【正文】 列診斷治療管理規(guī)范 24小時(shí)內(nèi)（1）、病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。⑻審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。⑹指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和專科用藥。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問(wèn)題；②解決主要問(wèn)題的方法。⑷查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。⑵指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。⑻負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。⑹待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診。⑷及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。主治醫(yī)師⑴及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。⑽診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離制度，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。⑻按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。⑹按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。⑷病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。⑵急、危、重病人應(yīng)立即處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確性。按時(shí)參加醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制委員會(huì)會(huì)議，接受院方建議并及時(shí)地反應(yīng)問(wèn)題，及時(shí)整改。對(duì)發(fā)生的醫(yī)療糾紛和事故進(jìn)行分析，作出整改與處理意見(jiàn)。三、質(zhì)控小組職責(zé)：負(fù)責(zé)內(nèi)、兒科系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量管理和質(zhì)量考核工作；按照《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《傳染病防治法》等有關(guān)法律法規(guī)，制定內(nèi)、兒科系統(tǒng)醫(yī)療規(guī)章制度、診療常規(guī)、操作技術(shù)章程，并檢查落實(shí)情況。（二）通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋、整改措施，達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，以不斷提高醫(yī)療質(zhì)量水平，保證醫(yī)療安全。其他考核以院科二級(jí)綜合考核標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。1醫(yī)師、護(hù)士對(duì)危重患者病情應(yīng)做好床頭交接班、病情記錄，交接班采取書面、床頭兩種形式，不得僅做口頭交班。對(duì)喪失語(yǔ)言能力但意識(shí)清楚者，如器官切口或行氣管插管者，護(hù)士應(yīng)使用文字或其他方式與患者進(jìn)行交流、溝通。及時(shí)準(zhǔn)確采集各種血、尿、便、痰及引流物標(biāo)本并及時(shí)送檢。仔細(xì)記錄出入量。監(jiān)測(cè)患者血壓、呼吸、意識(shí)、面色、皮膚、末梢循環(huán)及有無(wú)發(fā)紺等。入院時(shí)護(hù)士要首先測(cè)生命體征、了解危重患者病情。危重患者入院時(shí)，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)備好搶救的環(huán)境和儀器、物品。（二）危重患者質(zhì)量關(guān)鍵過(guò)程流程危重患者入住外、婦科系統(tǒng)時(shí)，門急診護(hù)士應(yīng)提前通知相關(guān)病區(qū)做好準(zhǔn)備，并安排人員護(hù)送患者到病區(qū)，病情嚴(yán)重者接診醫(yī)師應(yīng)陪同前往，以防不測(cè)；并與病區(qū)值班醫(yī)生進(jìn)行病情及處理情況交班，并有記錄簽字。主任醫(yī)師每周查房12次。主治醫(yī)師24小時(shí)內(nèi)對(duì)新入院患者查房，并確定診斷和進(jìn)一步診治方案，如對(duì)重要檢查、特殊藥物治療、手術(shù)方案。（三）、治療規(guī)范醫(yī)務(wù)人員熟悉本科疾病的治療常規(guī)和療效標(biāo)準(zhǔn)一般病例主管醫(yī)師制定方案，疑難危重病例由科主任或高級(jí)職稱醫(yī)師制定非本科疾病治療效果不佳時(shí)，3日內(nèi)須由專科醫(yī)師會(huì)診確定治療方案重大疾病和特殊病人治療方案應(yīng)會(huì)診討論決定治療方案和主要治療措施有明確記錄新技術(shù)或新藥物治療須經(jīng)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)及倫理委員會(huì)審批造成器官功能損害的治療措施須經(jīng)科主任和醫(yī)務(wù)科審批；修改治療方案應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師指示；因治療出現(xiàn)的副作用應(yīng)明確記錄并報(bào)上級(jí)醫(yī)師；主要治療措施應(yīng)在確診后及時(shí)實(shí)施；1禁止濫用藥物或過(guò)度操作；（四）、搶救規(guī)范外、婦科系統(tǒng)有本?？莆Ｖ夭〖卑Y搶救常規(guī)；搶救室監(jiān)護(hù)、搶救設(shè)備及藥品完備；有搶救任務(wù)時(shí)，值班醫(yī)師應(yīng)立即到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展工作并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師；有搶救任務(wù)時(shí)，二線醫(yī)師及時(shí)達(dá)到現(xiàn)場(chǎng)，需要會(huì)診討論的進(jìn)行急會(huì)診討論；維持生命體征的搶救措施1分鐘內(nèi)實(shí)施；急診檢驗(yàn)標(biāo)本應(yīng)立即檢測(cè)并及時(shí)報(bào)告結(jié)果；需要用血時(shí)，檢驗(yàn)科給予急配血，立即到位；搶救手術(shù)在診斷確立后進(jìn)行實(shí)施；對(duì)病人生命體征的監(jiān)護(hù)3分鐘實(shí)施；搶救病例須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)，重大搶救由科主任直接指導(dǎo)，多科搶救由院醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)；1搶救記錄應(yīng)于搶救完成后6小時(shí)內(nèi)完成；1搶救成功病例要登記在危重病人搶救登記本上；(五)、手術(shù)規(guī)范認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