【正文】 直接原因。盡管如此，多米諾骨牌理論由于其形象化和在事故致因理論研究中的先導(dǎo)作用，因而有著重要的歷史地位 。 多米諾骨牌理論 確立了正確分析事故致因的事件鏈這一重要概念，簡單、明了、直觀顯示事故發(fā)生的原因：只要抽去五塊牌中任一塊，即可破壞事故鏈，防止事故發(fā)生。 在危險(xiǎn)釋放階段，如果人的信息處理過程的各個(gè)環(huán)節(jié)都是正確的，則雖然面臨已經(jīng)顯現(xiàn)出來的危險(xiǎn)，但仍然可以避免危險(xiǎn)釋放出來，不會(huì)帶來傷害或損害；反之，危險(xiǎn)就會(huì)轉(zhuǎn)化成傷害或損害。 簡單集中型或簡單連鎖型較少，事故的發(fā)生多為復(fù)合型。目前，世界上有代表性的事故模式理論有十幾種，對(duì)我國影響較大的主要有如下幾種： （一）、事故因果型 ( Cause and Effect Type of Accident ) 連鎖型 一個(gè)因素促成下一個(gè)因素發(fā)生，下一個(gè)因素又促成再下一個(gè)因素發(fā)生，彼此互為因果，互相連鎖導(dǎo)致事故發(fā)生 事故 安全 （系統(tǒng)的狀態(tài)或條件） —— 是指客觀事物的危險(xiǎn)程度能夠?yàn)槿藗兤毡榻邮艿臓顟B(tài)； —— 是指沒有引起死亡、傷害、職業(yè)病或財(cái)產(chǎn)、設(shè)備的損壞或損失或環(huán)境危害的條件。安全與健康不是一些乏味的工作任務(wù)和令人厭煩的規(guī)則。 提案改善的基本原則 A、改善以不浪費(fèi)為原則 B、放棄古板的作法與守舊的觀念 C、失敗應(yīng)立即改善 D、不替失敗找借口，應(yīng)先研究成功之道 E、不要辯解，絕不滿足現(xiàn)狀 F、不良發(fā)生時(shí)，立即檢討改善對(duì)策 G、沒有遇到困難，就不會(huì)想出好的對(duì)策 杰出班組長 提案改善與小組活動(dòng) H、三個(gè)臭皮匠，勝過一個(gè)諸葛亮 I、改善是無止境的 止于至善 J、從不可能的理由去探討做法 K、有 60分把握即要進(jìn)行改善 L、注意日常生活細(xì)節(jié)，激發(fā)創(chuàng)意 二、小組活動(dòng) 定義 小組的職責(zé) （ 1）針對(duì)公司工廠方針目標(biāo)與現(xiàn)場發(fā)生的問題，擬定小組活動(dòng)計(jì)劃。 問題定義： 問題內(nèi)容是什么（ WHAT）？ 是誰發(fā)現(xiàn)或發(fā)生在誰（ WHO）？ 何時(shí)發(fā)現(xiàn) /發(fā)生（ WHEN）？ 何處發(fā)現(xiàn) /發(fā)生（ WHERE）？ 如何發(fā)現(xiàn)（ HOW）？ 杰出班組長 管理技巧 三、解決問題模式 問題檢討： 為什么是問題（ WHY）？影響、標(biāo)準(zhǔn) 程度（ HOW MANY）、成本（ HOW MUCH） 觀察 收集客觀數(shù)據(jù) 問題深化 /發(fā)掘：腦力激蕩、要因分析圖 問題確認(rèn)、界定：查檢表；治標(biāo)，治本問題 原因分析：要因分析、柏拉圖、系統(tǒng)圖 對(duì)策擬定：腦力激蕩 — 原因排除 對(duì)策分析：決策矩陣法、多數(shù)表決法 實(shí)施追蹤：甘特圖 1效果確認(rèn)：柏拉圖 推移圖 1再發(fā)防止：標(biāo)準(zhǔn)化、模式化 杰出班組長 管理技巧 一、協(xié)調(diào)：乃指管理人員為順利執(zhí)行工作崗位上工作，而對(duì)某一特定問題與有關(guān)人員聯(lián)系，彼此交換意見，藉以保持雙方的和諧與均衡。 