【正文】 丙級未在患者入院24小時內(nèi)完成入院記錄3未按規(guī)定書寫再次或多次入院記錄1患者一般項目填寫不全缺主訴3主訴描述有缺陷1缺現(xiàn)病史5主訴與現(xiàn)病史不符合2現(xiàn)病史發(fā)病誘因描述不清1現(xiàn)病史主要疾病發(fā)展變化過程描述不清2缺與本次入院有關(guān)的重要的陰性癥狀記錄2發(fā)病后診治情況記述欠清楚1癥狀描述不全（如疼痛五要素）1體格檢查項目齊全；要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄。有鑒別診斷資料。主訴體現(xiàn)癥狀+（部位）+（時間）；能導(dǎo)出第一診斷。赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院西醫(yī)病案終末質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（評分表）項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分病案首頁10分準(zhǔn)確填寫各頁各項，不能空項首頁醫(yī)療信息未填寫＊單項否決首頁醫(yī)療信息填寫不全傳染病漏報＊單項否決血型書寫錯誤＊單項否決缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員簽名3缺主治醫(yī)師簽名2缺住院醫(yī)師簽名2門（急）診診斷未填寫1門（急）診診斷填寫有缺陷入院診斷未填寫2入院診斷填寫有缺陷出院診斷未填寫2出院診斷填寫有缺陷（每項）入院病情欄未填寫或填寫缺陷離院方式未填寫或錯誤2手術(shù)名稱欄未填寫2手術(shù)名稱填寫有缺陷有病理報告，病理診斷未填寫1病理診斷填寫有缺陷藥物過敏欄空白或填寫錯誤2除單列項目以外的某項未填寫或填寫有缺陷入院記錄20分要求入院24小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。單項否決為乙級如無其他缺陷病歷得89分；單項否決為丙級如無其他缺陷病歷得79分。上級醫(yī)師查房記錄8應(yīng)查房未按時查，扣4分首次查房或病情變化時上級醫(yī)師查房的指導(dǎo)作用（是否有中醫(yī)內(nèi)容、病史和查體的補充、對診斷的意見、對治療方案的調(diào)整）不明顯，扣4分未能修正病歷中的重大錯誤，扣4分日常病程記錄20*缺首次病程、出院記錄、死亡記錄、死亡前搶救記錄、手術(shù)記錄、缺整頁病程記錄造成病歷不完整，每項扣10分；*中醫(yī)主病主證辨證論治不準(zhǔn)確，理法方藥不一致，扣10分；*模仿他人代簽字，扣10分；缺操作記錄扣3分*有證據(jù)證明病程記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤，扣5分；*治療過程中存在重大醫(yī)療事故隱患的原則性錯誤，如病情前后矛盾、病位不一致等扣5分；缺轉(zhuǎn)入記錄、轉(zhuǎn)出記錄、交接班記錄、階段小結(jié)每項扣3分/次；缺輸血記錄扣3分/次；缺會診記錄扣2分/次；以上內(nèi)容記錄有缺陷每處扣1分單項否決（6項）單項否決單項否決單項否決單項否決項 目分值評 分 標(biāo) 準(zhǔn)得分扣分原因 日常 病程 記錄中醫(yī)內(nèi)容理法方藥缺乏一致性，一次扣5分；治法、方藥變化時無分析，一次扣2分；一方到底，未隨證變化，扣2分；主病、主證使用中成藥未辨證，一處扣2分；中藥處方書寫不規(guī)范，每處扣1分病情演變及處理不詳細(xì)或未記錄，一次扣2分；檢查結(jié)果未記錄或缺少陽性結(jié)果分析，一次扣1分；原診斷的修改、新診斷的確定未說明理由扣2分；未記錄新開醫(yī)囑、停用醫(yī)囑及其原因，一次扣1分；醫(yī)囑與病程內(nèi)容不符一次扣2分缺術(shù)前小結(jié)扣3分；缺術(shù)前術(shù)者查房、術(shù)后當(dāng)天病程扣3分；缺麻醉記錄、麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視記錄每項扣3分；手術(shù)記錄、手術(shù)同意書無醫(yī)師簽字扣1分/項；缺術(shù)后連續(xù)三天病程、缺術(shù)后三天內(nèi)上級醫(yī)師查房記錄扣2分/次知情同意書9*缺有創(chuàng)檢查治療知情同意書或患者（委托人）未簽字扣9分；*缺手術(shù)、麻醉同意書或患者（委托人）未簽字，扣9分；知情同意書內(nèi)容不完善、條理不清，扣2分；缺輸血同意書扣2分單項否決單項否決醫(yī)囑5醫(yī)囑未確認(rèn)簽字扣1分，*代簽字扣5分（視為乙級病歷）有治療無醫(yī)囑扣3分；缺執(zhí)行時間扣1分/處醫(yī)囑內(nèi)容有缺陷，每項扣1分單項否決輔助檢查報告單3輔助檢查報告單粘貼不規(guī)范、有丟失、未標(biāo)注（檢查時間、陽性結(jié)果等），每項扣1分及時性、整潔性、完整性5*病歷有不規(guī)范涂改扣2分；缺醫(yī)師手簽字，扣1分/處；病歷不整潔，視嚴(yán)重程度扣15分；非醫(yī)學(xué)術(shù)語或有錯別字，扣1分/處；重復(fù)拷貝、字號字體不一致、排版錯誤，扣1分/處；單項否決特別加分項整份病歷內(nèi)容完整、結(jié)構(gòu)合理、層次分明、中醫(yī)特色及?？