【正文】 務(wù)學(xué)習(xí)每月≥2次。 重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量目標(biāo)修 初步擬定的質(zhì)量目標(biāo)科室的修改意見及需要補(bǔ)充的質(zhì)量目標(biāo)1. 設(shè)備完好率100%。重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量文化理念服務(wù)宗旨：以病人為中心，以質(zhì)量為核心。負(fù)責(zé)各種科研成果的統(tǒng)計匯總和整理工作。做好科研材料及成果的收集、初步匯總、歸檔整理工作。以及科研相關(guān)的緊急會議。10. 負(fù)責(zé)聘請本學(xué)科國內(nèi)外學(xué)者到我院作學(xué)術(shù)報告。8. 負(fù)責(zé)項目和成果的統(tǒng)計工作。具體負(fù)責(zé)成果鑒定及獎勵申報項目的材料審查、申報材料整理上報等。3. 負(fù)責(zé)對外工作聯(lián)系、科研材料申報、科研工作室規(guī)劃與建設(shè)。二、具體職責(zé)：1. 在組長領(lǐng)導(dǎo)下,負(fù)責(zé)本科室的科研項目管理和科研成果管理及轉(zhuǎn)化工作。. . . . .創(chuàng)三甲醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科重要資料匯編 科室：重癥醫(yī)學(xué)科 時間：2012年9月重 癥 醫(yī) 學(xué) 科 組 織 架 構(gòu) 圖 院 長 分 管 院 長科 主 任住 院 醫(yī) 師主 治 醫(yī) 師 重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全管理小組及分工組長： 某某 某某 某某 某某 、保養(yǎng)和維護(hù)某某 某某 重癥醫(yī)學(xué)科病歷質(zhì)量管理小組組長：質(zhì)量質(zhì)控培訓(xùn)、考核某 某出院病歷終審某 某在院病歷檢查某 某協(xié)助組長做好病歷質(zhì)量培訓(xùn)重癥醫(yī)學(xué)科科研管理小組組長：秘書：成員：一、工作職責(zé)：1. 制定本學(xué)科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃，討論決策本科科研工作重大事宜。具體負(fù)責(zé)年度科技發(fā)展計劃以及科技成果管理工作計劃的編制、上報和組織實施。4. 負(fù)責(zé)科研立項課題的過程管理。6. 負(fù)責(zé)本科科研成果的推廣宣傳、科技成果展覽、成果轉(zhuǎn)化以及技術(shù)轉(zhuǎn)讓等工作的組織實施。負(fù)責(zé)立項課題、科技成果、學(xué)術(shù)著作、學(xué)術(shù)論文、專利發(fā)明等登記審核工作。具體為報告申請、學(xué)者接待和學(xué)術(shù)報告會場的安排。12. 完成院里交辦的其他工作。學(xué)術(shù)報告申請、專家接待和學(xué)術(shù)報告會場的安排等事宜。負(fù)責(zé)對上級醫(yī)院專家的聘任事項、工作聯(lián)系。服務(wù)理念：生命相托，永不言棄。2. 對住院超過30天的患者有統(tǒng)計、有分析。6. 疑難、危重、死亡病例討論率100%。10. 院感率≤8%，漏報率≤20%。14. 病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達(dá)到100%。18. 病歷甲級率≥90%，無丙級病歷。22. 危急值報告登記率、處置率、記錄率達(dá)100%。26. 抗菌藥物合理使用率≥90%。30. 科室質(zhì)量指標(biāo): u 非預(yù)期的24/48 小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率u 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ＶＡＰ）的發(fā)生率u 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率u 導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率u 重癥患者預(yù)期死亡率與實際死亡率u 重癥患者壓瘡發(fā)生率u 各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率u 人工氣道脫出例數(shù)重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)法律法規(guī)目錄1. 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法（1998．6．26）2. 中華人民共和國藥品管理法（2001．2．28）3. 中華人民共和國傳染病防治法4. 