【正文】 商南縣醫(yī)院醫(yī)院抗菌藥物應用管理辦法 2 第二章 抗菌藥物遴選和定期評估制度 6 第三章 抗菌藥物臨時采購程序及管理規(guī)定 9 第四章 抗菌藥物分級管理制度及目錄 11 第五章 特殊使用類抗菌藥物管理規(guī)定 15 第六章 抗菌藥物合理使用知識和規(guī)范化管理培訓及考核制度 18 第七章 商南縣醫(yī)院抗菌藥物規(guī)范使用及管理制度 19 第八章 手術預防性抗菌藥物應用管理制度 29 第九章 抗菌藥物處方權限和調劑資格管理制度與程序 32 第十章 抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估制度 34 第十一章 抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項點評制度及評價標準 35 第十二章 抗菌藥物臨床應用監(jiān)督管理制度 42 第十三章 抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度 44 第一章 商南縣醫(yī)院醫(yī)院抗菌藥物應用管理辦法為規(guī)范我院抗菌藥物的使用，給病人提供最恰當?shù)挠盟庍x擇與治療方案，最大限度地保障病人安全、有效、合理地使用抗菌藥物，根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》規(guī)定，特制定《商南縣醫(yī)院醫(yī)院抗菌藥物應用管理辦法》。醫(yī)師應根據(jù)藥物的抗菌譜、藥物代謝動力學特點以及致病菌的敏感度綜合考慮，合理選擇、正確使用抗菌藥物（品種、劑量、劑型、給藥途徑、給藥次數(shù)和療程）。對特殊病理、生理狀況患者（老年、嬰幼兒、孕產婦、肝腎功能不全患者）的抗菌藥物選用尤其要慎重考慮。不得無指征預防性使用抗菌藥物。抗菌藥物聯(lián)合應用的主要目的是為了提高療效、降低毒性、延緩或避免耐藥性的產生。門診使用抗菌藥物，一般不超過三日，最長不超過七日（抗結核藥除外）。非限制使用的一類抗菌藥物，處方醫(yī)師可根據(jù)患者病情合理使用；嚴格掌握使用抗菌藥物預防感染的指證?！　∨R床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指證，經抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術人員會診同意后，由具有相應處方權醫(yī)師開具處方。；　醫(yī)師凡使用、更換、停用抗菌藥物，均應在病歷上有詳細分析、完整記錄。1由不合理用藥及不恰當解釋所引起的醫(yī)療糾紛，處方醫(yī)師和發(fā)藥藥師應承擔相應的責任。二、 抗菌藥物的遴選。頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規(guī)；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不得超過5個品規(guī)，注射劑型不得超過8 個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不得超過3 個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不得超過4個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不得超過5個品規(guī)。 （六）醫(yī)療機構新引進抗菌藥物品種，應當由臨床科室提交申請報告，經藥學部門提出意見后，報抗菌藥物管理工作組審議。清退或者更換的抗菌藥物品種原則上12個月內不得進入本機構藥物采購供應目錄。如果超過5 次，抗菌藥物管理工作組應當進行調查，決定是否列入常規(guī)藥品采購程序。 （六）定期發(fā)布抗菌藥物臨床應用情報、信息。第三章 抗菌藥物臨時采購程序及管理規(guī)定一、抗菌藥物臨時采購僅限于搶救、突發(fā)性疾病、災情、疫情、干部保健、?？苹蛲庠簩＜視\等急需的藥品。情況異常緊急時，可先通知藥劑科報分管院長審批后購買，事后再補辦手續(xù)。四、同一通用名稱抗菌藥物品種臨時采購不得超過5次。附表：商南縣醫(yī)院臨時采購抗菌藥物申請表藥品名稱劑 型規(guī) 格數(shù) 量使用對象申請理由申請科室主任（簽章）： 時間： 年 月 日藥劑科主任 （簽章）： 時間： 年 月 日醫(yī)務科 （簽章）： 時間： 年 月 日抗菌藥物管理工作組審核意見 時間： 年 月 日備注：臨時采購抗菌藥物一次性購入使用，同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5 次。限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、價格等某方面存在局限性。（二）選用原則臨床選用抗菌藥物應遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，根據(jù)感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”。外科I類切口手術和介入手術圍手術期預防用抗菌藥物一般選擇非限制類抗菌藥物，并按照預防用藥原則使用?；颊卟∏樾枰x用特殊使用類抗菌藥物時，應經感染性疾病診治指導院級專家組的成員會診同意后，由具有高級專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師開具處方。林可酰胺類林可霉素注射液（）克林霉素磷酸酯（）克林霉素磷酸酯（）第五章 特殊使用類抗菌藥物管理規(guī)定一、依據(jù)按照衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號）文件及《衛(wèi)生部辦公廳關于加強抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2009] 38號）文件的要求，醫(yī)療機構應該嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，特制定本規(guī)定。