铺厣怀觯?分；采用多元化手段（圖文并茂）書寫手術(shù)記錄等加2分；對各種討論記錄內(nèi)容豐富詳盡，充分體現(xiàn)科室、醫(yī)院對專科、專病領(lǐng)域疑難雜癥的科學(xué)探索精神，加2分；內(nèi)涵質(zhì)量明顯高于一般病歷，加2分說明：本評分表根據(jù)2010年版《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范》及我院具體情況，參照內(nèi)蒙古自治區(qū)蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)制定。修訂說明：因各科室病歷甲級率均已達(dá)到管理目標(biāo)，故無必要再作為其中一項指標(biāo)，因此將終末病歷得分作為指標(biāo)之一，以期達(dá)到住院病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)之目的。八、病歷回收執(zhí)行《病歷回收制度》，未能及時歸檔病歷數(shù)占出院總數(shù)的百分比即為該科室項目得分。六、終末質(zhì)量檢查為百分制，病歷采用普查方式檢查，如有特殊任務(wù)或出院病歷大于900份時，可以采用抽查的方式，抽查總數(shù)大于病歷總數(shù)的80%，原則上抽取前段時期病歷書寫缺陷較多科室，確保病歷書寫質(zhì)量。四、：其中病案一次合格率、甲級率涉及病歷書寫基本規(guī)范、病歷的核心內(nèi)涵質(zhì)量，較為重要，；運行病歷質(zhì)量反映病歷的完成時限、知情同意、醫(yī)師簽字等，.五、住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷書寫基本規(guī)范》、內(nèi)蒙古自治區(qū)蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病歷評價標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實際情況制定。二、住院病歷綜合質(zhì)量評價實行百分制，評分由終末質(zhì)量一次合格率、甲級病案率、運行病歷質(zhì)量及72小時病案歸檔率四項內(nèi)容組成。 四、患者或家屬、保險機(jī)構(gòu)、公安司法機(jī)關(guān)查閱、復(fù)印病歷的需提供相應(yīng)的證明材料。 二、因醫(yī)療、教學(xué)、科研需要查閱病歷的，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后，在病案室查閱，不得泄露患者隱私。對危重病人、高危手術(shù)病人是否能及時轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行救治也是監(jiān)控的內(nèi)容之一，提前防范醫(yī)療風(fēng)險。七、加強對重點病人的管理：加強對急危重癥病人、疑難病人、重大手術(shù)及二次手術(shù)病人、糾紛病人的管理。特別對特殊或有重要價值的輔助檢查，檢查病程記錄中有無說明；檢查報告，特別是陽性結(jié)果是否及時記錄分析，及時進(jìn)行處置。各類告知同意書填寫是否規(guī)范、及時，如診斷、治療指征和措施、風(fēng)險和預(yù)后、植入材料的廠家和價格等，告知的內(nèi)容是否詳盡，保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)利。三、醫(yī)囑的規(guī)范性：主要檢查醫(yī)囑單上檢查、化驗等名稱書寫是否準(zhǔn)確規(guī)范，醫(yī)師簽名是否規(guī)范、清晰可辨，醫(yī)囑單與病程記錄內(nèi)容是否對應(yīng)，比如通過對臨時醫(yī)囑查對，可以發(fā)現(xiàn)病程記錄是否及時，搶救記錄是否記錄到位。是否符合《病歷書寫基本規(guī)范》的要求。通過監(jiān)控進(jìn)一步做好依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范行醫(yī)的工作。