【正文】 狀雜音，既往在人民醫(yī)院曾行心臟彩超檢查未發(fā)現(xiàn)心臟瓣膜病變，故可排除。診斷依據(jù)：（1）4+月前診斷此病；（2）入院時(shí)測BP175/70mmHg，（3）已有心臟疾病。雙下肢無水腫；：餐后血糖：，床旁心電圖示：二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯（2:1），心電監(jiān)護(hù)示偶發(fā)室性早搏，陣發(fā)性緩慢型心房纖顫，床旁心電圖示：二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯（2:1）（基礎(chǔ)竇性心頻率90次/分），陣發(fā)性緩慢型心房纖顫（心室率45次/分左右）。 上級醫(yī)師：何xx 醫(yī)師簽名：黃xx【范例】3（完整版）：30：24 主任醫(yī)師查房記錄 今日廖xx主任醫(yī)師查房，聽取病史匯報(bào)、詳細(xì)詢問病史及查體后，對病史無補(bǔ)充，修正體征：心尖區(qū)可聞及3/6期收縮期雜音。宮外孕破裂出血常見于育齡女性，有停經(jīng)史，腹痛以下腹部為主，伴下腹墜脹痛，常伴陰道流血，出血多時(shí)迅速發(fā)生休克表現(xiàn)，尿HCG常為陽性，B超?？梢娕枨淮罅糠e液或血。 上級醫(yī)師：廖xx 醫(yī)師簽名：鐘xx 【范例】2（簡潔版）20130507 09：30:20 主治醫(yī)師查房記錄 今日10:00副主任醫(yī)師黃xx代主治醫(yī)師查房，聽取病史匯報(bào)、詢問病史、查體后對病史體征無補(bǔ)充。但仔細(xì)詢問病史和體格檢查，不難作出鑒別，心電圖檢查和血清心肌酶測定有助于明確診斷。但疼痛一開始即達(dá)高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢血壓及脈搏可有明顯差別，少數(shù)有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，可有下肢暫時(shí)性癱瘓或偏癱。支持點(diǎn)為用力后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，不支持點(diǎn)（1）心絞痛疼痛一般不超過15分鐘，本例達(dá)3小時(shí)；（2）心絞痛心電圖無變化或有S—T段暫時(shí)性壓低或抬高，本例心電圖為典型急性心肌梗塞；（3）心絞痛心肌酶譜正常，本例可急查心肌酶譜。診斷依據(jù)（1）老年、男性，有高血壓病史為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病易患因素；（2）用力后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，含化硝酸甘油片未見效；（3）心電圖示急性廣泛前壁心肌梗死。【范例】1（完整版）20130312:11:00:20 主治醫(yī)師查房記錄今日10:00主任醫(yī)師廖xx代主治醫(yī)師查房，聽取病史匯報(bào)、詢問病史、查體后對病史體征無補(bǔ)充?！窘庾x】。 五、診療計(jì)劃 （凝血四項(xiàng)、肝功、腎功等）及術(shù)前準(zhǔn)備（備皮、頭孢替唑皮試）。 三、鑒別診斷 宮外孕破裂出血。結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽性、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽性、腰大肌試驗(yàn)可疑陽性，肛門外生殖器無異常。 :，R20次/分，P88次/分，Bp110/70mmHg。 一、病例特點(diǎn)（35歲）女性。完善三大常規(guī)、肝功、腎功、血脂、心臟彩超、胸部DR等項(xiàng)檢查。五、診療計(jì)劃。X線胸片示主動(dòng)脈明顯增寬，心電圖無心肌梗死圖形，心肌酶譜正常可資鑒別。診斷依據(jù)（1）原有高血壓病史，平時(shí)血壓波動(dòng)在180～200/95～105mmHg；（2）入院BP 108/80mmHg；（3）已患急性心肌梗塞。，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，無惡心嘔吐，含化硝酸甘油片未見效。【范例】120130312:09:20:20 首次病程記錄患者唐xx，男，68歲，已婚，漢族，***市人。：外傷（單純性）、有病理結(jié)果、妊娠（非病理性）及同病再次入院者，可免寫鑒別診斷。