【正文】 于當(dāng)天完成轉(zhuǎn)科記錄。手術(shù)記錄在術(shù)后24h內(nèi)完成，術(shù)者需親自書寫或?qū)忛喪中g(shù)記錄并簽字。若需其他部門、科室間合作，必要時(shí)應(yīng)請(qǐng)業(yè)務(wù)部協(xié)調(diào)，避免向患方暴露醫(yī)院內(nèi)部分歧。必要時(shí)通知業(yè)務(wù)部或院領(lǐng)導(dǎo)，以便調(diào)配醫(yī)療設(shè)備，組織全院會(huì)診、院外專家會(huì)診。白班經(jīng)治醫(yī)師向夜班醫(yī)師及聽班醫(yī)師書面和床邊交班，并做好交班記錄。并明確患者賬目情況，留意家屬心態(tài)，警惕已經(jīng)潛在的醫(yī)療糾紛。創(chuàng)傷外科處理急危重癥患者流程預(yù)案門、急診值班醫(yī)師會(huì)診，遇到急危重癥患者，急診5min內(nèi)到位，在給予必要初步治療同時(shí)，通知門、急診主任，或病區(qū)值班醫(yī)師，并要求10min內(nèi)到位。（6）指揮院內(nèi)現(xiàn)場搶救工作。（2）與上級(jí)及搶救現(xiàn)場取得聯(lián)系，根據(jù)情況啟動(dòng)醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案。 嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)告知制度，加強(qiáng)對(duì)高危關(guān)鍵環(huán)節(jié)、“糾紛高發(fā)人群”的關(guān)注；患者及家屬溝通的能力和技巧，對(duì)患者及家屬提出的問題要解答清楚，不留死角。創(chuàng)傷外科防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施 嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療制度及操作規(guī)程，對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及個(gè)人業(yè)務(wù)素質(zhì)。 需要進(jìn)行檢查的標(biāo)本，應(yīng)當(dāng)?shù)接舍t(yī)患雙方共同指定的、依法具有檢驗(yàn)資格的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)。同時(shí)由護(hù)士長報(bào)告護(hù)理部。 如為搶救患者，病歷應(yīng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)齊。 科室向業(yè)務(wù)部（晚間及節(jié)假日向總值班）報(bào)告。 及時(shí)準(zhǔn)確將患者病情變化、治療、護(hù)理情況進(jìn)行記錄。 診療過程的改變 患者診療過程發(fā)生改變，如：需要其他科室會(huì)診或院外會(huì)診、患者須轉(zhuǎn)入其他科室治療、其他科室患者須轉(zhuǎn)入我科手術(shù)等，均須向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，經(jīng)本病區(qū)主任或科主任同意后方能進(jìn)行。當(dāng)診治方案臨時(shí)改變時(shí)應(yīng)按照一定的程序請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，并經(jīng)集體討論后決定。討論須由科主任或副主任主持，相關(guān)醫(yī)師參加，病歷中應(yīng)詳細(xì)記錄。并盡快向病區(qū)主任或副主任醫(yī)師匯報(bào)。創(chuàng)傷外科科室疑難患者診治方案確認(rèn)的流程 疑難患者入院24h內(nèi)應(yīng)盡快指定主管住院醫(yī)師，并由該住院醫(yī)師24h內(nèi)完成住院記錄，制定診療方案，如常規(guī)檢查，常規(guī)治療，每日2次查房，并做好病歷記錄。違反上述規(guī)定者責(zé)任自負(fù)。七、副主任醫(yī)師以上或特殊工種的醫(yī)務(wù)人員因公出差、院外會(huì)診、接受院外任務(wù)時(shí)。三、同時(shí)收治三人或以上工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病必須動(dòng)員全院力量搶救，涉及法律、政治問題以及自殺跡象的病員時(shí)?！段Ｖ夭∪藞?bào)告書》應(yīng)及時(shí)收回保存在業(yè)務(wù)部，業(yè)務(wù)部負(fù)責(zé)派人對(duì)危重病人進(jìn)行隨訪處理。醫(yī)師其它認(rèn)為需要報(bào)告的病人。一、報(bào)告的范圍入院前一般情況良好，治療過程中突發(fā)意外危及生命安全的。嚴(yán)重心臟病、呼吸衰竭等難治性危重病，入院后家屬對(duì)治療過程或效果有意見，存在糾紛隱患的。