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》(國務(wù)院令第149號)(1994[1].)5. 女職工勞動保護(hù)規(guī)定（1988．7．21）6. 護(hù)士管理辦法（1993．3．26）7. 醫(yī)師資格考試暫行辦法（1999．7．16）8. 醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法（1999．7．16）9. 醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法（2002．7．31）10. 醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)（試行）（2002．7．31）11. 醫(yī)療事故處理條例12. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定(全文)13. 醫(yī)療用毒性藥品管理辦法（1988．12．27）14. 山東省藥品使用質(zhì)量管理規(guī)范15. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定16. 麻醉藥品管理辦法（1987．11．28）17. 精神藥品管理辦法（1988．12．27）18. 藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法（2004．3．4）19. 血液制品管理條例（1996．12．30）20. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）21. 處方管理辦法22. 醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)23. 突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例24. 醫(yī)院感染管理辦法25. 傳染性非典型肺炎防治管理辦法（2003．5．12）26. 突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法（2003．11．7）27. 艾滋病防治條例28. 國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范(試行)29. 消毒管理辦法（2002．3．28）30. 醫(yī)療廢物管理條例31. 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法（2003．10．15）32. 醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法（2004．5．2）33. 大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法（2004．12．31）34. 病歷書寫基本規(guī)范(2010版)35. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定36. 重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行)37. 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育規(guī)定（試行）38. 無煙醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)(試行)39. 醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定重癥醫(yī)學(xué)科必備制度目錄1. 危急值報告制度2. 危重病管理制度3. 危重病人搶救制度4. 急危重患者搶救報告制度5. 危重患者管理制度6. 病人的初始評估制度7. 診療管理規(guī)定8. 病歷書寫制度9. 會診制度10. 醫(yī)師值班制度11. 醫(yī)囑制度12. 知情同意書制度13. 手術(shù)后交接制度14. 收治范圍15. 轉(zhuǎn)入制度16. 轉(zhuǎn)出制度17. 檢查和治療轉(zhuǎn)運(yùn)制度18. 非醫(yī)療技術(shù)服務(wù)制度19. 儀器設(shè)備管理制度20. 搶救物品管理制度21. 告知制度22. 醫(yī)院感染管理制度23. 探視和病情咨詢制度24. 分級查房制度（無）25. 多學(xué)科聯(lián)合查房制度（無）26. 醫(yī)護(hù)人員資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理制度（無）27. 一次性無菌醫(yī)療用品購進(jìn)使用管理制度臨床“危急值”報告制度　　“危急值 ”是指當(dāng)這種檢驗結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會。 二、“危急值”項目科室包括檢驗科、特檢科、影像科、心電綜合檢查科。