【正文】 直接原因。盡管如此，多米諾骨牌理論由于其形象化和在事故致因理論研究中的先導作用，因而有著重要的歷史地位 。 多米諾骨牌理論 確立了正確分析事故致因的事件鏈這一重要概念，簡單、明了、直觀顯示事故發(fā)生的原因：只要抽去五塊牌中任一塊，即可破壞事故鏈，防止事故發(fā)生。 在危險釋放階段，如果人的信息處理過程的各個環(huán)節(jié)都是正確的，則雖然面臨已經顯現出來的危險，但仍然可以避免危險釋放出來，不會帶來傷害或損害；反之，危險就會轉化成傷害或損害。 簡單集中型或簡單連鎖型較少，事故的發(fā)生多為復合型。目前，世界上有代表性的事故模式理論有十幾種，對我國影響較大的主要有如下幾種： （一）、事故因果型 ( Cause and Effect Type of Accident ) 連鎖型 一個因素促成下一個因素發(fā)生，下一個因素又促成再下一個因素發(fā)生，彼此互為因果，互相連鎖導致事故發(fā)生 事故 安全 （系統(tǒng)的狀態(tài)或條件） —— 是指客觀事物的危險程度能夠為人們普遍接受的狀態(tài)； —— 是指沒有引起死亡、傷害、職業(yè)病或財產、設備的損壞或損失或環(huán)境危害的條件。安全與健康不是一些乏味的工作任務和令人厭煩的規(guī)則。 提案改善的基本原則 A、改善以不浪費為原則 B、放棄古板的作法與守舊的觀念 C、失敗應立即改善 D、不替失敗找借口，應先研究成功之道 E、不要辯解，絕不滿足現狀 F、不良發(fā)生時，立即檢討改善對策 G、沒有遇到困難，就不會想出好的對策 杰出班組長 提案改善與小組活動 H、三個臭皮匠，勝過一個諸葛亮 I、改善是無止境的 止于至善 J、從不可能的理由去探討做法 K、有 60分把握即要進行改善 L、注意日常生活細節(jié)，激發(fā)創(chuàng)意 二、小組活動 定義 小組的職責 （ 1）針對公司工廠方針目標與現場發(fā)生的問題，擬定小組活動計劃。 問題定義： 問題內容是什么（ WHAT）？ 是誰發(fā)現或發(fā)生在誰（ WHO）？ 何時發(fā)現 /發(fā)生（ WHEN）？ 何處發(fā)現 /發(fā)生（ WHERE）？ 如何發(fā)現（ HOW）？ 杰出班組長 管理技巧 三、解決問題模式 問題檢討： 為什么是問題（ WHY）？影響、標準 程度（ HOW MANY）、成本（ HOW MUCH） 觀察 收集客觀數據 問題深化 /發(fā)掘：腦力激蕩、要因分析圖 問題確認、界定：查檢表；治標，治本問題 原因分析：要因分析、柏拉圖、系統(tǒng)圖 對策擬定：腦力激蕩 — 原因排除 對策分析：決策矩陣法、多數表決法 實施追蹤：甘特圖 1效果確認：柏拉圖 推移圖 1再發(fā)防止：標準化、模式化 杰出班組長 管理技巧 一、協(xié)調：乃指管理人員為順利執(zhí)行工作崗位上工作，而對某一特定問題與有關人員聯系，彼此交換意見，藉以保持雙方的和諧與均衡。 不是 『 唯一“對” /“ 正確”的答案 』 ，而是 『 共創(chuàng)分享，協(xié)力多贏 』 。 ? 制度：管理的運行須要條理，這個條理則由眾人制 定，由眾人遵守。是工業(yè)（ Industry）和商業(yè)（ BUSINESS）的總稱，也就是以工業(yè)為基干，將原物加工使其改變形狀性質，以科學方法擴大生產、擴展市場，達到銷售的目的，再以商業(yè)的手段，直接、間接供應貨物（ GOODS）或勞務（ SERVICES），以滿足消費者的需求。杰出班組長培訓課程 杰出班組長 ? 班組是企業(yè)的細胞 ? 班組管理是企業(yè)管理的基礎 ? 