不是 『 唯一“對(duì)” /“ 正確”的答案 』 ，而是 『 共創(chuàng)分享，協(xié)力多贏 』 。 ? 制度：管理的運(yùn)行須要條理，這個(gè)條理則由眾人制 定，由眾人遵守。是工業(yè)（ Industry）和商業(yè)（ BUSINESS）的總稱，也就是以工業(yè)為基干，將原物加工使其改變形狀性質(zhì)，以科學(xué)方法擴(kuò)大生產(chǎn)、擴(kuò)展市場，達(dá)到銷售的目的，再以商業(yè)的手段，直接、間接供應(yīng)貨物（ GOODS）或勞務(wù)（ SERVICES），以滿足消費(fèi)者的需求。杰出班組長培訓(xùn)課程 杰出班組長 ? 班組是企業(yè)的細(xì)胞 ? 班組管理是企業(yè)管理的基礎(chǔ) ? 班組工作是企業(yè)一切工作的落腳點(diǎn) 一、班組長的定義 班組是為了共同完成某項(xiàng)生產(chǎn)（工作）任務(wù)，而由一定數(shù)量的操作人員或工作人員在有統(tǒng)一指揮、明確分工和密切配合的基礎(chǔ)上所組成的一個(gè)工作集體。 管理大師 — 彼得 /杜拉克（ Peter Drucker）：企業(yè)機(jī)構(gòu)是社會(huì)的器官，它的目的是創(chuàng)造一位顧客、行和創(chuàng)新。 ? 科學(xué)：基于學(xué)術(shù)之研究，實(shí)務(wù)之驗(yàn)證，搜集整理成若干的方法，而且此方法，即簡易又有效（雙效）地取得預(yù)期的目標(biāo)。 不是 『 個(gè)人能力 /魅力 』 ，而是 『 群策群力 /綜效（ SYNERGY） 』 杰出班組長 認(rèn)知教育 三、角色與自我認(rèn)知 階層名稱 功能 /職能 管理模式 經(jīng)營層 創(chuàng)業(yè)精神與經(jīng)營理念 遠(yuǎn)景 /愿景（ VISION）規(guī)劃 方針 /目標(biāo)的擬定 策略 /戰(zhàn)略策劃 企業(yè)診斷與審查（ REVIEW） PCP 管理層 作業(yè)模式 /流程規(guī)劃 部門職責(zé)與權(quán)責(zé)劃分 機(jī)能規(guī)劃 作業(yè)活動(dòng)稽核 PDCA SDCA 監(jiān)督層 作業(yè)教導(dǎo) 任務(wù)貫徹 異常排除 DCAPA 作業(yè)層 作業(yè)執(zhí)行 自我檢查 CDC 杰出班組長 認(rèn)知教育 一、日常管理的意義 根據(jù)科學(xué)方法分析、討論所按規(guī)定、審議、核準(zhǔn)之“ 標(biāo)準(zhǔn)（ STANDARD）； 實(shí)施人員教導(dǎo)，設(shè)備保養(yǎng)與正常操作，材料與質(zhì)量的確保，作業(yè)動(dòng)作的經(jīng)濟(jì)化，工作環(huán)境的維持； 持續(xù)維持、改善、使其變成“習(xí)慣”的一部分。簡言之，協(xié)調(diào)的意義，不僅包括目標(biāo)與狀況的共有與共識(shí)，且包含問題意識(shí)與職務(wù)意識(shí)的鼓舞，及士氣的提升。 （ 2）認(rèn)真做好活動(dòng)記錄，建立活動(dòng)臺(tái)帳 （ 3）及時(shí)總結(jié)課題成果，參加成員發(fā)布會(huì) 杰出班組長 提案改善與小組活動(dòng) （ 4）組織組員學(xué)習(xí)管理有關(guān)的知識(shí)、技術(shù) （ 5）對(duì)下道工序和有關(guān)部門要定期做好用戶訪問工作、信息反饋工作 小組活動(dòng)程序 （ 1）調(diào)查研究 （ 2）選擇課題，確定目標(biāo)值 （ 3）分析總是產(chǎn)生的原因 （ 4）制定解決措施 （ 5）實(shí)施措施計(jì)劃 （ 6）檢查實(shí)施效果 （ 7）標(biāo)準(zhǔn)化 （ 8）總結(jié)提高 杰出班組長 提案改善與小組活動(dòng) 一、個(gè)人發(fā)展方案 二、自我成長的基本性問題 我現(xiàn)在所處的工作現(xiàn)況是什么？ 我未來（三至五年亦或五至十年或十年以后）希 望所處的工作狀況是什么？ 我如何達(dá)成我的目標(biāo)？ 三、助力、阻力分析 四、職業(yè)生涯生命期 杰出班組長 個(gè)人職業(yè)生涯規(guī)劃 博客： 目 錄 安全管理的基本概念 安全，是個(gè)老生常談的話題。它不僅保護(hù)我們目前的安全與健康，并保護(hù)我們未來的健康。（引自美國軍用標(biāo)準(zhǔn) MILSTD883C）； —— 是指不因人、機(jī)、媒介的相互作用而導(dǎo)致系統(tǒng)損失、人員傷害、任務(wù)受影響或造成時(shí)間損失。 事故 人 和 環(huán) 境 對(duì)危險(xiǎn)的構(gòu)成有警告嗎？ 感覺到了這警告嗎？ 認(rèn)識(shí)到了這警告嗎？ 知道如何避免危險(xiǎn)嗎？ 決定要采取行動(dòng)嗎？ 能夠避免嗎？ 無 危 險(xiǎn) 迫 近 的 危 險(xiǎn) 危險(xiǎn)構(gòu)成 出現(xiàn)危險(xiǎn)緊急時(shí)期 無 傷 害 傷 害 或 損 害 對(duì)危險(xiǎn)的顯現(xiàn)有警告嗎？ 感覺到了這警告嗎？ 認(rèn)識(shí)到了這警告嗎？ 知道如何避免危險(xiǎn)嗎？ 決定要采取行動(dòng)嗎？ 能夠避免嗎？ 感覺 認(rèn)識(shí) 行為響應(yīng) 感覺 認(rèn)識(shí) 行為響應(yīng) Y Y Y Y Y Y N N N N N N N N N N N N Y Y Y Y Y Y 瑟 利 模 型 瑟利模型 是一個(gè)典型的 根據(jù)人的認(rèn)知過程分析事故致因 的理論。 二、多米諾骨牌理論（ Domino’s Accident Theory） ———— 海因里希因果鏈鎖論 M P H D A M — 遺傳及社會(huì)環(huán)境 ； P — 人的缺點(diǎn) ； D — 發(fā)生事故 ； H — 人的不安全行為和物的不安全狀態(tài) ； A— 受到傷害 海 因 里 希 模 型 這個(gè)統(tǒng)計(jì)規(guī)律說明了在進(jìn)行同一項(xiàng)活動(dòng)中，無數(shù)次意外事件，必然導(dǎo)致重大傷亡事故的發(fā)生。 W . H . Heinrich還強(qiáng)調(diào)指出，企業(yè)安全的中心工作就是要移去 H 牌，從而中斷事故的進(jìn)程。 事故致因理論的基本結(jié)論 ： （ 1）事故的發(fā)生是多種因素及它們之間相互聯(lián)系、相互影響、互為因果，一步一步組合的結(jié)果； （ 2）由于產(chǎn)生事故原因的多層次性，不能把事故發(fā)生的原因簡單地歸結(jié)于違章； （ 3）事故致因的多種因素的組合，可歸結(jié)為人和物兩大系列的運(yùn)動(dòng)。 