【正文】 程序及管理規(guī)定 9 第四章 抗菌藥物分級(jí)管理制度及目錄 11 第五章 特殊使用類抗菌藥物管理規(guī)定 15 第六章 抗菌藥物合理使用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)及考核制度 18 第七章 商南縣醫(yī)院抗菌藥物規(guī)范使用及管理制度 19 第八章 手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用管理制度 29 第九章 抗菌藥物處方權(quán)限和調(diào)劑資格管理制度與程序 32 第十章 抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估制度 34 第十一章 抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 35 第十二章 抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)督管理制度 42 第十三章 抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡勉談話制度 44 第一章 商南縣醫(yī)院醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用管理辦法為規(guī)范我院抗菌藥物的使用，給病人提供最恰當(dāng)?shù)挠盟庍x擇與治療方案，最大限度地保障病人安全、有效、合理地使用抗菌藥物，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定，特制定《商南縣醫(yī)院醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用管理辦法》。醫(yī)師應(yīng)根據(jù)藥物的抗菌譜、藥物代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)以及致病菌的敏感度綜合考慮，合理選擇、正確使用抗菌藥物（品種、劑量、劑型、給藥途徑、給藥次數(shù)和療程）。對(duì)特殊病理、生理狀況患者（老年、嬰幼兒、孕產(chǎn)婦、肝腎功能不全患者）的抗菌藥物選用尤其要慎重考慮。不得無(wú)指征預(yù)防性使用抗菌藥物?？咕幬锫?lián)合應(yīng)用的主要目的是為了提高療效、降低毒性、延緩或避免耐藥性的產(chǎn)生。門(mén)診使用抗菌藥物，一般不超過(guò)三日，最長(zhǎng)不超過(guò)七日（抗結(jié)核藥除外）。非限制使用的一類抗菌藥物，處方醫(yī)師可根據(jù)患者病情合理使用；嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物預(yù)防感染的指證?！　∨R床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指證，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開(kāi)具處方。；　醫(yī)師凡使用、更換、停用抗菌藥物，均應(yīng)在病歷上有詳細(xì)分析、完整記錄。1由不合理用藥及不恰當(dāng)解釋所引起的醫(yī)療糾紛，處方醫(yī)師和發(fā)藥藥師應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。二、 抗菌藥物的遴選。頭霉素類抗菌藥物不超過(guò)2個(gè)品規(guī)；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不得超過(guò)5個(gè)品規(guī)，注射劑型不得超過(guò)8 個(gè)品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不得超過(guò)3 個(gè)品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不得超過(guò)4個(gè)品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不得超過(guò)5個(gè)品規(guī)。 （六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)新引進(jìn)抗菌藥物品種，應(yīng)當(dāng)由臨床科室提交申請(qǐng)報(bào)告，經(jīng)藥學(xué)部門(mén)提出意見(jiàn)后，報(bào)抗菌藥物管理工作組審議。清退或者更換的抗菌藥物品種原則上12個(gè)月內(nèi)不得進(jìn)入本機(jī)構(gòu)藥物采購(gòu)供應(yīng)目錄。如果超過(guò)5 次，抗菌藥物管理工作組應(yīng)當(dāng)進(jìn)行調(diào)查，決定是否列入常規(guī)藥品采購(gòu)程序。 （六）定期發(fā)布抗菌藥物臨床應(yīng)用情報(bào)、信息。第三章 抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)程序及管理規(guī)定一、抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)僅限于搶救、突發(fā)性疾病、災(zāi)情、疫情、干部保健、?？苹蛲庠簩＜視?huì)診等急需的藥品。情況異常緊急時(shí)，可先通知藥劑科報(bào)分管院長(zhǎng)審批后購(gòu)買(mǎi)，事后再補(bǔ)辦手續(xù)。四、同一通用名稱抗菌藥物品種臨時(shí)采購(gòu)不得超過(guò)5次。