應邀參加特殊使用類抗菌藥物臨床應用的會診。臨床醫(yī)師在使用特殊使用類抗菌藥物時要嚴格掌握適應證，特殊使用類抗菌藥物不能作為預防性用藥。五、特殊使用類抗菌藥物使用的注意事項使用特殊使用類抗菌藥物必須由具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑，并于24小時內填寫《商南縣醫(yī)院特殊使用類抗菌藥物審批表》（見附表），請感染性疾病診治指導院級專家組專家會診同意后，方可繼續(xù)使用。工作小組會定期對全院特殊使用類抗菌藥物的使用情況進行督查，對于做得好的科室及個人，予以表彰和獎勵；對于不遵守規(guī)定的科室或個人，予以批評和處罰。 緊急情況下需越級使用的，不得超過1日常用劑量。四、被限制或取消抗菌藥物處方權的醫(yī)師和被限制或取消抗菌藥物調劑資格的藥師，重新獲得抗菌藥物處方權或調劑資格，必須再次經過抗菌藥物使用知識和規(guī)范化管理培訓，并經考核合格。（一）合理使用抗菌藥物的原則選用抗菌藥物應嚴格掌握適應癥：(1)在使用抗菌藥物前，應盡可能早地多次按操作規(guī)程采集標本進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，并按藥敏試驗結果，選擇或修正原使用的抗菌藥物。(4)一般情況下，盡可能避免使用廣譜藥物和抑制厭氧菌的抗菌藥物，以防止宿主自身菌群失調而造成外來細菌的定植和耐藥菌株的生長。 (8)急性感染如抗菌藥物的臨床療效不明顯，在48—72小時內應考慮改用其他藥物或調整劑量(血清殺菌效價有重要參考價值)。病情嚴重同時高度懷疑為細菌感染，雖然細菌培養(yǎng)陰性仍可有針對性的選用抗菌藥物，否則均按最近藥敏試驗的情況指導用藥。聯(lián)合使用抗菌藥物應能達到協(xié)同作用和相加作用的治療效果、減少毒性、防止或延緩耐藥菌株的產生等目的。 注重研究藥物經濟學，努力降低藥費支出，防止浪費。 藥敏試驗結果報告后，可結合臨床對原來使用的抗菌藥物進行必要的調整。 明確診斷的急性細菌性感染，在使用某種抗菌藥物72小時后如效果不顯或病情加重者，應多方面分析原因，確屬抗菌藥物使用問題時應調整劑量、給藥途徑或根據(jù)藥敏試驗，改用其他敏感藥物。 聯(lián)合用藥可以減少毒性較大的藥物劑量者。聯(lián)合用藥中至少一種對致病微生物具有相當抗菌活性，另一種也不應為病原菌對其高度耐藥者，最好按聯(lián)合藥敏試驗結果指導合理用藥。 (4)只針對某一種或二種最可能的細菌進行預防用藥，不能無目的地用多種藥物預防多種感染。 (7)預防性使用抗菌藥物不能放松診療操作、手術技巧及嚴格的消毒隔離。 。 圍手術前預防應用抗菌藥物指征： I類切口，原則上不使用預防用藥，對出現(xiàn)感染可能性大的可以選擇應用。 手術后回病房后應再給一劑足量抗菌藥物或分次給藥，但最多不超過48小時。術后無感染的和無明確的感染診斷不得隨意應用抗菌藥物。具體工作由醫(yī)務部組織實施。 (3)參加新抗菌藥物介紹會，參與把握進藥質量關。 抗菌藥物管理小組職能： (1)抗菌藥物管理小組由藥劑科、院感辦、醫(yī)務部、護理部、檢驗科及內、外、婦、兒等科室負責人參與組成，形成全方位完整的管理體系。（5）定斯提供臨床標本分離的主要致病菌及其藥敏試驗結果，以供臨床選藥參考?？咕幬锓旨壥褂弥贫龋阂痪€藥物為首選用藥；二線藥物為次選用藥；三線藥物為備用藥，不可濫用。（2）處方有一定限制的藥物，某些藥物應用時較易引起耐藥菌產生，或價格昂貴，或毒性較大者，可對處方采取不同的限制措施?？咕幬镎{查與質控：（1）每季度由“專家咨詢組”對全院抗菌藥物的使用情況進行一次綜合評估，按照管理條例考核的指標及扣分標準，加以評分，并與獎金掛鉤。二、手術預防用藥的基本原則根據(jù)手術野是否有污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥物：清潔手術：手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。污染手術：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經擴創(chuàng)等已造成手術野嚴重污染的手術。原則上應選擇相對廣譜、效果肯定、殺菌劑而非抑菌劑、安全及價格相對低廉的抗菌藥物。下消化道手術、涉及陰道的婦產科手術及經口咽部粘膜的頭頸部手術多有厭氧菌污染，須同時合用抗厭氧菌藥物。氨基糖苷類抗生素具有耳、腎毒性，不是理想的預防藥物。下消化道手術除術中預防用藥外。不應在病房應召給藥，而應在手術室給藥。如果選用半衰期長達78h的頭孢曲松，則無須追加劑量。手術中發(fā)現(xiàn)已存在細菌性感染，手術后應繼續(xù)用藥直至感染消除。科室同意的醫(yī)師由醫(yī)務科授予相應處方權限，然后再由信息科在電腦系統(tǒng)中開通相應抗菌藥物處方權。（具備相應資格的醫(yī)師簽字）醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)療機構應當取消其抗菌藥物處方權：（1）抗菌藥物考核不合格的；（2）限制處方權后，仍出現(xiàn)超常處方或越級使用抗菌藥物且無正當理由的；（3）未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴重后果的；（4）未按照規(guī)定使用抗菌藥物，造成嚴重后果的；（5）開具抗菌藥物處方牟取不正當利益的。信息科應提供技術支持。四、對以下抗菌藥物臨床應用異常情況開展調查：使用量異常增長的抗菌藥物；半年來使用量排名，始終處于醫(yī)院前10位的抗菌藥物；臨床經常超適應癥、超劑量使用的抗菌藥物；企業(yè)違規(guī)銷售的抗菌藥物；頻繁發(fā)生嚴重不良反應的抗菌藥物。二、成立抗菌藥物處方