【正文】 間值班護士長反饋的信息，親臨危重患者接診科室業(yè)務(wù)查房定期按照危重患者護理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)危重患者護理質(zhì)量，督促護理人員及病區(qū)護士長樹立危重患者質(zhì)量意識，不斷提高危重患者護理質(zhì)量（十二）圍術(shù)期質(zhì)量控制關(guān)鍵流程完成術(shù)前檢查血、尿、便、出凝血時間及心、肝、肺、腎功能檢查心理護理做好心理疏導(dǎo)，減輕術(shù)前恐懼、焦慮、緊張的心理送手術(shù)通知單以便手術(shù)室做好充分準(zhǔn)備術(shù)前皮膚準(zhǔn)備清潔皮膚，術(shù)前剪指甲、洗澡、備皮胃腸道準(zhǔn)備術(shù)前一日遵醫(yī)囑灌腸，術(shù)前12小時禁食，4~6小時禁水備藥敏試驗雙人床邊核對后抽交叉血，藥敏試驗結(jié)果填寫在體溫單上病情觀察術(shù)前保證良好的睡眠，監(jiān)測生命體征，注意病情變化術(shù)前準(zhǔn)備囑患者取下各種飾物，遵醫(yī)囑留置胃管、尿管、給麻醉前用藥備好氧氣、吸引器、引流袋、監(jiān)護儀等搶救用品 術(shù)后用物準(zhǔn)備嚴格交接準(zhǔn)備手術(shù)室護士接患者，查對床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、及藥敏結(jié)果。、護理部與壓瘡小組組長。 預(yù)報難免壓瘡難免壓瘡預(yù)報審批護理部與壓瘡小組收到難免壓瘡申報表48小時內(nèi)確認與審批，節(jié)假日由當(dāng)天值班的2名護長于交接班期間進行共同確認與審批，確認后的“難免壓瘡申報表”交護理部及壓瘡小組各1份。 篩選符合申報對象，責(zé)任護士填寫“難免壓瘡申報表”，在本班內(nèi)上報護士長審核確認?！皦函忥L(fēng)險評估登記匯總表和壓瘡登記匯總表”，并以電子版形式郵件發(fā)送壓瘡小組（ycxz）。，有變化隨時做好護理記錄。（由科護長和壓瘡小組成員完成）（1）接到難免壓瘡申報表48h內(nèi)及難免壓瘡報告單24小時內(nèi)到科室進行審核評定，節(jié)假日由當(dāng)天值班的2名護長于交接班期間進行共同會診與難免性壓瘡確認。（詳見難免壓瘡申報流程）申報程序：由壓瘡護理指導(dǎo)小組（由壓瘡小組成員或值班護長組成）完成。每季度全面質(zhì)量檢查對于沒有達標(biāo)的項目，護理部實施督促年終統(tǒng)計目標(biāo)完成情況，對于沒有達標(biāo)的項目分析原因，制定改進措施，加強督查對整改情況定期進行效果評價對差錯事故、不良行為進行討論、分析，提出整改意見對普遍存在的問題有整改措施，病區(qū)護士長抓好落實對嚴重的質(zhì)量安全問題要追究責(zé)任護理部對質(zhì)量檢查結(jié)果匯總，形成書面材料向科室反饋對普遍存在的問題有整改措施，病區(qū)護士長抓好落實各質(zhì)控小組每月全面檢查一次，結(jié)果上報護理部護理部計算每月質(zhì)控達標(biāo)情況，做好記錄（二）突發(fā)事件護理人員緊急調(diào)配流程急診科接到突發(fā)事件緊急救援任務(wù) 正常工作時間內(nèi)立即報告醫(yī)務(wù)科、護理部正常工作時間外立即報告醫(yī)院總值、護士長值班緊急呼叫一梯隊人員（急診科主任、護士長、待班人員、救護車） 第一梯隊人員到達急診科，攜帶搶救物品出發(fā)立即報告分管院長、院長不能完成急診值班人員做好院內(nèi)搶救準(zhǔn)備啟動相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案護理部主任組織協(xié)調(diào)護理急救工作必要時，急診值班人員通知相關(guān)科室準(zhǔn)備搶救來院患者調(diào)遣第二梯隊護理人員參加救治（值班護士長通知二值護士）必要時，調(diào)遣第三梯隊護理人員參加救治（全院護士長、各科護理組長）（三）護理查房根據(jù)查房計劃，確定所查科室及病種（選擇危重病例）到所查科室聽取責(zé)任護士匯報患者病史及主要治療護理措施聽取責(zé)任護士敘述所查疾病的護理常規(guī)，查看記錄，結(jié)合查房出現(xiàn)的問題，評價護理效果指導(dǎo)解決疑難問題對出現(xiàn)的問題責(zé)令護士長整改，加強檢查 