監(jiān)控內(nèi)容主要圍繞著以醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為核心，從依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范行醫(yī)的角度入手，嚴(yán)格落實十四項核心制度。考核小組每月督查科室一級質(zhì)控記錄本，目的是為了讓科室更好地落實醫(yī)院的管理制度，不斷提高病歷書寫質(zhì)量，對科室做得好的進(jìn)行通報表揚，不好的進(jìn)行處罰。每月質(zhì)控辦將匯總后的結(jié)果在《質(zhì)控簡報》上反饋給各科室，并在科主任例會上進(jìn)行講評。三、病案質(zhì)量評價依據(jù)以衛(wèi)生部2010年3月1日要求執(zhí)行的《病歷書寫基本規(guī)范》為基礎(chǔ)，制定《赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院運行病歷考核標(biāo)準(zhǔn)》。終末質(zhì)控護(hù)士：對每份出院病案進(jìn)行質(zhì)控，做好缺陷登記，對缺陷病歷及時反饋限時修改，并計算出合格率反饋給各臨床科室。對查出的問題隨時反饋、及時修改并做好缺陷記錄。（2）護(hù)士長每周進(jìn)行一次抽查。質(zhì)控辦每月抽查運行病歷書寫情況，重點抽查新入院病人、危重病人、手術(shù)病人的病歷記錄是否及時，病歷書寫制度和醫(yī)療核心制度的落實情況。（3）科室質(zhì)控小組每月進(jìn)行一次病歷書寫質(zhì)量分析會，對存在的問題進(jìn)行分析和討論，提出整改措施和處罰意見。（1）經(jīng)治醫(yī)師書寫病歷后進(jìn)行認(rèn)真的自檢，上級醫(yī)師隨時檢查下級醫(yī)師記錄的合理性、及時性、合法性、完整性，檢查無問題后方可簽名。二、質(zhì)控方法（一）環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控：將質(zhì)控的重點放在對環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控中，狠抓病案形成的各個環(huán)節(jié)。（三）三級監(jiān)控：由病案管理委員會委員組成，具體工作由質(zhì)控辦負(fù)責(zé)。（二）二級監(jiān)控：由質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科、院感科、護(hù)理部等職能科室組成考核小組。為此，特制定病案質(zhì)量管理的三級監(jiān)控體系和評價反饋制度如下：一、三級監(jiān)控體系（一）一級監(jiān)控：各臨床科室成立由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士組成的科室質(zhì)控小組。委員會每個季度召開一次會議，了解病案完成情況，形式可以多樣化，如病案展覽會、質(zhì)量抽樣檢查、召開有關(guān)會議、總結(jié)講評有關(guān)病案質(zhì)量與管理情況，參觀和經(jīng)驗交流會等。組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查，評選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗。制定病案書寫標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)有關(guān)材料討論和確定疾病診斷和手術(shù)名稱的統(tǒng)一命名，促進(jìn)本院疾病診斷和手術(shù)名稱書寫符合ICDICD9CM3。為了使我院的病案管理更加規(guī)范化、科學(xué)化和制度化，以保障醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量達(dá)到三級中醫(yī)院水平，醫(yī)院成立病案管理委員會，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求特制定其工作制度如下：在主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院門診、住院病案質(zhì)量的管理工作。赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會工作制度病案管理是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部門。十、病人及其陪護(hù)人員不得翻閱病案。八、復(fù)印歸檔病案時，病案室工作人員按規(guī)定復(fù)印相關(guān)內(nèi)容，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱和復(fù)印病歷。