附表：商南縣醫(yī)院臨時(shí)采購(gòu)抗菌藥物申請(qǐng)表藥品名稱劑 型規(guī) 格數(shù) 量使用對(duì)象申請(qǐng)理由申請(qǐng)科室主任（簽章）： 時(shí)間： 年 月 日藥劑科主任 （簽章）： 時(shí)間： 年 月 日醫(yī)務(wù)科 （簽章）： 時(shí)間： 年 月 日抗菌藥物管理工作組審核意見(jiàn) 時(shí)間： 年 月 日備注：臨時(shí)采購(gòu)抗菌藥物一次性購(gòu)入使用，同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序不得超過(guò)5 次。限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、價(jià)格等某方面存在局限性。（二）選用原則臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”。外科I類切口手術(shù)和介入手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物一般選擇非限制類抗菌藥物，并按照預(yù)防用藥原則使用?；颊卟∏樾枰x用特殊使用類抗菌藥物時(shí)，應(yīng)經(jīng)感染性疾病診治指導(dǎo)院級(jí)專家組的成員會(huì)診同意后，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)具處方。林可酰胺類林可霉素注射液（）克林霉素磷酸酯（）克林霉素磷酸酯（）第五章 特殊使用類抗菌藥物管理規(guī)定一、依據(jù)按照衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào)）文件及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2009] 38號(hào)）文件的要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度，特制定本規(guī)定。應(yīng)邀參加特殊使用類抗菌藥物臨床應(yīng)用的會(huì)診。臨床醫(yī)師在使用特殊使用類抗菌藥物時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，特殊使用類抗菌藥物不能作為預(yù)防性用藥。五、特殊使用類抗菌藥物使用的注意事項(xiàng)使用特殊使用類抗菌藥物必須由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)具處方或醫(yī)囑，并于24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)《商南縣醫(yī)院特殊使用類抗菌藥物審批表》（見(jiàn)附表），請(qǐng)感染性疾病診治指導(dǎo)院級(jí)專家組專家會(huì)診同意后，方可繼續(xù)使用。工作小組會(huì)定期對(duì)全院特殊使用類抗菌藥物的使用情況進(jìn)行督查，對(duì)于做得好的科室及個(gè)人，予以表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)于不遵守規(guī)定的科室或個(gè)人，予以批評(píng)和處罰。 緊急情況下需越級(jí)使用的，不得超過(guò)1日常用劑量。四、被限制或取消抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師和被限制或取消抗菌藥物調(diào)劑資格的藥師，重新獲得抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格，必須再次經(jīng)過(guò)抗菌藥物使用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格。（一）合理使用抗菌藥物的原則選用抗菌藥物應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥：(1)在使用抗菌藥物前，應(yīng)盡可能早地多次按操作規(guī)程采集標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，并按藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇或修正原使用的抗菌藥物。(4)一般情況下，盡可能避免使用廣譜藥物和抑制厭氧菌的抗菌藥物，以防止宿主自身菌群失調(diào)而造成外來(lái)細(xì)菌的定植和耐藥菌株的生長(zhǎng)。 (8)急性感染如抗菌藥物的臨床療效不明顯，在48—72小時(shí)內(nèi)應(yīng)考慮改用其他藥物或調(diào)整劑量(血清殺菌效價(jià)有重要參考價(jià)值)。病情嚴(yán)重同時(shí)高度懷疑為細(xì)菌感染，雖然細(xì)菌培養(yǎng)陰性仍可有針對(duì)性的選用抗菌藥物，否則均按最近藥敏試驗(yàn)的情況指導(dǎo)用藥。聯(lián)合使用抗菌藥物應(yīng)能達(dá)到協(xié)同作用和相加作用的治療效果、減少毒性、防止或延緩耐藥菌株的產(chǎn)生等目的。 注重研究藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，努力降低藥費(fèi)支出，防止浪費(fèi)。 藥敏試驗(yàn)結(jié)果報(bào)告后，可結(jié)合臨床對(duì)原來(lái)使用的抗菌藥物進(jìn)行必要的調(diào)整。 