【正文】 合作患兒可先肌注氯胺酮410mg/kg?；蚍呃?.1mg/kg。 ，防止和解除任何輕度的呼吸道梗阻，若有分泌物應(yīng)及時清除。 ，因此必須密切觀察和監(jiān)測病人的生理指標(biāo)，嚴(yán)格按常規(guī)操作。全身麻醉誘導(dǎo)常規(guī) 　 全麻誘導(dǎo)指病人從清醒至麻醉狀態(tài)的過度，多采用靜脈快速誘導(dǎo)、吸入少用。 頭頸、咽喉部手術(shù)、病?；颊摺⒛赀~體胖者、飽胃后的急診患者，均需要患者清醒后始考慮拔管。 仔細(xì)觀察術(shù)中出血和尿量，依據(jù)生理指標(biāo)，調(diào)整輸血、輸液的種類和速度，必要時監(jiān)測CVP。使用呼吸機(jī)時呼吸頻率10～14次/分，潮氣量8～10ml/kg。熟練掌握麻醉機(jī)的性能和操作方法。插管后，放入牙墊，方可退出喉鏡。不得將舌尖和下唇擠壓在喉鏡和牙齒之間。 以 %～1%的地卡因噴射舌根、硬腭及咽部，每1～2分鐘一次共2～3次，然后將喉鏡伸入顯露會厭，并于會厭背面、腹面及聲門上方各噴射2～3次。故椎管內(nèi)麻醉時禁用氯丙
嗪等藥物。注意事項： 強(qiáng)化麻醉常使全麻病人術(shù)后蘇醒遲緩，而且意識清醒后保護(hù)性反射又不能同時恢復(fù)。兩者按50:1比例混為英諾佛分次給病人靜注，但復(fù)合麻醉中應(yīng)用仍根據(jù)需要以分開靜注較為合理，因為氟哌利多作用時間長，而芬太尼作用時間較短。靜脈注射平均劑量12mg/kg，多次追加劑量遞減?？凇⒀始皻夤苁中g(shù)慎用以防喉痙攣。 做好麻醉前藥品器材的準(zhǔn)備及麻醉后物品的整理工作。 積極開展麻醉的研究，參加科研及教學(xué)，做好進(jìn)修實習(xí)人員的培訓(xùn)。 手術(shù)后應(yīng)親自護(hù)送病人，并向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員交代病情及術(shù)后注意事項。 其它職責(zé)與麻醉科住院醫(yī)師同。 嚴(yán)格執(zhí)行毒、麻、限制藥品的管理制度。 領(lǐng)導(dǎo)本科人員認(rèn)真執(zhí)行各項各種規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯事故。 根據(jù)本科任務(wù)和人員情況進(jìn)行科學(xué)分工，密切配合手術(shù)和對危重病員進(jìn)行搶救工作。３、科研計劃由科主任同有關(guān)人員制訂，開始前應(yīng)在本科內(nèi)做開題報告。６、招收進(jìn)修醫(yī)師，以臨床實踐為主，兼學(xué)理論。３、主治醫(yī)師除臨床工作外，應(yīng)在科主任指導(dǎo)下承擔(dān)臨床科研項目，每年寫出1－２篇論文或文獻(xiàn)綜述。７、術(shù)后疼痛治療的病人要及時下醫(yī)囑，交待護(hù)士觀察病情，每天至少一次巡視病人，調(diào)整用藥劑量及速度。３、疑難病例應(yīng)請上級醫(yī)師或請有關(guān)科室會診、研究治療方案。(2)椎管內(nèi)麻醉病人通氣量滿意，一般狀況穩(wěn)定。因此，在麻醉恢復(fù)室內(nèi)應(yīng)進(jìn)行密切的監(jiān)測和治療，并及
時記錄。３、主班負(fù)責(zé)日間急診手術(shù)病人的麻醉工作和科內(nèi)院內(nèi)搶救工作。３、放置麻醉器械盤及蓋單一人一用一消毒。３、麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等貴重儀器由專人管理，定期檢查及維護(hù)，發(fā)現(xiàn)缺失或損壞立即報修，保證麻醉設(shè)備的完好率。４、麻醉中特殊用藥，需經(jīng)負(fù)責(zé)麻醉的主治醫(yī)師同意后才可應(yīng)用。５、會診病例和疑難病例討論記錄在專用本上。 二、麻醉前疑難病例討論及會診制度１、對于疑難病例或具有教學(xué)意義的病例、少見病例，在科主任的主持下進(jìn)行術(shù)前討論，對術(shù)中可能發(fā)生的問題提出相應(yīng)措施。因此，要求麻醉醫(yī)師必須認(rèn)真填寫。
