【正文】 導(dǎo)下，負責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量檢查、評判和分析。四、對各項護理制度執(zhí)行情況進行檢查。七、團結(jié)全科同志努力工作，堅持不斷學(xué)習(xí)，不斷提高管理水平。指導(dǎo)和檢查科室質(zhì)量控制小組的工作。四、每月檢查指導(dǎo)科室質(zhì)控小組工作，指導(dǎo)科室質(zhì)控員提高質(zhì)控水平，健全質(zhì)控紀錄。二、負責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量控制方案（內(nèi)容包括質(zhì)控目標、計劃、措施、效果、評價及信息反饋）及質(zhì)量控制實施細則。以《內(nèi)蒙古自治區(qū)三級醫(yī)院質(zhì)量綜合考核標準》為依據(jù)，建立院科兩級質(zhì)控組織，認真開展質(zhì)量管理工作。質(zhì)控辦主任職責(zé)一、在院長和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)全院醫(yī)療、醫(yī)技方面質(zhì)量管理的監(jiān)督和考評工作。四、帶領(lǐng)全科同志定期對各科醫(yī)療文件的書寫和環(huán)節(jié)病歷進行檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時提出整改意見，并向有關(guān)部門反饋?？剖裔t(yī)療質(zhì)量控制小組工作職責(zé)一、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)和院質(zhì)控辦的指導(dǎo)下負責(zé)本科室醫(yī)、護質(zhì)量控制檢查工作，每份終末病歷由科主任和質(zhì)控員負責(zé)質(zhì)控達標。五、對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時報告科主任并提出改進意見。二、臨床質(zhì)控重點內(nèi)容是：科室各種醫(yī)療文件書寫質(zhì)量，用藥及治療方案的合理性，協(xié)助科主任、護士長督促和落實醫(yī)院質(zhì)量控制方案，督促做好醫(yī)療活動環(huán)節(jié)的規(guī)范操作及各種診療方案的實施，并向科主任、護士長匯報科室質(zhì)量管理各階段存在的主要問題，并提出整改意見。督促檢查醫(yī)院關(guān)于提高醫(yī)療質(zhì)量的整改意見及科室質(zhì)控整改意見的落實情況。三、負責(zé)對住院病案按規(guī)定執(zhí)行復(fù)制復(fù)印工作。二、 負責(zé)對質(zhì)控辦檢出不合格病歷的返回科室工作。部分病歷病理報告、化驗檢驗報告歸檔時仍未能回報者，亦應(yīng)先將病歷歸檔，并在病歷中做好明顯標記，待結(jié)果匯報后送往病案室將病歷補充完整。超過時限未能歸檔的病歷進行未歸檔病歷登記，按評分標準納入病歷質(zhì)量總評內(nèi)實施病歷終末質(zhì)量評價。四、病歷借閱者對所借閱病歷應(yīng)妥善保管，不得轉(zhuǎn)借、涂改、拆散、缺頁或丟失，借閱病歷不得復(fù)印外傳。七、借出病歷如遇臨床診斷治療需要，病案室可隨時通知調(diào)回。 一、住院病歷復(fù)印申請人資格 二、申請人應(yīng)提交院方的證明材料 ，應(yīng)當提供其身份證。，應(yīng)當提供保險合同復(fù)印件、承辦人員的身份證、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料（委托書）；患者死亡的，應(yīng)當提供保險合同復(fù)印件、承辦人員的身份證、死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料（委托書）。 ：患方提出申請→到住院病區(qū)填寫申請表→科主任審核簽字（正主任不在由副主任簽，副主任不在由其他副高以上醫(yī)師簽）→醫(yī)務(wù)處審核申請人資格與復(fù)印內(nèi)容并蓋公章→病區(qū)醫(yī)務(wù)人員與申請人一同到病案室→病案室找到出院病歷，憑醫(yī)務(wù)處公章按申請范圍復(fù)印→申請人依據(jù)復(fù)印紙張數(shù)量繳納復(fù)印費（）→病案室在復(fù)印件上加蓋復(fù)印專用章→病歷由病案室歸檔。 四、患者住院期間，在醫(yī)療活動尚未結(jié)束而提出封存病歷，封存的病歷應(yīng)為復(fù)印件。下班和節(jié)、假日期間封存病歷，病房工作人員應(yīng)通知科主任和醫(yī)院總值班，在醫(yī)院總值班室封存病歷，封存的病歷暫由醫(yī)院總值班保管，總值班于第二天交醫(yī)務(wù)科。如須啟封必須在醫(yī)、患雙方及醫(yī)務(wù)科人員在場的情況下進行。