)分級(jí)實(shí)施管理?xiàng)l例，嚴(yán)禁越級(jí)實(shí)施手術(shù)；應(yīng)有本專科常見(jiàn)疾病手術(shù)的圍手術(shù)期控制方案；擇期手術(shù)術(shù)前應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)，手術(shù)方案有上級(jí)醫(yī)師審批意見(jiàn)；中重大手術(shù)須經(jīng)會(huì)診討論決定手術(shù)方案和時(shí)機(jī)，并要求記錄在病歷中；致殘，主要的內(nèi)臟器官切除的手術(shù)須報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)和備案；嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前談話和簽字制度；當(dāng)日術(shù)前術(shù)后病人應(yīng)有書面交班；術(shù)者及麻醉師手術(shù)前一日查看病人，檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況，并做好手術(shù)部位標(biāo)識(shí)；中、大型手術(shù)必須實(shí)施術(shù)中監(jiān)護(hù)；術(shù)中更改手術(shù)方案或出現(xiàn)緊急情況，應(yīng)報(bào)上級(jí)醫(yī)師或緊急會(huì)診決定，并通報(bào)病人家屬簽字認(rèn)可。8小時(shí)內(nèi)完成——首次病程記錄急危重病例的各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)記錄應(yīng)立即完成，如搶救病人可以在6小時(shí)內(nèi)及時(shí)補(bǔ)記。24小時(shí)內(nèi)完成——一般病人的入院記錄、手術(shù)記錄，病例討論記錄、交接班記錄及各項(xiàng)特殊檢查和檢驗(yàn)結(jié)果的分析記錄。1死亡病人2小時(shí)內(nèi)送出病房，1周內(nèi)完成死亡病例討論。7日內(nèi)未明確診斷或?qū)嵤┲卮笤\療措施前應(yīng)組織科內(nèi)或全院會(huì)診討論。每位病人每周至少1次科主任查房（入院24小時(shí)內(nèi)出院或死亡除外）?？崎g會(huì)診2小時(shí)內(nèi)到位，緊急會(huì)診10分鐘內(nèi)到位，搶救病人會(huì)診10分鐘內(nèi)到位。四、外婦科診療規(guī)范（一）外、婦科系統(tǒng)住院病人診療規(guī)范住院的傳染病人要有消毒隔離措施；普通病人完成檢查時(shí)應(yīng)在30分鐘內(nèi)，危重病人立即檢診；普通病人由值班醫(yī)師處理并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，危重?fù)尵炔∪藨?yīng)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師檢診。每月組織一次全科醫(yī)療質(zhì)量控制小組會(huì)議，及時(shí)的總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)的修訂外、婦科系統(tǒng)的診療常規(guī)及臨床合理用藥。負(fù)責(zé)審議、制定醫(yī)療業(yè)務(wù)培訓(xùn)與考核計(jì)劃，并組織實(shí)施、檢查與考核。三、科室質(zhì)控小組主要職責(zé)負(fù)責(zé)外、婦科系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療質(zhì)量考核工作，依法行醫(yī)。祁縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科外科、婦科醫(yī)療質(zhì)量控制制度一、目的：外、婦科系統(tǒng)是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平最直接的體現(xiàn)者和實(shí)現(xiàn)者，醫(yī)療質(zhì)量的提高關(guān)鍵在于要將各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)行為建立在法制化、制度化、標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的基礎(chǔ)上。（8）審批未愈者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。（5）疑難病例及入院3天未確診病例，組織科內(nèi)會(huì)診或科間會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)會(huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。（3）對(duì)新入院的普通病人要求48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房，危重病人在接到下級(jí)醫(yī)師的要求后，須對(duì)病人進(jìn)行及時(shí)的檢查、搶救并制定治療計(jì)劃，且至少每日查房一次，病情變化應(yīng)隨時(shí)查房，每周組織全科查房至少一次。病房主任（副主任）醫(yī)師、科主任（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（8）手術(shù)治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前討論，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施，并向患者及其家屬告知，簽手術(shù)同意書。（6）待診病人在入院3天后仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會(huì)診。（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項(xiàng)。病房主治醫(yī)師（1）即時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。（16）、參加病房的中午辦、夜班、節(jié)假日的值班，服從科室安排。（14）、嚴(yán)格各項(xiàng)操作，避免醫(yī)療差錯(cuò)與事故。向病人交代病情、治療方法、收費(fèi)較高的診療項(xiàng)目及注意事項(xiàng)；病情危重及特殊處理的告知須經(jīng)病人或代理人簽字；患者不同意而又應(yīng)該做的診療項(xiàng)目，向患者講明利害關(guān)系，并請(qǐng)患者或代理人簽字；病人要求做違背常規(guī)的檢查和用藥，不應(yīng)執(zhí)行，應(yīng)向患者說(shuō)明；如患者堅(jiān)持，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，勸其出院。（11）、檢查實(shí)習(xí)、進(jìn)修、無(wú)處方權(quán)醫(yī)生開(kāi)寫的各種輔助檢查單，確保無(wú)誤后簽名。（10）、記錄所分管病人的上級(jí)醫(yī)師醫(yī)囑，對(duì)特殊醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑予以說(shuō)明。老病人包括住院天數(shù)、簡(jiǎn)單的入院時(shí)情況、有意義的輔助檢查結(jié)果、診斷、治療、病情變化及目前情況等。（8）、上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)匯報(bào)病歷。（7）、指導(dǎo)實(shí)習(xí)進(jìn)修醫(yī)師。（6）、