事故： 事故是由于物體、物質(zhì)、人或放射線的作用或反作用， 使人員受到傷害或可能受到傷害的、出乎意料之外的、失去控制的事件。如果移去連鎖中的一顆骨牌，則連鎖被破壞，事故過程被中止。而人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)之所以產(chǎn)生和發(fā)展，又是受多種因素作用的結(jié)果 。 人與機(jī)的軌跡交叉理論 人失誤 物缺陷 環(huán)境 事故 不安全狀態(tài) 不安全行為 起因物 致害物 人 事故現(xiàn)場 安全管理缺陷 物的原因 人的原因 接 觸 傷 害 物（包括環(huán)境） 人（包括肇事人和受害人） 本質(zhì)原因 間接原因 直接原因 軌 跡 交 叉 論 事 故 模 型 人與物兩因素交叉形成事故模型 危險(xiǎn)行為，不安全的狀態(tài) ∕潛在的危險(xiǎn) 危害的形成 300 3， 000 30， 000 一般救治 ∕微傷害、和虛驚事件 醫(yī)療救治 ∕輕傷害 30 1 重傷害 致命傷害 跌倒后可能頭部會(huì)撞到機(jī)器的邊緣，挫傷后腦或頸部 跌倒后還有可能跌斷手臂、腿骨折、眼受傷 頭撞到附近的機(jī)器邊角流血、縫合 絆到后可能：失去平衡受到驚嚇、摔倒 地面上隨便亂放的鐵塊、鏈條、工具等 危險(xiǎn) “ 金字塔 “ 現(xiàn)場實(shí)例 事故金字塔理論 操作工滑了一下，摔倒在地，頭撞到泵上，死亡 操作工滑了一下，摔倒在地，腿摔斷了 操作工滑了一下，扭傷了腳 操作工滑了一下，但沒摔倒 泵旁邊泄漏的潤滑油未及時(shí)清理 Incidents 不安全行為 不安全狀態(tài) 死亡 損工傷害 醫(yī)務(wù)處理事故 急救事故 事故冰山理論 直接的 間接的 可見的 不可見的 成本 事故 醫(yī)療費(fèi)用 護(hù)理費(fèi)用 賠償費(fèi)用 致命 ∕ 致殘事故 需要醫(yī)療期的工傷事故 一般醫(yī)療事故等 生產(chǎn)延誤 要有同仁代替工作 要有人加班 管理者時(shí)間 設(shè)備損壞 等等 事故末遂的危行為 虛驚事件 危險(xiǎn)的狀況 冰山 間接的損失是直接損失 3倍 事故冰山理論 工業(yè)傷害事故原因比例分析 誰想發(fā)生工傷事故？ 政府部門人員？ 保險(xiǎn)公司？ 你的親人？ 你的朋友？ 公司領(lǐng)導(dǎo)？ 你的同事？ 70 不可避免嗎 ? 外力因素 ? 有意的人為破壞 ?.............. 操作的方式不對(duì) ? 設(shè)備不安全 ,設(shè)施不安全 …? 命運(yùn)安排 ? 所處的位置對(duì)嗎 ? 如果沒人想要工傷事故 ,那為什么我們身邊的工傷事故 還在繼續(xù)會(huì)發(fā)生 …? 事故為什么會(huì)發(fā)生 4% 不安全狀況 不安全行為 96% 事故的主因結(jié)構(gòu) 事故的主要原因 1212143028051015202530A B C D E事故統(tǒng)計(jì)表明： 96 ℅的事故是因?yàn)槿说脑颍挥?4 ℅是別原因引起的。 1 30 300 3000 30000 記 錄 性 事 故 非 記 錄 性 事 故 不安全的行為及潛在的危險(xiǎn) 輕微傷害 輕傷害 重傷害 死亡 違章不是事故的必然結(jié)果