三、病例討論可以跨科討論，或以患者的形式進行討論。（3）、病種或病情復(fù)雜、或有復(fù)雜合并癥，病情較重，診斷治療均有很大難度，預(yù)后差，需慎重研究處理的急慢性患者。應(yīng)充分發(fā)表意見，全面分析，任何意見均應(yīng)有充分的理論依據(jù)。（5）、死亡病例討論應(yīng)簽字后納入病歷保存。病歷書寫管理制度病歷反映了醫(yī)院的管理水平、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平，病案在醫(yī)院管理中所起的作用越來越大，病案不僅是醫(yī)療、教學(xué)、科研等方面的保障，而且還涉及醫(yī)療管理、疾病預(yù)防、醫(yī)療保險及法律法規(guī)等多個方面，為了進一步提高赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院的病案質(zhì)量，根據(jù)目前我院現(xiàn)狀就病案管理制定如下制度：第一條 各級醫(yī)師應(yīng)明確病歷書寫的重要意義以及基本要求。首次病程記錄：應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成。1交班記錄應(yīng)當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。1疑難、危重、死亡病例要有討論記錄。病歷首頁：經(jīng)治醫(yī)師于患者出院或死亡后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容填寫要全面，不得遺漏。所有無證人員或助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的醫(yī)療文件均需由帶教醫(yī)師簽字，每份病歷出現(xiàn)3處及以上未簽字者，扣責(zé)任醫(yī)師20元（帶教者）。第七條 出院病歷或死亡病歷3個工作日內(nèi)，上交病案室?？剖颐坷塾嫳壊“?份/月，扣除當月科室獎金的10%。質(zhì)控辦負責(zé)住院病案的運行及終末質(zhì)量控制與質(zhì)評工作。四、質(zhì)控醫(yī)師審閱病案要認真負責(zé)，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，令其及時修改，并上交科主任、護士長進行二級質(zhì)控，三日內(nèi)歸檔至病案室。赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病案院內(nèi)流動制度一、凡出院病案，應(yīng)于病人出院后72小時內(nèi)全部歸檔至病案室。 五、凡丟失1份病案者，當事人賠償人民幣100元，丟失重要病歷者，除罰款外同時給予紀律處分。三、科室需要借閱病案時，由科室指定專人到病案室借閱，并在病案借閱登記本上簽字登記。逾期不能歸還者，應(yīng)到病案室續(xù)期，但不得超過一個月。八、復(fù)印歸檔病案時，病案室工作人員按規(guī)定復(fù)印相關(guān)內(nèi)容，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱和復(fù)印病歷。赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會工作制度病案管理是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部門。制定病案書寫標準，根據(jù)有關(guān)材料討論和確定疾病診斷和手術(shù)名稱的統(tǒng)一命名，促進本院疾病診斷和手術(shù)名稱書寫符合ICDICD9CM3。委員會每個季度召開一次會議，了解病案完成情況，形式可以多樣化，如病案展覽會、質(zhì)量抽樣檢查、召開有關(guān)會議、總結(jié)講評有關(guān)病案質(zhì)量與管理情況，參觀和經(jīng)驗交流會等。（二）二級監(jiān)控：由質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科、院感科、護理部等職能科室組成考核小組。二、質(zhì)控方法（一）環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控：將質(zhì)控的重點放在對環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控中，狠抓病案形成的各個環(huán)節(jié)。（3）科室質(zhì)控小組每月進行一次病歷書寫質(zhì)量分析會，對存在的問題進行分析和討論，提出整改措施和處罰意見。（2）護士長每周進行一次抽查。終末質(zhì)控護士：對每份出院病案進行質(zhì)控，做好缺陷登記，對缺陷病歷及時反饋限時修改，并計算出合格率反饋給各臨床科室。