二、報(bào)告的程序一旦發(fā)生意外或其它需要報(bào)告的情況，主管醫(yī)師應(yīng)立即報(bào)告科室主任、副主任或本專業(yè)組上級(jí)醫(yī)師，組織有關(guān)學(xué)科人員盡快會(huì)診，積極搶救，并對(duì)病情統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，形成共識(shí)，達(dá)成一致意見，由主管醫(yī)師立即與病人及其家屬溝通，按照一致意見用群眾語言詳細(xì)解釋。創(chuàng)傷外科異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告制度為加強(qiáng)醫(yī)療安全，防范醫(yī)療環(huán)節(jié)缺陷，各科室凡有下列異常醫(yī)療信息及情況，必須及時(shí)或24小時(shí)內(nèi)向業(yè)務(wù)部或院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告（正常班時(shí)間報(bào)告業(yè)務(wù)部，節(jié)假日或夜間報(bào)告總值班或院領(lǐng)導(dǎo)）。四、凡有大手術(shù)，需要臟器切除、截肢，首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用時(shí)。八、病人在輸血過程中發(fā)生嚴(yán)重輸血反應(yīng)時(shí)。 創(chuàng)傷外科科室值班人員緊急替代制度白天：如因工作繁忙而人員不足，或當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員因意外情況不能堅(jiān)持完成工作時(shí)，由其下一級(jí)醫(yī)師替代完成；若后者沒有能力完成該診療操作，則需向科主任報(bào)告，請(qǐng)求派相應(yīng)的人員替代，如有必要，可報(bào)告業(yè)務(wù)部或院領(lǐng)導(dǎo)，予以協(xié)調(diào)解決。主管住院醫(yī)師有責(zé)任提醒主治醫(yī)師對(duì)新住院疑難患者查房。 疑難患者入院1d內(nèi)有副主任以上醫(yī)師查房，進(jìn)一步確認(rèn)、補(bǔ)充、修改診治方案。討論前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備好相關(guān)材料，必要時(shí)檢索文獻(xiàn)。 治療方案的改變 一些重要治療方案的確定和改變，如：化療方案、抗生素的變更、是否進(jìn)行腸道準(zhǔn)備、吻合器的應(yīng)用等，經(jīng)本組上級(jí)醫(yī)師或本病去主任或科主任同意方能進(jìn)行。 其他 對(duì)于危重、疑難患者的重要診療方案改變或重要患者（干部、外賓、醫(yī)?；颊叩龋┰\療方案的改變，必須報(bào)告科主任，并上報(bào)業(yè)務(wù)部備案。 備齊所有有關(guān)患者的病歷資料。 業(yè)務(wù)部（晚間及節(jié)假日院總值班）與患者或近親屬共同在場的請(qǐng)款下分存患者病歷的主管部分的復(fù)印件。三、關(guān)于封存輸液、輸血、注射、藥物等反應(yīng)標(biāo)本的程序根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十七條規(guī)定，凡申請(qǐng)封存引起不良反應(yīng)的輸液、輸血、注射、藥物時(shí)，程序如下： 患者在醫(yī)院期間進(jìn)行輸液、輸血、注射、藥物等治療時(shí)，發(fā)生不良后果。 科室醫(yī)務(wù)人員、患者本人或其代理人，需共同在場的情況下，對(duì)現(xiàn)場實(shí)物進(jìn)行封存。 雙方無法共同指定檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)時(shí)，由上一級(jí)衛(wèi)生行政部門指定。 加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及基本技能培訓(xùn)，提高專業(yè)技術(shù)水平。 定期召開科內(nèi)質(zhì)量與安全管理工作會(huì)議，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，查找不足，提出整改措施，確保各項(xiàng)工作的不斷提高與持續(xù)改進(jìn)。（3）根據(jù)需要選擇不同專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療物品，擴(kuò)大急救隊(duì)伍。（7）根據(jù)需要通知并組織第二批相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員到位。急危重癥患者急診留觀不超過3d，門、急診病歷要求書寫規(guī)范，值班醫(yī)師據(jù)患者病情請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師后可決定是否入院。