必要時門診部應(yīng)幫助尋找該病人，并負(fù)責(zé)跟蹤落實，做好相應(yīng)記錄?！　? 主管醫(yī)生或值班醫(yī)生接報告后，15分鐘內(nèi)立即報告上級醫(yī)生或科主任，并結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)措施。各臨床科室、醫(yī)技科室分別建立檢查（驗）“危急值”報告登記本，對“危急值”處理的過程和相關(guān)信息做詳細(xì)記錄。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門將對各臨床醫(yī)技科室“危急值”報告制度的執(zhí)行情況和來自急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室等危重病人集中科室的“危急值”報告進(jìn)行檢查，提出“危急值”報告制度持續(xù)改進(jìn)的具體措施。特殊情況（如標(biāo)本過大，取材過多，或多個冰凍標(biāo)本同時送檢等），報告時間超過30分鐘時。危重患者搶救制度 一、臨床搶救工作必須有周密,健全的組織分工。凡涉及法律糾紛,要及時報告有關(guān)部門。四、嚴(yán)密觀察病情變化,詳細(xì)做好搶救記錄,并注明搶救時間,對病情復(fù)雜,疑難病例應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助診治。 六、各種搶救物品,器械用后及時清理,消毒,補(bǔ)充,物歸原處,處備用狀態(tài)；用過的藥物安剖,經(jīng)查對后棄去,房間進(jìn)行終末消毒。二、上述診治活動需要外請專家協(xié)助時，經(jīng)科主任同意后，上報醫(yī)療管理部門和分管院領(lǐng)導(dǎo)，并負(fù)責(zé)組織安排專家會診討論。六、如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者將按照有關(guān)法律法規(guī)對當(dāng)事人追究責(zé)任。(四)除危重患者所在科室外,相關(guān)臨床科室,醫(yī)技科室必須給予充分配合病人的檢查、診斷與治療,不得以任何借口推諉或拒絕。 （二）報告的程序 一旦發(fā)生意外或其它需要報告的情況,主管醫(yī)師應(yīng)立即報告科室主任,副主任或本專業(yè)組上級醫(yī)師,組織有關(guān)學(xué)科人員盡快會診,積極搶救,并對病情統(tǒng)一認(rèn)識,形成共識,達(dá)成一致意見,由主管醫(yī)師立即與患者及其家屬溝通,按照一致意見用群眾語言詳細(xì)解釋。2．確認(rèn)所有的監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)線、靜脈管道、胸管、尿管通暢并正常工作。3．接呼吸機(jī)前手控呼吸時聽診雙肺呼吸音質(zhì)量及氣流分布。7．經(jīng)皮脈搏氧飽和度評價動脈血氧合情況。五、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：意識水平，應(yīng)包括意識狀態(tài)、瞳孔大小、對光反應(yīng)及四肢活動變化。七、胃腸系統(tǒng)：胃管的通暢和位置，胃管引流有無血性液體。3．注意有無寒戰(zhàn)并給予治療。三、對重點高?；颊?，實行重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師與負(fù)責(zé)原發(fā)疾病診療相關(guān)醫(yī)師聯(lián)合查房的機(jī)制。七、病房醫(yī)療儀器、設(shè)備應(yīng)保持性能狀態(tài)良好：保證及時有效的使用，消毒及維護(hù)有相應(yīng)記錄。、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家庭史、個人生活史、月經(jīng)生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見，由書寫醫(yī)師簽字。 小時內(nèi)完成入院病歷書寫。3．記錄內(nèi)容與普通病房的轉(zhuǎn)科記錄基本一致，應(yīng)包括：因何種疾?。ㄊ中g(shù)名稱，術(shù)中發(fā)生特殊情況）入科及入科方式；轉(zhuǎn)入時給予何種處理（或處理原則），處理后的反應(yīng)；病人現(xiàn)實情況（生命體征等）；需要繼續(xù)觀察的項目。四、出院記錄和死亡記錄均按醫(yī)院要求完成。非急診會診，會診醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)完成，并寫會診記錄。五、院外會診：本院診治有困難的疑難病例可由相關(guān)科室負(fù)責(zé)人提出，經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)科主任、醫(yī)務(wù)處同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，同時將病歷摘要寄發(fā)有關(guān)單位，確定會診時間。