每月質(zhì)控辦將匯總后的結(jié)果在《質(zhì)控簡報》上反饋給各科室，并在科主任例會上進行講評。監(jiān)控內(nèi)容主要圍繞著以醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為核心，從依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范行醫(yī)的角度入手，嚴格落實十四項核心制度。是否符合《病歷書寫基本規(guī)范》的要求。各類告知同意書填寫是否規(guī)范、及時，如診斷、治療指征和措施、風(fēng)險和預(yù)后、植入材料的廠家和價格等，告知的內(nèi)容是否詳盡，保護醫(yī)患雙方的合法權(quán)利。七、加強對重點病人的管理：加強對急危重癥病人、疑難病人、重大手術(shù)及二次手術(shù)病人、糾紛病人的管理。 二、因醫(yī)療、教學(xué)、科研需要查閱病歷的，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后，在病案室查閱，不得泄露患者隱私。二、住院病歷綜合質(zhì)量評價實行百分制，評分由終末質(zhì)量一次合格率、甲級病案率、運行病歷質(zhì)量及72小時病案歸檔率四項內(nèi)容組成。六、終末質(zhì)量檢查為百分制，病歷采用普查方式檢查，如有特殊任務(wù)或出院病歷大于900份時，可以采用抽查的方式，抽查總數(shù)大于病歷總數(shù)的80%，原則上抽取前段時期病歷書寫缺陷較多科室，確保病歷書寫質(zhì)量。修訂說明：因各科室病歷甲級率均已達到管理目標，故無必要再作為其中一項指標，因此將終末病歷得分作為指標之一，以期達到住院病案質(zhì)量持續(xù)改進之目的。單項否決為乙級如無其他缺陷病歷得89分；單項否決為丙級如無其他缺陷病歷得79分。主訴體現(xiàn)癥狀+（部位）+（時間）；能導(dǎo)出第一診斷?！锶比朐河涗洠▽嵙?xí)醫(yī)師代寫視為缺入院記錄）丙級未在患者入院24小時內(nèi)完成入院記錄3未按規(guī)定書寫再次或多次入院記錄1患者一般項目填寫不全缺主訴3主訴描述有缺陷1缺現(xiàn)病史5主訴與現(xiàn)病史不符合2現(xiàn)病史發(fā)病誘因描述不清1現(xiàn)病史主要疾病發(fā)展變化過程描述不清2缺與本次入院有關(guān)的重要的陰性癥狀記錄2發(fā)病后診治情況記述欠清楚1癥狀描述不全（如疼痛五要素）1體格檢查項目齊全；要求全面、系統(tǒng)地進行記錄。病程記錄內(nèi)容要及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察，要記錄更改重要醫(yī)囑的原因，輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。上級醫(yī)師日常查房要求：病?；颊呙刻?、病重患者3天內(nèi)、病情穩(wěn)定患者5天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。術(shù)后首次病程記錄要及時完成；術(shù)后需連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。缺住院期間對診斷、治療有決定作用的輔助檢查報告＊單項否決住院超過48小時缺血尿常規(guī)化驗結(jié)果1有醫(yī)囑但缺輔助檢查報告單1/項病程中已記錄某項輔助檢查結(jié)果，缺相應(yīng)檢查報告單1有創(chuàng)檢查、治療（手術(shù)）、輸血前缺相關(guān)傳染病檢查結(jié)果（乙肝、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV、肝功）2/項報告單、檢驗單粘貼不規(guī)范、不整齊或缺標記1/處基本要求及醫(yī)囑單5分字跡清晰、無錯別字自造字，不允許有任何涂該。特殊檢查、特殊治療同意書內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等?？偡譃?00分，≥90分為甲級，≥80分為乙級；≤79分為丙級。第二級質(zhì)控：質(zhì)控醫(yī)師/護士及科主任應(yīng)于病人出院后48內(nèi)完成病歷二級質(zhì)控，有缺陷病歷修改完成。一、 總體目標及要求嚴格執(zhí)行病歷質(zhì)控標準，對出院病歷甲級率達到95%以上，乙級病歷控制在5%以內(nèi)，杜絕出現(xiàn)丙級病歷。（2）新入院病人主治醫(yī)師首次查房記錄在48小時內(nèi)完成。（6）死亡病例討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成。（3）對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次。