立即完成首次病程志、轉(zhuǎn)入志，8h內(nèi)完成住院病歷，明確主管醫(yī)師，做好監(jiān)護(hù)，住院醫(yī)師隨時(shí)查看巡視患者，出現(xiàn)病情變化隨時(shí)記錄 。值班醫(yī)師及聽班醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真查看患者，掌握病情。對(duì)潛在的醫(yī)療糾紛，嚴(yán)重欠費(fèi)等情況，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院匯報(bào)，并呈交書面材料。及時(shí)追蹤重要化驗(yàn)檢查結(jié)果，并妥善保存。注意用藥原則，藥物禁忌、藥物不良反應(yīng)、應(yīng)用貴重藥、自費(fèi)藥應(yīng)向患者或家屬告知。1強(qiáng)化制度保障（1）切實(shí)落實(shí)首診負(fù)責(zé)制：在接診危重患者后首診醫(yī)師要迅速到達(dá)患者身邊，詢問病史、檢查患者并做初步診斷，開出搶救治療醫(yī)囑，不得以任何理由延誤治療時(shí)機(jī)。對(duì)需要外出進(jìn)行的檢查或治療，要明確告知其并發(fā)癥和危險(xiǎn)程度，取得其同意和簽字，必要時(shí)，派人陪同患者進(jìn)行檢查。凡下級(jí)醫(yī)師應(yīng)報(bào)告不報(bào)告，發(fā)生問題由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)主要責(zé)任。凡已請(qǐng)會(huì)診而會(huì)診科室不到場或未及時(shí)到場影響搶救者，會(huì)診醫(yī)師負(fù)主要責(zé)任。（7）患者或其家屬要求轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)科時(shí)：要全面權(quán)衡并盡量滿足其要求，如確因病情危重不能轉(zhuǎn)運(yùn)，要向患者家屬詳細(xì)解釋并取得同意和簽字。遇有突然死亡事故、自殺或他殺時(shí)，要在第一時(shí)間保護(hù)現(xiàn)場，報(bào)告保衛(wèi)科、分管院領(lǐng)導(dǎo)。對(duì)他殺死亡人員，首先保護(hù)現(xiàn)場，觀察周圍有無可疑人員，不許無關(guān)人員靠近，待公安人員到達(dá)后，回報(bào)情況和提供有關(guān)線索。創(chuàng)傷外科醫(yī)師基本規(guī)范病員主管醫(yī)師必須明確告知患者自己的姓名，了解病史，完成體格檢查，門診住院患者在患者入院后及時(shí)查看患者、開醫(yī)囑并于8h之內(nèi)完成首次病程記錄，向上級(jí)醫(yī)師回報(bào)病情，請(qǐng)示診治意見。診斷、手術(shù)應(yīng)按照統(tǒng)一的疾病和手術(shù)分類名稱填寫。較大手術(shù)者（急診手術(shù)除外）需填寫術(shù)前討論單，并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師簽字審核，提交科內(nèi)討論。上級(jí)醫(yī)師向家屬交代病情。有事、有病須向病房主任請(qǐng)假。負(fù)責(zé)急診患者的會(huì)診工作，完成急診病歷記錄?？浦魅晤I(lǐng)導(dǎo)、主治醫(yī)師和總住院醫(yī)師的共同指導(dǎo)下，擔(dān)任門診、急診和病房的醫(yī)療工作。堅(jiān)守崗位，做到隨叫隨到。緊急檢查和治療必須立即進(jìn)行。周六、周日下午和分管患者無搶救可離院休息，但晚10:00前應(yīng)返院?？浦魅魏椭髦吾t(yī)師查房時(shí)要詳細(xì)匯報(bào)病情和診療意見。及時(shí)檢查診療計(jì)劃的落實(shí)情況，檢查各項(xiàng)化驗(yàn)及檢查報(bào)告的匯報(bào)及結(jié)果，指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師粘貼好報(bào)告單并按照規(guī)定加以標(biāo)記，根據(jù)報(bào)告結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的處理。對(duì)長期住院患者，要定期書寫病情小結(jié)合重整醫(yī)囑。1高年資助元醫(yī)師擔(dān)負(fù)帶教低年資住院醫(yī)師的責(zé)任，所有住院醫(yī)師都有帶教實(shí)習(xí)醫(yī)師的責(zé)任。1自覺遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度。（2）參加人員包括科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師和護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士以及有關(guān)人員。