２、麻醉醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真、如實把麻醉記錄單各項填寫完整清楚，要字跡清楚。２、回顧性總結(jié)手術(shù)麻醉病例和重危病人的搶救過程及經(jīng)驗教訓(xùn)。三、麻醉藥品管理制度１、專人負(fù)責(zé)管理，定期檢查、領(lǐng)取。麻醉藥品（毒麻藥）不得外借，特殊需要時需經(jīng)科主任批準(zhǔn)并按時如數(shù)還清。４、喉鏡等麻醉器械專人管理，經(jīng)常檢修，以備隨時應(yīng)用。４、一次性消耗材料用后，由使用者浸泡、毀型。４、主班或護(hù)士負(fù)責(zé)請領(lǐng)補(bǔ)充當(dāng)日使用的藥品。２、恢復(fù)室病人常規(guī)監(jiān)測一般項目包括：血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度、心電圖、血常規(guī)、尿２、恢復(fù)室病人常規(guī)監(jiān)測一般項目包括：血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度、心電圖
、血常規(guī)、尿量、補(bǔ)液量及速度和引流量等。５、恢復(fù)室在麻醉科領(lǐng)導(dǎo)下，由麻醉科醫(yī)師主持日常工作，其職責(zé)范圍同麻醉科三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。４、治療后患者要觀察1530分鐘方可離開。九、人才培養(yǎng)制度１、科主任負(fù)責(zé)全科各級醫(yī)師的培養(yǎng)工作，須有計劃、明確任務(wù)，并有一定的檢查考核制度。４、爭取和創(chuàng)造條件對各級醫(yī)師分批選送學(xué)習(xí)外文和進(jìn)修。十、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和科研制度１、由科主任或一名高年醫(yī)師負(fù)責(zé)科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，內(nèi)容有：交流臨床麻醉經(jīng)驗、重要病例討論、讀書報告、文獻(xiàn)綜述、麻醉新藥和新技術(shù)介紹，科研課題報告會等。４、科研成果應(yīng)在科內(nèi)報告并存入科研檔案。 領(lǐng)導(dǎo)麻醉醫(yī)師（士）做好麻醉工作，參加疑難病例術(shù)前討論，對手術(shù)準(zhǔn)備和麻醉選擇提出意見，必要時親自參加操作。 組織并擔(dān)任教學(xué)，安排進(jìn)修、實習(xí)人員的培訓(xùn)。副主任協(xié)助主任負(fù)責(zé)相應(yīng)的工作。麻醉科住院醫(yī)師職責(zé) 在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主治醫(yī)師指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的日常麻醉，進(jìn)行教學(xué)、科研等具體工作。 手術(shù)后進(jìn)行隨訪，將有關(guān)情況記入麻醉記錄單，做出麻醉小結(jié)。 協(xié)助各科搶救危重病員。 負(fù)責(zé)麻醉器材及藥品的請領(lǐng)保管工作。未經(jīng)控制的高血壓、顱內(nèi)高壓、胸或腹主動脈瘤、不穩(wěn)定性心絞痛或新近發(fā)生
的心肌梗塞、心力衰竭、顱內(nèi)腫瘤或出血等病人應(yīng)禁忌使用。單次注入誘導(dǎo)后，％濃度的溶液連續(xù)靜點，滴速25mg/kg/h，氯胺酮總量不宜超過20mg/kg。三、強(qiáng)化麻醉 適應(yīng)證：同上，用于增強(qiáng)麻醉效果。一旦出現(xiàn)嘔吐，可能誤吸而造成窒息的危險。 清醒氣管內(nèi)插管操作常規(guī) 適用于麻醉誘導(dǎo)時不能保持呼吸道通暢和飽胃的急診病人。 插管技術(shù)同《氣管內(nèi)插管操作常規(guī)》。 顯露聲門后，右手持氣管導(dǎo)管輕柔地插入，遇有因?qū)Ч茌^粗進(jìn)入有困難時，當(dāng)及早更換導(dǎo)管，不得暴力強(qiáng)行通過。適度充脹氣囊，聽兩肺呼吸音，而后確切地固定導(dǎo)管和牙墊。 密切觀察心電、血壓、呼吸、SpO2和EtCO2的變化,每5～10分鐘記錄一次，情況不穩(wěn)定時要縮短記錄時間。 術(shù)中密切注意麻醉深度是否滿足手術(shù)要求，按病人體征及麻藥濃度和劑量綜合判斷，以能滿足手術(shù)需要的最淺麻醉為安全。 