明確診斷的急性細(xì)菌性感染，在使用某種抗菌藥物72小時(shí)后如效果不顯或病情加重者，應(yīng)多方面分析原因，確屬抗菌藥物使用問(wèn)題時(shí)應(yīng)調(diào)整劑量、給藥途徑或根據(jù)藥敏試驗(yàn)，改用其他敏感藥物。 聯(lián)合用藥可以減少毒性較大的藥物劑量者。聯(lián)合用藥中至少一種對(duì)致病微生物具有相當(dāng)抗菌活性，另一種也不應(yīng)為病原菌對(duì)其高度耐藥者，最好按聯(lián)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)合理用藥。 (4)只針對(duì)某一種或二種最可能的細(xì)菌進(jìn)行預(yù)防用藥，不能無(wú)目的地用多種藥物預(yù)防多種感染。 (7)預(yù)防性使用抗菌藥物不能放松診療操作、手術(shù)技巧及嚴(yán)格的消毒隔離。 。 圍手術(shù)前預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指征： I類切口，原則上不使用預(yù)防用藥，對(duì)出現(xiàn)感染可能性大的可以選擇應(yīng)用。 手術(shù)后回病房后應(yīng)再給一劑足量抗菌藥物或分次給藥，但最多不超過(guò)48小時(shí)。術(shù)后無(wú)感染的和無(wú)明確的感染診斷不得隨意應(yīng)用抗菌藥物。具體工作由醫(yī)務(wù)部組織實(shí)施。 (3)參加新抗菌藥物介紹會(huì)，參與把握進(jìn)藥質(zhì)量關(guān)。 抗菌藥物管理小組職能： (1)抗菌藥物管理小組由藥劑科、院感辦、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、檢驗(yàn)科及內(nèi)、外、婦、兒等科室負(fù)責(zé)人參與組成，形成全方位完整的管理體系。（5）定斯提供臨床標(biāo)本分離的主要致病菌及其藥敏試驗(yàn)結(jié)果，以供臨床選藥參考?？咕幬锓旨?jí)使用制度：一線藥物為首選用藥；二線藥物為次選用藥；三線藥物為備用藥，不可濫用。（2）處方有一定限制的藥物，某些藥物應(yīng)用時(shí)較易引起耐藥菌產(chǎn)生，或價(jià)格昂貴，或毒性較大者，可對(duì)處方采取不同的限制措施?？咕幬镎{(diào)查與質(zhì)控：（1）每季度由“專家咨詢組”對(duì)全院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行一次綜合評(píng)估，按照管理?xiàng)l例考核的指標(biāo)及扣分標(biāo)準(zhǔn)，加以評(píng)分，并與獎(jiǎng)金掛鉤。二、手術(shù)預(yù)防用藥的基本原則根據(jù)手術(shù)野是否有污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物：清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開(kāi)放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。原則上應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、效果肯定、殺菌劑而非抑菌劑、安全及價(jià)格相對(duì)低廉的抗菌藥物。下消化道手術(shù)、涉及陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部粘膜的頭頸部手術(shù)多有厭氧菌污染，須同時(shí)合用抗厭氧菌藥物。氨基糖苷類抗生素具有耳、腎毒性，不是理想的預(yù)防藥物。下消化道手術(shù)除術(shù)中預(yù)防用藥外。不應(yīng)在病房應(yīng)召給藥，而應(yīng)在手術(shù)室給藥。如果選用半衰期長(zhǎng)達(dá)78h的頭孢曲松，則無(wú)須追加劑量。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)已存在細(xì)菌性感染，手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)用藥直至感染消除?？剖彝獾尼t(yī)師由醫(yī)務(wù)科授予相應(yīng)處方權(quán)限，然后再由信息科在電腦系統(tǒng)中開(kāi)通相應(yīng)抗菌藥物處方權(quán)。（具備相應(yīng)資格的醫(yī)師簽字）醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其抗菌藥物處方權(quán)：（1）抗菌藥物考核不合格的；（2）限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方或越級(jí)使用抗菌藥物且無(wú)正當(dāng)理由的；（3）未按照規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方，造成嚴(yán)重后果的；（4）未按照規(guī)定使用抗菌藥物，造成嚴(yán)重后果的；（5）開(kāi)具抗菌藥物處方牟取不正當(dāng)利益的。信息科應(yīng)提供技術(shù)支持。四、對(duì)以下抗菌藥物臨床應(yīng)用異常情況開(kāi)展調(diào)查：使用量異常增長(zhǎng)的抗菌藥物；半年來(lái)使用量排名，始終處于醫(yī)院前10位的抗菌藥物；臨床經(jīng)常超適應(yīng)癥、超劑量使用的抗菌藥物；企業(yè)違規(guī)銷售的抗菌藥物；頻繁發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物。二、成立抗菌藥物