莫昔芬或雷洛昔芬降低風險；若不能排除多形性小葉原位癌可行全乳切除術，視情況進行乳房重建。有條件的醫(yī)院可借助乳頭溢液細胞學涂片查找癌細胞，通過乳管內鏡檢查，了解乳管內有無占位性病變，需要時再經(jīng)活檢明確診斷。鑒別診斷時需要詳細地詢問病史和仔細地體格檢查，并結合影像學檢查（乳腺超聲、乳腺X線攝影及乳腺核磁共振等），最后還需要細胞學和/或病理組織學檢查明確診斷。因此，復檢時應提供初檢所用檢測系統(tǒng)、檢測方式（全自動、半自動、人工檢測）、抗體名稱及濃度、探針名稱等。結果分為（）、（+）、（++）、（+++）。顯微鏡下觀察評估陽性細胞的百分比和著色強度（強、中、弱）。判斷為0級（無效），I級（部分有效），II級（顯效），III級（特效）。淋巴結轉移：鏡下證實的轉移淋巴結數(shù)目及淋巴結外軟組織受侵情況。)、（+）、（++）、（+++）和（無法評估）。)；有1個淋巴管受侵為（+）；有2個淋巴管受侵為（++）；有3個及以上淋巴管受侵為（+++）；因制片或腫瘤送檢不完整等原因致使腫瘤全貌不能被觀察到為（無法評估）。核分裂計數(shù)：10個高倍視野0～5個核分裂象為1分，6～10個為2分，11個以上為3分。（1）乳腺癌的組織學分級。主要取材部位包括乳頭及腫瘤最大切面的一片組織全部取材；腫瘤組織全部取材。以乳頭與腫瘤中心/切口/瘢痕的連線切開標本，并使標本底部相連（以保持解剖學位置），如標本過大，可與之前切面平行做幾個切面。核對標本及申請單。未行術中周切緣病理檢查的標本有條件的進行大體標本攝像或描畫簡圖，確定腫瘤位置及乳頭端。剩余標本固定12～24小時后進行術后取材。1）術中周切緣標本。大體觀察異常部位盡量全部取材，固定12～24小時。按送檢順序全部取材、編號，平行擺放，固定6～12小時。觀察、描述送檢標本的數(shù)量及大小，用伊紅染色，薄紙包裹。4）報告發(fā)出后立即對剩余標本進行取材，固定12～24小時。1）核對標本及申請單。固定溫度：室溫。同時，有助于評估新輔助治療前后腫瘤范圍、治療緩解狀況，以及是否可以進行保乳治療。（MRI）檢查。2）對臨床觸及的腫塊及可疑異常進行確認，進一步評估臨床及影像所見。用于所有疑診乳腺病變的人群。6）其它需要進行放射檢查或放射科醫(yī)師會診的情況。2）篩查發(fā)現(xiàn)的異常改變。常規(guī)體位包括雙側內外側斜位（MLO）及頭足位（CC）。部分早期乳腺癌觸診陰性，查體時應重視乳腺局部腺體增厚變硬、乳頭糜爛、乳頭溢液，以及乳頭輕度回縮、乳房皮膚輕度凹陷、乳暈輕度水腫、絕經(jīng)后出現(xiàn)乳房疼痛等，應提高警惕。絕經(jīng)前婦女最好在月經(jīng)結束后進行乳腺觸診。隨著病情發(fā)展，淋巴結逐漸融合，并與皮膚和周圍組織粘連、固定。 、乳暈異常。二、診斷應當結合患者的臨床表現(xiàn)、體格檢查、影像學檢查、組織病理學等進行乳腺癌的診斷和鑒別診斷。...../Shop/《國學智慧、易經(jīng)》46套講座...../Shop/《人力資源學院》56套講座+27123份資料...../Shop/《各階段員工培訓學院》77套講座+ 324份資料...../Shop/《員工管理企業(yè)學院》67套講座+ 8720份資料...../Shop/《工廠生產(chǎn)管理學院》52套講座+ 13920份資料...../Shop/《財務管理學院》53套講座+ 17945份資料1） 更多資料請訪問.(.....)