氣管插管拔管常規(guī) 必須具備拔管指征方可拔出氣管插管：Bp、P平穩(wěn)；嗆咳吞咽反射恢復(fù)；潮氣量足夠；SpO2不低于術(shù)前3～5%或接近術(shù)前水平；呼之能應(yīng)或完全清醒。麻醉過淺時拔管前2分鐘靜注利多卡因1mg/kg，以防止嗆咳、喉痙攣、高血壓和心動過速。 鎮(zhèn)靜藥的選擇：安定 咪唑安定 氟哌利多 *聯(lián)合用藥、年齡較大者和心功能差者應(yīng)酌情減量 鎮(zhèn)痛藥的選擇：芬太尼 35ug/kg iv 哌替啶 1mg/kg iv 氯胺酮 12mg/kg iv 肌松藥的選擇：琥珀膽堿 12mg/kg iv 維庫溴銨 68mg() iv 其它：泮庫溴銨、羅庫溴銨、阿曲庫銨等 、鎮(zhèn)痛和肌松藥的使用要依據(jù)各種藥作用的達(dá)峰時間優(yōu)化組合排列。住院醫(yī)師應(yīng)在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下完成，以保證病人安全。 。 ２、禁食水時間：六個月以下及新生兒：牛奶及食物4小時、水2小時；6月－36月：牛奶及食物6小時、水3小時；36月以上，牛奶及食物8小時、水3小時。氣管導(dǎo)管選擇適中，深淺得當(dāng)，以導(dǎo)管周圍輕微漏氣為佳。 體重 。以乳酸鈉林格氐液應(yīng)用最為廣泛，術(shù)中輸糖量以46mg/kg /h為宜。 四、常用麻醉藥物劑量誘導(dǎo)：%溶液，35mg/ 氯胺酮：410mg/；12mg/ 羥丁酸鈉：80100mg/ 依托咪酯：： 哌替啶：12mg/。（三）麻醉藥：藥名 濃 度（%） 誘導(dǎo)量 （ml） 備 注 普魯卡因 2～3 15～20 老、弱、乳癌等 地卡因 ～ 10～20 肌松好 、毒性大 利多卡因 ～2 10～20 擴(kuò)散 、浸潤性強(qiáng) 布比卡因 ～ 10～20 作用時間長 頸叢阻滯麻醉適應(yīng)證：甲狀腺手術(shù)、頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)、鎖骨骨折固定術(shù)等。操作程序： 一點法： 患者仰臥位，頭偏向?qū)?cè)，在第4頸椎橫突點穿刺至橫突，回吸無血，無腦脊液，即可注藥57ml，然后用上述方法，阻滯淺叢。 常用藥物濃度及劑量：%利多卡因2025ml或2%%布比卡因等量混合液20ml，按需加用1:20萬腎上腺素。 臂叢阻滯麻醉： 適應(yīng)證：上肢及肩關(guān)節(jié)手術(shù) 。 （2）在鎖骨中點上約1cm處用局麻藥做皮丘，用6 1/、后、下方向進(jìn)針尋找第一肋 骨，約進(jìn)針13cm可刺中該肋，沿肋骨找到異感。腋路法： （1）病人去枕平臥頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，患肢外展外旋屈肘，手背貼于臺面或呈舉手禮狀。（4）回吸無血即可注藥，然后將針退至皮下向上刺入喙肱肌注藥5ml，以阻滯肌皮神經(jīng)。 （3）在前、中斜角肌肌間溝與第六頸椎橫突平面交叉點做皮丘，刺入神經(jīng)鞘時可有落空感，觸及臂叢神經(jīng)可有堅韌感，患者上肢出現(xiàn)異感。 注藥勿過快。 臨床意義： 可滿足手、前臂、上臂及肩部手術(shù)麻醉并對腋、肘及肩關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位可保證在無痛松弛下完成。各種入路應(yīng)根據(jù)術(shù)者掌握程度及手術(shù)部位加以選擇。三、麻醉準(zhǔn)備： （1） 麻醉前用藥：（或口服安定10mg）， 注射。盡量把腰部向后彎曲，以利于穿刺。 （3） 穿刺技術(shù)： ① 直入法：%～1%普魯卡因或利多卡因溶液注皮丘及皮下浸潤麻醉，腰椎穿刺針刺入方向應(yīng)保持水平，針尖稍向頭側(cè)，緩緩刺入并從阻力變化體會層次，當(dāng)突破黃韌帶時阻力突然消失，即所謂“落空感”。 （4）麻醉平面的調(diào)節(jié)：麻醉平面的調(diào)節(jié)是將麻醉藥注入蛛網(wǎng)膜下腔后，在極短時間內(nèi)，使麻醉平面限制在手術(shù)所需要的范圍內(nèi)，從而避免對患者過多的生理擾亂。二、禁忌證敗血癥或穿刺部位局部有感染； 脊柱畸形或脊柱局部腫瘤；嚴(yán)重出血或休克； 嚴(yán)重的呼吸功能不全； 嚴(yán)重高血壓合并冠心病； 重度貧血； 病人不能配合或拒絕者； 出血傾向或抗凝治療中； 有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；腹內(nèi)巨大腫瘤及腹水者。