（5）由病房組長或指定醫(yī)師對(duì)科主任查房做查房記錄并存檔，經(jīng)治醫(yī)師在病歷上做相應(yīng)記錄，各級(jí)醫(yī)師對(duì)科主任查房指示要認(rèn)真執(zhí)行并及時(shí)反饋。（4）主治醫(yī)師對(duì)危重、疑難患者和遇到重大問題（如決定患者會(huì)診、轉(zhuǎn)院、出院等）應(yīng)該及時(shí)向本組副主任醫(yī)師或本病區(qū)組長請(qǐng)示、匯報(bào)。（2）住院醫(yī)師查房應(yīng)該全面巡視病返本組所管患者，重點(diǎn)巡視危重、疑難、待診、新入院、手術(shù)后患者，分析各項(xiàng)檢查結(jié)果，下達(dá)當(dāng)日的治療檢查醫(yī)囑并檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，必要時(shí)要了解患者的思想情況，做必要的解釋和安慰等思想工作。節(jié)假日查房規(guī)范（1）節(jié)假日查房每日2次，分別在上午8:00和下午4:00。對(duì)手術(shù)后和疑難、危重以及急診收入院的患者要重點(diǎn)檢查和討論，明確診斷，制定治療方案，對(duì)需要手術(shù)的患者應(yīng)立即急診手術(shù)。（3）急診二線和一線對(duì)急診留觀的所有患者都應(yīng)認(rèn)真檢查和討論，分析各項(xiàng)檢查結(jié)果，盡快明確診斷，決定治療方案。創(chuàng)傷外科三級(jí)查房規(guī)范一、科室查房和全院性查房科室查房又分為全科性查房和醫(yī)療組查房。全院性查房根據(jù)需要不定期舉行。帶教教師應(yīng)知道輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、研究生、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師熟練、掌握查房有關(guān)的各項(xiàng)工作，不但要注意提高他們的臨床理論水平和診治實(shí)踐能力，還要通過查房傳帶良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和學(xué)風(fēng)。如有院領(lǐng)導(dǎo)、來訪專家或?qū)I(yè)技術(shù)職務(wù)較高的同行參加，則由主持人邀其靠近床邊。人員就位后，由經(jīng)治醫(yī)師向查房主持人主動(dòng)報(bào)告病歷。查視患者后，病例討論可在病區(qū)走廊或醫(yī)師辦公室進(jìn)行。注意事項(xiàng)查房主持人應(yīng)于查房前2～3d（組內(nèi)查房前1～2d）告知住院總醫(yī)師，并將查房內(nèi)容和查房病例通知所屬人員（含輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、研究生、實(shí)習(xí)醫(yī)師）。查房中應(yīng)注意保密，不得在患者面前隨意談?wù)撈洳∏椋辉试S對(duì)患者的診斷治療情況亂發(fā)議論。各級(jí)人員對(duì)教學(xué)查房應(yīng)予以足夠重視。專業(yè)組教學(xué)查房一般每周1次，由專業(yè)組（區(qū)）負(fù)責(zé)人主持，組內(nèi)人員參見。教學(xué)查房病歷應(yīng)具有典型性，應(yīng)有一定數(shù)量的常見病和多發(fā)病，解決的疑難問題要明確。主任查房時(shí)，責(zé)任護(hù)士應(yīng)備托盤及手電、叩診錘、小手巾、酒精棉球、壓舌板等常用查房器具立于查房主持人的側(cè)后方。院領(lǐng)導(dǎo)主持查房時(shí)，科主任與護(hù)士長應(yīng)陪同左右，其余人員站位同上。主持人查體或查閱有關(guān)檢查結(jié)果時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師、護(hù)士長應(yīng)主動(dòng)協(xié)助配合，保證查房工作和諧有序。進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師應(yīng)在討論中大膽發(fā)言，提出問題，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)對(duì)討論發(fā)言做完整記錄。參加查房人員要求儀表整潔、舉止端莊穩(wěn)重，在病房中不得依靠病床及圍墻，病歷及檢查器材、X線片等要按規(guī)定在病歷車上或拿在手上，不得放在病床上。因此臨床用藥是否合理，是我們共同關(guān)心的大事，只有醫(yī)、護(hù)、藥人員共同努力，相互配合，才能提高醫(yī)院的治療水平，達(dá)到安全、有效、經(jīng)濟(jì)地使用藥物的目的。（2）注意患者病史。（6）注意避免藥物相互作用及配伍禁忌。（2）盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。（4）在給予抗