更多企業(yè)學院：...../Shop/《中小企業(yè)管理全能版》183套講座+89700份資料...../Shop/《總經(jīng)理、高層管理》49套講座+16388份資料...../Shop/《中層管理學院》46套講座+6020份資料...../Shop/《銷售經(jīng)理學院》56套講座+ 14350份資料...../Shop/《銷售人員培訓學院》72套講座+ 4879份資料...../Shop/乳腺癌診療規(guī)范（2011年版）一、概述乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率位居女性惡性腫瘤的首位，嚴重危害婦女的身心健康。（一）臨床表現(xiàn)。80%的乳腺癌患者以乳腺腫塊首診。非妊娠期從乳頭流出血液、漿液、乳汁、膿液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，稱為乳頭溢液。乳腺癌引起皮膚改變可出現(xiàn)多種體征，最常見的是腫瘤侵犯Cooper’s韌帶后與皮膚粘連，出現(xiàn)“酒窩征”。腫瘤位于或接近乳頭深部，可引起乳頭回縮。隱匿性乳腺癌乳腺體檢摸不到腫塊，常以腋窩淋巴結腫大為首發(fā)癥狀。晚期可在鎖骨上和對側腋窩摸到轉移的淋巴結。受檢者通常采用坐位或立位，對下垂型乳房或乳房較大者，亦可結合仰臥位。診斷時要結合影像學和組織病理學檢查結果，必要時可活檢行細胞學診斷。對常規(guī)體位顯示不佳或未包全乳腺實質者，可根據(jù)病灶位置選擇補充體位。3）良性病變的短期隨診。對35歲以下、無明確乳腺癌高危因素或臨床查體未見異常的婦女，不建議進行乳腺X線檢查?？赏瑫r進行乳腺和腋窩淋巴結的檢查。3）評估植入假體后的乳腺病變。MRI不作為乳腺癌診斷的常規(guī)檢查項目。（四）組織病理學診斷。固定液：10%中性福爾馬林液。固定時間：視標本情況而定。2）觀察標本，測量3徑線（長寬高）并以厘米記錄，描述性質。（2）針穿標本。送檢標本必須全部取材（如臨床標注序號，則按序號取材編號），注意勿擠壓和折斷標本，平行擺放，固定6～12小時。（4）切檢標本。腫瘤部分全部取材。核對標本及申請單。如送檢切緣為臨床選送，則按臨床選送標本的切離面取材、制片觀察，并在報告中注明。以腫瘤與乳頭端連線的垂直方向每隔5毫米做一個切面，每個切面按順序依次逐一連續(xù)取材，記錄組織塊對應方位。對大體標本進行觀察、測量、描述，有條件時進行攝像或描畫簡圖。沖凈血水、擦干標本后固定24～48小時后進行取材。大體觀察異常部位取材。主要針對浸潤性導管癌的浸潤性癌部分，根據(jù)下列指標進行分級。上述三個指標所確定的分數(shù)相加，3～5分為I級(高分化)，6～7分為II級（中等分化），8～9分為III級（低分化）。血管侵犯：標準同上，分為（）、(177。其他組織受侵：乳頭、皮膚、脂肪、胸肌、胸壁等組織受累情況，包括大體及鏡下所見。（3）治療效果的組織病理學評估。（4）分子生物學標志物和基因的檢測及判定。癌細胞核呈棕黃色顆粒著色者為ER(PR)陽性細胞。3）熒光原位雜交法（FISH）檢測HER2/neu 基因：選擇浸潤性癌區(qū)域核大小一致、核邊界完整、無重疊、綠色信號清晰的癌細胞，隨機計數(shù)至少20個癌細胞核中的紅色和綠色信號數(shù)目。（5）病理報告。臨床查體可觸及腫塊的乳腺癌約占80% ，可以進行外科手術活檢行病理組織學診斷，在有條件的醫(yī)院可借助穿刺盡快明確診斷。四、治療（一）治療原則。（2）導管原位癌：1）局部擴大切除并全乳放射治療。單純小葉原位癌的確診必須依據(jù)手術活檢結果。（3）全乳切除并前哨淋巴結活檢，視情況進行乳房重建。乳腺癌手術范圍包括乳腺和腋窩淋巴結兩部分。 