（二）、病歷書寫的完整性病歷中各種記錄單或輔助檢查報告單的完整。（三）、中醫(yī)診療情況在病歷中體現(xiàn)中醫(yī)辨證施治、理法方藥的一致性：主要體現(xiàn)在入院記錄中的中醫(yī)四診、中醫(yī)診斷內(nèi)容上；首次病程記錄中的中醫(yī)辨病辨證分析、中醫(yī)鑒別診斷、中醫(yī)治療、中醫(yī)調(diào)護；疑難、死亡病例有中醫(yī)討論內(nèi)容。赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度 住院病歷和門（急）診病歷根據(jù)衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》，進行質(zhì)量管理確定病歷質(zhì)量等級。（2）所有出院病歷須在病人出院后2天內(nèi)完成二級質(zhì)控并由科主任移交給護士長質(zhì)控，護士完善簽字后，須于病人出院后3天內(nèi)歸檔至病案室。二、門（急）診病歷質(zhì)控醫(yī)務(wù)科每月不定期抽查門（急）診醫(yī)師的門（急）診病歷書寫情況，重點突出中醫(yī)特色。 （一）病歷書寫的意義反映患者病情及診治情況，反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平，是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達，也是新一輪醫(yī)院評價的要求。 病案質(zhì)控工作要有新的認識高度：高質(zhì)量的病歷來源于高標準、嚴要求。病歷質(zhì)量有不同的認識：（1）病人眼中的病歷質(zhì)量（2）醫(yī)生眼中的病歷質(zhì)量（3）醫(yī)保眼中的病歷質(zhì)量（4）律師眼中的病歷質(zhì)量（5）質(zhì)量管理者眼中的病歷質(zhì)量 目前病歷質(zhì)控工作中存在的問題：（1）格式不規(guī)范（2）科室領(lǐng)導(dǎo)重視不夠（3）病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不一、水平不齊（4）培訓(xùn)方法單一（5）醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫規(guī)范掌握不夠，理解不透（6）病歷書寫管理制度不能真正落實，造成檢查效果不理想。（4）實施和持續(xù)改進。第三級：病案質(zhì)量管理委員會：院長任主任，副院長任副主任，成員由各科室主任及職能科室人員組成，下設(shè)辦公室為質(zhì)控辦，由質(zhì)控辦人員具體負責(zé)三級病歷質(zhì)控。 （三）明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標準 按照選定項目、分配分值、量化內(nèi)容、確立標準、制定方法的原則進行。 （五）明確評價獎懲措施 病歷分級標準：根據(jù)《終末病歷評審標準》病歷分為：甲、乙、丙三級 病歷獎懲標準：，病歷評比結(jié)果每月在質(zhì)控簡報上反饋至各科室。醫(yī)療質(zhì)量管理制度醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，為了進一步規(guī)范各級醫(yī)師醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為，加強醫(yī)療工作管理，結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定本制度第一條、醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確，配備專（兼）職人員，負責(zé)質(zhì)量管理工作。 臨床、醫(yī)技等科室部門主任作為科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，全面負責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。 第三條、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度： 1 、核心制度包括首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、知情同意制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準入制度等。 第六條、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實行責(zé)任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管理可追溯與質(zhì)量危機預(yù)警管理的運行機制