頭部不墊枕，后背部需與床面垂直、與床沿靠齊，以便操作。消毒后鋪洞巾。 見腦脊液流出將腰麻藥在10～30秒內(nèi)注入，把穿刺針同注射器一起拔出。麻醉平面的調(diào)節(jié)必須綜合考慮麻醉用藥劑量、比重、穿刺部位、穿刺時體位、注藥時針尖斜口的方向、注藥時間以及注藥后的體位變化和保持體位的時間等因素間相互制約的關(guān)系。偏頭痛(Migraine)又稱為血管神經(jīng)性頭痛，是以彌漫性或單側(cè)發(fā)作為特征的一種常見病、多發(fā)病。其病因和發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前尚未完全明了。但近年來倍受人們關(guān)注的是三叉神經(jīng)—血管源學(xué)說，該學(xué)說將神經(jīng)、血管和神經(jīng)介質(zhì)三者結(jié)合起來，并統(tǒng)一于三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)中，認(rèn)為偏頭痛患者三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)有缺陷，分布于硬腦膜血管的三叉神經(jīng)在受到理化刺激后，釋放某些神經(jīng)肽，如降鈣素基因相關(guān)肽（calcitonlin gene related peplide，CGRP），使腦血管過渡擴(kuò)張,血漿蛋白滲出，產(chǎn)生無菌性炎癥，導(dǎo)致頭痛發(fā)生。有些發(fā)作不頻繁或輕度頭痛可以通過休息自然緩解，睡眠能夠終止頭痛，不需藥物治療。麥角胺類藥 麥角胺類藥物為臨床醫(yī)師提供了多種可選擇的劑型。靜脈給藥可使血漿中藥物濃度迅速達(dá)到高峰，當(dāng)病人患嚴(yán)重頭痛需要快速抑制頭痛時，靜脈給藥是最有效的方式。Bussone等[3]進(jìn)行的大規(guī)模多中心隨機(jī)雙盲臨床試驗表明，對于嚴(yán)重的偏頭痛發(fā)作，口服50mg舒馬曲坦，2小時后大部分患者頭痛可緩解，4小時后絕大部分患者的癥狀得到緩解，與安慰劑組比較差異有極顯著意義，證實此藥用于偏頭痛急性發(fā)作效果良好。也有報道指出，對部分舒馬曲坦治療無效的患者，那拉曲坦也可取得不錯的效果。由于選擇性5HT受體激動劑對控制中、重度偏頭痛發(fā)作效果良好，此類藥物已成為治療中、重度偏頭痛發(fā)作的一線藥。激素治療偏頭痛的機(jī)制還不清楚，可能是減少某些遞質(zhì)如5HT、前列腺素及單胺類物質(zhì)的釋放，減輕炎癥反應(yīng)，促使炎癥產(chǎn)物吸收，達(dá)到緩解炎癥反應(yīng)的效果[8]。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對治療偏頭痛也是一種有效的、安全的方法，其機(jī)制可能與改善腦血液循環(huán)有關(guān)，尤其是對頸動脈系統(tǒng)供血改善顯著。改變周末睡覺的習(xí)慣，避免不規(guī)律加班，避免突然從壓力中放松。obstructive2002年世界衛(wèi)生組織（WHO）公布的資料顯示，COPD是目前世界上死亡的第5位病因，預(yù)計到2020年，COPD將成為第3位死亡病因。指南中的推薦意見依據(jù)2001年ISF提出的Delphi分級標(biāo)準(zhǔn)(表1)。至少有2項I級研究結(jié)果支持B僅有IV級或V研究結(jié)果支持研究課題分級I大樣本，隨機(jī)研究，結(jié)論確定，假陽性或假陰性錯誤的風(fēng)險較低II小樣本，隨機(jī)研究，結(jié)論不確定，假陽性和/或假陰性的風(fēng)險較高III非隨機(jī)，同期對照研究IV非隨機(jī)，歷史對照研究和專家意見V系列病例報道，非對照研究和專家意見一、這兩個因素使COPD患者呼出氣流受限，在呼氣時間內(nèi)肺內(nèi)氣體呼出不完全，形成動態(tài)肺過度充氣（dynamic由于DPH的存在，肺動態(tài)順應(yīng)性降低，其壓力容積曲線趨于平坦，在吸入相同容量氣體時需要更大的壓力驅(qū)動，從而使吸氣負(fù)荷增大。pressure,但輔助呼吸肌的收縮能力差，效率低，容易發(fā)生疲勞，而且增加了氧耗量2，6。在AECOPD的早期,患者神志清楚，咳痰能力尚可，痰液引流問題并不十分突出，