（二）特殊病程記錄書寫規(guī)范與范例 【規(guī)定】首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及更改理由、向患者及其近親屬、受委托人告知的重要事項(xiàng)等。.. .. .. ..********醫(yī)院病程記錄書寫規(guī)范與范例 為了改進(jìn)我科病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，以衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）為標(biāo)準(zhǔn)，參照相關(guān)病歷質(zhì)量評審標(biāo)準(zhǔn)，制定我科《病程記錄書寫規(guī)范與范例》，供臨床醫(yī)師參考。 二、病程記錄書寫規(guī)范與范例 （一）日常病程記錄書寫規(guī)范 日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄?！窘庾x】 單列標(biāo)題首次病程記錄。 09:00急診入院。原有高血壓病史，平時(shí)血壓波動(dòng)在180～200/95～105mmHg。二、初步診斷及診斷依據(jù) 心功能2級。三、鑒別診斷：支持點(diǎn)為用力后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，不支持點(diǎn)（1）心絞痛疼痛一般不超過15分鐘，本例達(dá)3小時(shí)；（2）心絞痛心電圖無變化或有S—T段暫時(shí)性壓低或抬高，本例心電圖為典型急性心肌梗塞；（3）心絞痛心肌酶譜正常，本例可急查心肌酶譜。：急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等，可有上腹部疼痛及休克，可能與急性心肌梗塞疼痛波及上腹部混淆。、低脂流質(zhì)飲食。、氯吡格雷、低分子肝素鈣抗血小板、抗凝；尿激酶靜脈溶栓；辛伐他汀調(diào)脂、穩(wěn)定粥樣硬化斑塊；硝酸甘油擴(kuò)冠；激化液改善心肌代謝等藥物治療。，病程（7小時(shí)）。急性痛苦表情，皮膚鞏膜無黃染。 :（1）血常規(guī):*109；（2）尿常規(guī):淡黃、RBC0－2，WBC(﹢)，HCG（）；（3）B超:闌尾炎聲像。育齡女性常有停經(jīng)史，腹痛以下腹部為主，伴下腹墜脹痛，常伴陰道流血，出血多時(shí)迅速發(fā)生休克表現(xiàn)，尿HCG常為陽性，B超?？梢娕枨淮罅糠e液或血。 (闌尾切除)手術(shù)。：（1）新入院的病危病人入院24小時(shí)之內(nèi)，必須有主治醫(yī)師查房記錄，48小時(shí)之內(nèi)必須有副主任醫(yī)師（或以上）查房記錄；（2）一般病人入院48小時(shí)之內(nèi)必須有主治醫(yī)師首次查房記錄，3天之內(nèi)必須有副主任醫(yī)師（或以上）查房記錄；（3）入院后病危病人隨時(shí)記錄上級醫(yī)師的查房（每日至少1次），病重病人2日1次上級醫(yī)師查房記錄，一般患者每周要有2次及以上主任醫(yī)師或/和科主任、副主任醫(yī)師、高年資主治醫(yī)師查房記錄（僅限無高級職稱科室）；病情穩(wěn)定的病人每7日有1次副主任醫(yī)師（或以上）查房記錄?？偨Y(jié)病例特點(diǎn)如下：（68歲）男性；，病程短（3小時(shí)）；，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，含化硝酸甘油片未見效。 血壓正常 極高危。尤其是急性非特異性心包炎，可有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛，心電圖有S—T 段和T波變化。X線胸片示主動(dòng)脈明顯增寬，心電圖無心肌梗死圖形，心肌酶譜正?？少Y鑒別。病情評估：D型。同意目前診斷急性化膿性闌尾炎。本例（1）；（2）無內(nèi)出血癥狀與體征；（3）尿HCG為陰性；（4）B超檢查未可盆腔大量積液或血，而見闌尾腫大，可以排除?？偨Y(jié)病例特點(diǎn)如下：（65歲）女性；，病程長；“乏力4+月，半小時(shí)前暈厥1次”為主要癥狀；4個(gè)月前在都江堰市醫(yī)療中心診斷為“竇性心動(dòng)過緩（45次/分）”；：P48次/分 BP168/70mmHg，神志清楚。 綜上所述，修正診斷：Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯（2:1），陣發(fā)性緩慢型心房纖顫，偶發(fā)室性早搏。 