重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)綜合會診意見，負(fù)責(zé)治療方案的制訂和會診意見的采納實施。，負(fù)責(zé)病房內(nèi)所有患者的常規(guī)醫(yī)療工作，完成醫(yī)療文件書寫，正確貫徹執(zhí)行上級醫(yī)師的指導(dǎo)意見和治療方案。、下級醫(yī)師治療意見，保證治療方案執(zhí)行的延續(xù)性。二、保證各級值班醫(yī)師之間規(guī)范交接、溝通順暢，確?；颊呒榷ㄖ委煼桨傅呢瀼貓?zhí)行，如遇緊急情況，能夠及時正確應(yīng)對。二、準(zhǔn)確錄入或書寫下達(dá)醫(yī)囑時間、病人姓名和床號。四、如開錯或取消未執(zhí)行的醫(yī)囑用紅筆在此條醫(yī)囑中注明“取消”字樣及本人簽字。搶救時醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑護(hù)士必須復(fù)述確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后半小時內(nèi)按實際執(zhí)行時間完成口頭醫(yī)囑的補(bǔ)記。，患者是知情同意權(quán)的主體，但在我國臨床實踐上表現(xiàn)出特殊性，強(qiáng)調(diào)由病人家屬或單位（涉及醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的負(fù)擔(dān)）簽字，并注明與患者的關(guān)系。三、緊急避險時，以維持病人生命安全為原則：1．危及病人生命的手術(shù)、操作，有時由于各種原因不能在簽完字后才能進(jìn)行，這時可通知家屬，講明情況后執(zhí)行。二、麻醉前狀態(tài)：1．簡單的現(xiàn)病史和主要的既往病史、過敏史。2．麻醉中遇到的問題，如：困難插管、循環(huán)波動、心電圖異常、血管活性藥物使用、正性肌力藥物使用、低體溫等。四、手術(shù)情況：1．所施手術(shù)及術(shù)中遇到的問題。二、存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經(jīng)過重癥醫(yī)學(xué)科嚴(yán)密的監(jiān)測和適時有效治療可能減少死亡風(fēng)險的患者。只要可能，就應(yīng)當(dāng)使用評價疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后的客觀指標(biāo)，對收治的病人進(jìn)行分類管理。主要包括：急性循環(huán)衰竭；各種因素所致的急性呼吸衰竭；慢性呼吸功能不全急性發(fā)作；心跳呼吸驟停復(fù)蘇后；溺水、電擊傷復(fù)蘇后的病人；重型復(fù)合性創(chuàng)傷；各種類型中毒病人；各種類型休克；重度妊娠中毒癥、羊水栓塞；各種代謝性疾病危象者；1敗血癥（Sepsis）；1嚴(yán)重水、電解質(zhì)及酸堿嚴(yán)重失衡者；1急性神經(jīng)系統(tǒng)損傷（包括顱內(nèi)壓力升高）。病人入室后，先大致檢查一下病人的生命體征和一般狀況，然后共同協(xié)作將病人平穩(wěn)移到監(jiān)護(hù)床上，然后：（1）先接呼吸機(jī)，固定氣管插管，觀察呼吸機(jī)的工作狀態(tài)和指標(biāo)，觀察胸部起伏情況并聽診兩側(cè)呼吸音是否存在和對稱；（2）連接心電監(jiān)護(hù)電極，觀察心電圖的變化情況；（3）連接脈搏血氧飽和度，觀察脈搏波形和氧合情況；（4）連接無創(chuàng)血壓監(jiān)測袖帶或有創(chuàng)血壓監(jiān)測換能裝置日，無創(chuàng)血壓先測一個基礎(chǔ)值，然后設(shè)定測量的間隔時間；有創(chuàng)血壓先觀察動脈回血情況是否通暢，然后沖凈管路內(nèi)的血液，進(jìn)行壓力測定的調(diào)零與校正，觀察動脈壓力的波形與數(shù)值；（5）交接靜脈輸液的各類、藥物的濃度與劑量、輸注的速度、總量，入室前的液體出入情況以及搶救用藥情況；（6）交接各種引流管道，并記錄引流管的位置和引流量；（7）與?？漆t(yī)生了解入室前治療（或手術(shù)中）的情況，并熟悉下一步治療過程中所需注意的?？魄闆r；（8）檢查皮膚是否有壓痕和褥瘡，然后必要的約束帶即予固定；（9）責(zé)任護(hù)士與當(dāng)班醫(yī)生一起和病人家屬交接病人的隨身物品，并自我介紹和介紹ICU病房的一些管理制度，以取得家屬的配合；（10）醫(yī)生根據(jù)病情確定監(jiān)護(hù)級別和治療方案并上報上級醫(yī)生。三、患者轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科的原因基本去除，相應(yīng)接收科室能繼續(xù)完成治療時，可考慮轉(zhuǎn)出。一、轉(zhuǎn)運(yùn)前評估及知情同意，并由上級醫(yī)生對