七、本院醫(yī)生不允許查閱與本專業(yè)無關(guān)的病案。逾期不能歸還者，應(yīng)到病案室續(xù)期，但不得超過一個月。四、患者門診須要參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。三、科室需要借閱病案時，由科室指定專人到病案室借閱，并在病案借閱登記本上簽字登記。赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病案院內(nèi)流動程序根據(jù)我院的《病案管理制度》，為了保證病案在院內(nèi)流動的安全性，制定以下流動程序：一、各臨床科室必須在患者出院72小時內(nèi)將病案整理完成，每天由病案室專人負(fù)責(zé)去科室回收。 五、凡丟失1份病案者，當(dāng)事人賠償人民幣100元，丟失重要病歷者，除罰款外同時給予紀(jì)律處分。 三、病案室每日將出院病案錄入、整理、裝訂、歸檔。赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病案院內(nèi)流動制度一、凡出院病案，應(yīng)于病人出院后72小時內(nèi)全部歸檔至病案室。五、交到病案室的病案，病案管理人員要及時錄入、整理、裝訂、歸檔。四、質(zhì)控醫(yī)師審閱病案要認(rèn)真負(fù)責(zé)，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，令其及時修改，并上交科主任、護(hù)士長進(jìn)行二級質(zhì)控，三日內(nèi)歸檔至病案室。二、科室醫(yī)生在患者住院期間必須保存好患者病案，要保護(hù)患者隱私權(quán)，病案不得隨意讓外人查看。質(zhì)控辦負(fù)責(zé)住院病案的運行及終末質(zhì)量控制與質(zhì)評工作。科室每累計乙級病案5份/月，扣除當(dāng)月科室獎金的5%?？剖颐坷塾嫳壊“?份/月，扣除當(dāng)月科室獎金的10%。第八條 已通過科室質(zhì)控的住院病案被評為丙級病案每份給予直接責(zé)任人50元罰款，其責(zé)任人必須在72小時內(nèi)重寫該病歷并上交，應(yīng)達(dá)到甲級病案標(biāo)準(zhǔn)（已復(fù)印的無須重寫）。第七條 出院病歷或死亡病歷3個工作日內(nèi)，上交病案室。第六條 住院病歷一經(jīng)科主任簽字并交到病案室（我院由質(zhì)控辦代管），即被認(rèn)定為已通過科室質(zhì)控。所有無證人員或助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的醫(yī)療文件均需由帶教醫(yī)師簽字，每份病歷出現(xiàn)3處及以上未簽字者，扣責(zé)任醫(yī)師20元（帶教者）。填寫不合格者按終末病歷評審標(biāo)準(zhǔn)要求處罰。病歷首頁：經(jīng)治醫(yī)師于患者出院或死亡后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容填寫要全面，不得遺漏。1死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。1疑難、危重、死亡病例要有討論記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。1交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。1手術(shù)病人要有術(shù)前小結(jié)（術(shù)前24小時內(nèi)完成）；三、四級手術(shù)病人要有術(shù)前討論；手術(shù)記錄（術(shù)后24小時內(nèi)完成）；麻醉記錄（手術(shù)時即時完成）；術(shù)后連續(xù)3天書寫病程記錄。搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成。入院頭三天有連續(xù)病程記錄。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄?？浦魅位蚋敝魅吾t(yī)師以上的首次查房記錄：危重患者48小時內(nèi)，一般患者72小時內(nèi)完成。首次病程記錄：應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。第三條 醫(yī)師書寫的各種記錄需在規(guī)定的時限內(nèi)完成入院記錄、再次或多次入院記錄：應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成。病歷書寫管理制度病歷反映了醫(yī)院的管理水平、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)師的業(yè)務(wù)