班組工作是企業(yè)一切工作的落腳點 一、班組長的定義 班組是為了共同完成某項生產（工作）任務，而由一定數量的操作人員或工作人員在有統(tǒng)一指揮、明確分工和密切配合的基礎上所組成的一個工作集體。 管理大師 — 彼得 /杜拉克（ Peter Drucker）：企業(yè)機構是社會的器官，它的目的是創(chuàng)造一位顧客、行和創(chuàng)新。 ? 科學：基于學術之研究，實務之驗證，搜集整理成若干的方法，而且此方法，即簡易又有效（雙效）地取得預期的目標。 不是 『 個人能力 /魅力 』 ，而是 『 群策群力 /綜效（ SYNERGY） 』 杰出班組長 認知教育 三、角色與自我認知 階層名稱 功能 /職能 管理模式 經營層 創(chuàng)業(yè)精神與經營理念 遠景 /愿景（ VISION）規(guī)劃 方針 /目標的擬定 策略 /戰(zhàn)略策劃 企業(yè)診斷與審查（ REVIEW） PCP 管理層 作業(yè)模式 /流程規(guī)劃 部門職責與權責劃分 機能規(guī)劃 作業(yè)活動稽核 PDCA SDCA 監(jiān)督層 作業(yè)教導 任務貫徹 異常排除 DCAPA 作業(yè)層 作業(yè)執(zhí)行 自我檢查 CDC 杰出班組長 認知教育 一、日常管理的意義 根據科學方法分析、討論所按規(guī)定、審議、核準之“ 標準（ STANDARD）； 實施人員教導，設備保養(yǎng)與正常操作，材料與質量的確保，作業(yè)動作的經濟化，工作環(huán)境的維持； 持續(xù)維持、改善、使其變成“習慣”的一部分。簡言之，協(xié)調的意義，不僅包括目標與狀況的共有與共識，且包含問題意識與職務意識的鼓舞，及士氣的提升。 （ 2）認真做好活動記錄，建立活動臺帳 （ 3）及時總結課題成果，參加成員發(fā)布會 杰出班組長 提案改善與小組活動 （ 4）組織組員學習管理有關的知識、技術 （ 5）對下道工序和有關部門要定期做好用戶訪問工作、信息反饋工作 小組活動程序 （ 1）調查研究 （ 2）選擇課題，確定目標值 （ 3）分析總是產生的原因 （ 4）制定解決措施 （ 5）實施措施計劃 （ 6）檢查實施效果 （ 7）標準化 （ 8）總結提高 杰出班組長 提案改善與小組活動 一、個人發(fā)展方案 二、自我成長的基本性問題 我現在所處的工作現況是什么？ 我未來（三至五年亦或五至十年或十年以后）希 望所處的工作狀況是什么？ 我如何達成我的目標？ 三、助力、阻力分析 四、職業(yè)生涯生命期 杰出班組長 個人職業(yè)生涯規(guī)劃 博客： 目 錄 安全管理的基本概念 安全，是個老生常談的話題。它不僅保護我們目前的安全與健康，并保護我們未來的健康。（引自美國軍用標準 MILSTD883C）； —— 是指不因人、機、媒介的相互作用而導致系統(tǒng)損失、人員傷害、任務受影響或造成時間損失。 事故 人 和 環(huán) 境 對危險的構成有警告嗎？ 感覺到了這警告嗎？ 認識到了這警告嗎？ 知道如何避免危險嗎？ 決定要采取行動嗎？ 能夠避免嗎？ 無 危 險 迫 近 的 危 險 危險構成 出現危險緊急時期 無 傷 害 傷 害 或 損 害 對危險的顯現有警告嗎？ 感覺到了這警告嗎？ 認識到了這警告嗎？ 知道如何避免危險嗎？ 決定要采取行動嗎？ 能夠避免嗎？ 感覺 認識 行為響應 感覺 認識 行為響應 Y Y Y Y Y Y N N N N N N N N N N N N Y Y Y Y Y Y 瑟 利 模 型 瑟利模型 是一個典型的 根據人的認知過程分析事故致因 的理論。 