Halsted傳統(tǒng)根治術創(chuàng)傷較大，隨機臨床試驗顯示較改良根治術未能提高患者生存率，故目前多數(shù)醫(yī)院已逐漸放棄。保留乳房手術后美容效果評價標準見附件7。妊娠期需放射治療。處理腋窩淋巴結是浸潤性乳腺癌標準手術中的一部分。前哨淋巴結的示蹤劑有放射性膠體和藍色染料。應切除背闊肌前緣至胸小肌外側緣（LevelⅠ）、胸小肌外側緣至胸小肌內側緣（Level Ⅱ）的所有淋巴結。（Ⅰ期）乳房修復與重建手術。（2）術式選擇。3）根治手術造成組織嚴重缺損，可選用自體肌皮瓣移植到胸部重建乳房, 如腹直肌肌皮瓣、腹壁下動脈穿支皮瓣、背闊肌肌皮瓣等。為不影響后續(xù)治療的開始時間，必須重視乳房重建術后護理。即刻乳房修復與重建手術不影響腫瘤的治療和定期隨診，術后23周后根據(jù)病理結果合理安排化療、放射治療、內分泌治療及靶向治療等。⒈早期乳腺癌保乳術后放射治療。1）腋窩淋巴結清掃或前哨淋巴結活檢陰性，或腋窩淋巴結轉移13個但腋窩清掃徹底（腋窩淋巴結檢出數(shù)179。4）腋窩未作解剖或前哨淋巴結陽性而未做腋窩淋巴結清掃者，照射靶區(qū)需包括患側乳房，腋窩和鎖骨上/下區(qū)域。原發(fā)灶瘤床補量：在模擬機下根據(jù)術中銀夾標記定位或手術疤痕周圍外放23 cm，用合適能量的電子線或X線小切線野。下界：與乳腺/胸壁野上界相接，即第一肋骨下緣水平。 3）調強適形放射治療：需在CT圖像上逐層勾劃靶區(qū)和危及器官，以減少乳腺內照射劑量梯度，提高劑量均勻性，改善美容效果；降低正常組織如肺、心血管和對側乳腺的照射劑量，降低近期和遠期毒副作用。 。3）TT淋巴結轉移13個，包含某一項高危復發(fā)因素（年齡小于等于40歲，激素受體陰性，淋巴結清掃數(shù)目不完整或轉移比例大于20%，Her2/neu過表達等）的患者，可以考慮術后放射治療。下界：與胸壁野上界相接，即第一肋骨下緣水平。2）胸壁野。外界：腋中線或腋后線。采用X線切線野照射時需給予胸壁補償物以提高皮膚劑量。照射野范圍: 鎖骨上和腋窩區(qū)，與胸壁野銜接。②腋后野。外界：肱骨頭內緣。和二維治療相比，基于CT定位的三維治療計劃可以顯著提高靶區(qū)劑量均勻性，減少正常組織不必要的照射。放射治療指征與未接收新輔助化療相同。輔助赫塞汀治療可以和術后放射治療同期開展。胸壁單個復發(fā)原則上手術切除腫瘤后進行放射治療；若手術無法切除，應先進行放射治療。預防部位的放射治療劑量為DT 50 Gy/5周/25次，復發(fā)部位縮野補量至DT 6066 Gy/。⒈晚期乳腺癌化療。（1）符合下列某一條件的患者首選化療：1）年齡小于35歲；2）疾病進展迅速，需要迅速緩解癥狀；3）ER/PR陰性；4）存在有癥狀的內臟轉移。而蒽環(huán)類和紫杉類均失敗時，可選擇長春瑞濱、卡培他濱、吉西他濱、鉑類等單藥或聯(lián)合化療。1）首選含蒽環(huán)類藥物聯(lián)合化療方案，常用的有：CA（E）F、AC（C環(huán)磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶）；2）蒽環(huán)類與紫杉類藥物聯(lián)合化療方案，如TAC（T多西他賽）；3）蒽環(huán)類與紫杉類序貫方案，如AC224。70歲以上患者需個體化考慮輔助化療；6）輔助化療不與三苯氧胺或術后放射治療同時進行； 7）育齡婦女進行妊娠試驗，確保不在妊娠期進行化療。（1）適應證：1）臨床分期為ⅢA（不含T3，N1，M0）、ⅢB、ⅢC；2）臨床分期為ⅡA、ⅡB、ⅢA（僅T3，N1，M0）期，除了腫瘤大小以外,符合保乳手術的其