關(guān)于心律失常的原因分析：，既往有高血壓病病史，查體心尖區(qū)可聞及3/6期收縮期雜音，基礎(chǔ)心臟病考慮冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，但是患者無心絞痛、心肌梗塞病史，待行心臟彩超等檢查后進(jìn)一步診斷，必要時(shí)行冠脈造影。 病情評估：D 診療意見：，丹參改善心肌供血；、腎功、電解質(zhì)等；；，病變大多位于房室束遠(yuǎn)端或束支部分，易發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯，預(yù)后差，告知患者家屬可轉(zhuǎn)上級醫(yī)院安置心臟起搏器。（2）病歷中的記錄要求：標(biāo)題，討論時(shí)間，討論地點(diǎn)，主持人，參加人員（注明技術(shù)職稱），醫(yī)師匯報(bào)病史（略），醫(yī)師發(fā)言（略），討論綜合意見：術(shù)前診斷、診斷依據(jù)、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方式、麻醉方式、術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的意外及防范措施、術(shù)后注意事項(xiàng)，記錄人簽名、科主任簽名。七、討論綜合意見：：右肱骨頭粉碎性骨折。：①年齡大，非手術(shù)治療肱骨頭不愈合幾率極大，患者右肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)可能性極?。虎诓扇∈中g(shù)治療可降低住院時(shí)間，恢復(fù)右肩關(guān)節(jié)功能。手術(shù)仔細(xì)操作，徹底止血，動(dòng)作流暢，避免損傷周圍血管神經(jīng)、大出血。 記錄人簽名：李 x 科主任簽名：廖xx【規(guī)定】術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。1年前無明誘因發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝有一腫物，大小約蛋黃樣，伴輕度脹痛不適，平臥后腫物可消失。心肺未見異常，腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，全腹無壓痛、反跳痛，無肌緊張，未觸及包塊，叩鼓音，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，35 次/分。（2）站立位查體：右側(cè)腹股溝區(qū)可見一腫物，大小約433cm，質(zhì)地柔軟，似腸管，可還納腹腔，指壓內(nèi)環(huán)口，囑咐患者增加腹內(nèi)壓后，腫物不復(fù)出，松之腫物再現(xiàn)；（3）雙側(cè)睪丸未觸及異常。 擬施麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉?！痉独?10:20 術(shù)前主刀醫(yī)師查看患者記錄今日術(shù)前主刀（副主任）醫(yī)師黃xx查看患者，聽取病史匯報(bào)、查體、查閱相關(guān)輔助檢查結(jié)果后，指出診斷結(jié)石性膽囊炎明確，有手術(shù)指征，無手術(shù)禁忌癥，術(shù)前準(zhǔn)備已完成。 【解讀】（1）單列標(biāo)題術(shù)后首次病程記錄（2）內(nèi)容包括：①手術(shù)時(shí)間、麻醉方試、術(shù)中診斷、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、引流物名稱、數(shù)量及位置，手術(shù)標(biāo)本及其處理?！痉独?20130731 16:30:48 術(shù)后首次病程記錄患者王蘭芝，女，62歲，術(shù)前診斷:慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作，今日15:00在全麻下經(jīng)腹腔鏡行膽囊切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)畢于15:55，術(shù)中（術(shù)后）診斷慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作。膽囊床徹底電凝止血，