二、多米諾骨牌理論（ Domino’s Accident Theory） ———— 海因里希因果鏈鎖論 M P H D A M — 遺傳及社會環(huán)境 ； P — 人的缺點 ； D — 發(fā)生事故 ； H — 人的不安全行為和物的不安全狀態(tài) ； A— 受到傷害 海 因 里 希 模 型 這個統(tǒng)計規(guī)律說明了在進行同一項活動中，無數次意外事件，必然導致重大傷亡事故的發(fā)生。 W . H . Heinrich還強調指出，企業(yè)安全的中心工作就是要移去 H 牌，從而中斷事故的進程。 事故致因理論的基本結論 ： （ 1）事故的發(fā)生是多種因素及它們之間相互聯系、相互影響、互為因果，一步一步組合的結果； （ 2）由于產生事故原因的多層次性，不能把事故發(fā)生的原因簡單地歸結于違章； （ 3）事故致因的多種因素的組合，可歸結為人和物兩大系列的運動。 事故： 事故是由于物體、物質、人或放射線的作用或反作用， 使人員受到傷害或可能受到傷害的、出乎意料之外的、失去控制的事件。如果移去連鎖中的一顆骨牌，則連鎖被破壞，事故過程被中止。而人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)之所以產生和發(fā)展，又是受多種因素作用的結果 。 人與機的軌跡交叉理論 人失誤 物缺陷 環(huán)境 事故 不安全狀態(tài) 不安全行為 起因物 致害物 人 事故現場 安全管理缺陷 物的原因 人的原因 接 觸 傷 害 物（包括環(huán)境） 人（包括肇事人和受害人） 本質原因 間接原因 直接原因 軌 跡 交 叉 論 事 故 模 型 人與物兩因素交叉形成事故模型 危險行為，不安全的狀態(tài) ∕潛在的危險 危害的形成 300 3， 000 30， 000 一般救治 ∕微傷害、和虛驚事件 醫(yī)療救治 ∕輕傷害 30 1 重傷害 致命傷害 跌倒后可能頭部會撞到機器的邊緣，挫傷后腦或頸部 跌倒后還有可能跌斷手臂、腿骨折、眼受傷 頭撞到附近的機器邊角流血、縫合 絆到后可能：失去平衡受到驚嚇、摔倒 地面上隨便亂放的鐵塊、鏈條、工具等 危險 “ 金字塔 “ 現場實例 事故金字塔理論 操作工滑了一下，摔倒在地，頭撞到泵上，死亡 操作工滑了一下，摔倒在地，腿摔斷了 操作工滑了一下，扭傷了腳 操作工滑了一下，但沒摔倒 泵旁邊泄漏的潤滑油未及時清理 Incidents 不安全行為 不安全狀態(tài) 死亡 損工傷害 醫(yī)務處理事故 急救事故 事故冰山理論 直接的 間接的 可見的 不可見的 成本 事故 醫(yī)療費用 護理費用 賠償費用 致命 ∕ 致殘事故 需要醫(yī)療期的工傷事故 一般醫(yī)療事故等 生產延誤 要有同仁代替工作 要有人加班 管理者時間 設備損壞 等等 事故末遂的危行為 虛驚事件 危險的狀況 冰山 間接的損失是直接損失 3倍 事故冰山理論 工業(yè)傷害事故原因比例分析 誰想發(fā)生工傷事故？ 政府部門人員？ 保險公司？ 你的親人？ 你的朋友？ 公司領導？ 你的同事？ 70 不可避免嗎 ? 外力因素 ? 有意的人為破壞 ?.............. 操作的方式不對 ? 設備不安全 ,設施不安全 …? 命運安排 ? 所處的位置對嗎 ? 如果沒人想要工傷事故 ,那為什么我們身邊的工傷事故 還在繼續(xù)會發(fā)生 …? 事故為什么會發(fā)生 4% 不安全狀況 不安全行為 96% 事故的主因結構 事故的主要原因 1212143028051015202530A B C D E事故統(tǒng)計表明： 96 ℅的事故是因為人的原因，只有 4 ℅是別原因引起的。 1 30 300 3000 30000 記 錄 性 事 故 非 記 錄 性 事 故 不安全的行為及潛在的危險 輕微傷害 輕傷害 重傷害 死亡 違章不是事故的必然結果