護士長或責(zé)任護士與護理部主任到患者床前主動問候患者，注重溝通技巧，詢問患者現(xiàn)階段感受、護理人員服務(wù)態(tài)度，征求患者意見詢問健康教育內(nèi)容知曉情況，了解護理人員健康教育落實的有效程度查看基礎(chǔ)護理質(zhì)量，查看留置管路的護理情況囑患者注意休養(yǎng)，離開病房，回到護士辦公室問題較多時，護理部主任一周內(nèi)要重新選擇病例再次檢查 四、護理會診流程 (四)護理會診流程本科室不能解決的疑難護理問題必須請會診請會診科室將會診的護理方案和措施做好記錄并組織實施必要時，再次會診會診組人員查閱相關(guān)書籍、文獻，繼續(xù)尋求新的護理措施及時與護理部溝通，護理部認真研究論證后實施填寫會診申請單，寫明患者一般資料，會診目的和診斷及時送護理部和?？谱o理小組護理部主任或?qū)？谱o理組長到現(xiàn)場了解情況根據(jù)病情需要，組織相關(guān)科室護士長或護理專家會診 （五）皮膚壓瘡上報處理流程 對壓瘡高危患者進行評估，正確填寫壓瘡風(fēng)險評估表，并制定預(yù)防措施院外已有壓瘡的患者請家屬簽字，做好記錄，制定治療措施，嚴格交接班 嚴格交接班發(fā)生壓瘡填寫壓瘡報告單和傷口護理單將報告單上報護理部護理部主任或護士長到科室檢查指導(dǎo)必要時，護理會診壓瘡風(fēng)險評估表科室留存，每日記錄壓瘡動態(tài)信息患者轉(zhuǎn)科時，將壓瘡風(fēng)險評估表傷口護理單交給所轉(zhuǎn)科室患者出院或死亡或壓瘡痊愈后，將壓瘡風(fēng)險評估表傷口護理單交到護理部護理部將報告表與壓瘡風(fēng)險評估表傷口護理單進行對照，治療效果好的累積經(jīng)驗；治療效果不好，查找原因，進一步改善難免壓瘡管理流程（六）難免壓瘡管理流程：強迫體位，如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等病情嚴重；醫(yī)囑嚴格限制翻身。：大小便失禁、高度水腫、極度消瘦。：⑴24小時內(nèi)完成申報評價與指導(dǎo)：內(nèi)容為Braden評分是否正確、預(yù)防與處理措施是否有效可行、對復(fù)雜疑難問題給予指導(dǎo)等。① 是否符合申報標(biāo)準(zhǔn)，② 對相關(guān)工作給予評價指導(dǎo)提出改進建議?？剖覄討B(tài)觀察：患者出院,轉(zhuǎn)科,死亡時難免壓瘡預(yù)防護理終止，或患者壓瘡風(fēng)險動態(tài)評估（Braden）分值＞12分時難免壓瘡預(yù)報解除。轉(zhuǎn)歸管理難免壓瘡預(yù)報流程、轉(zhuǎn)科、病情變化、大手術(shù)等患者采用壓瘡風(fēng)險護理單(Braden) 進行壓瘡風(fēng)險評估?！半y免壓瘡申報表”電子版以郵件方式發(fā)至壓瘡小組的院內(nèi)郵箱ycxz，上報護理部與壓瘡小組審核確認。2. 并存條件：大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項中的1項或幾項?！皦函忥L(fēng)險護理單”、“ 壓瘡報告單”二表均以郵件方式網(wǎng)上報告護理部，即以郵件方式發(fā)造口、慢性傷口護理小組，郵箱（壓瘡小組）：ycxz“ 壓瘡報告單”紙質(zhì)版一式2份交壓瘡小組，節(jié)假日交值班護長。與病房護士交接生命體征、皮膚、管路，簽字無菌操作準(zhǔn)備嚴格查看無菌包的有效期及無菌指示劑術(shù)中術(shù)中用藥，兩人核對無誤后應(yīng)用嚴格查對準(zhǔn)備打包后，縫合前兩人核對紗布、縫針、器械數(shù)目手術(shù)取下的標(biāo)本，護士與術(shù)者核對無誤后送檢標(biāo)本送檢嚴格交接準(zhǔn)備術(shù)后送患者，手術(shù)室護士與病房護士共同交接，內(nèi)容包括生命體征、皮膚、管路、神志，并在交接本上簽字，交接本由手術(shù)室護士保管保持正確體位全麻術(shù)后患者去枕平臥，頭偏向一側(cè)，腰麻術(shù)后去枕平臥6小時，四肢手術(shù)應(yīng)抬高患肢，脊柱手術(shù)后需臥硬板床病情觀察監(jiān)測生命體征，保持呼吸道通暢，觀察傷口滲血滲液情況，觀察各種引流管是否通暢，記錄引流液的顏色、性狀、量，記錄出入液量 術(shù)后藥物治療遵醫(yī)囑正確及時用藥 預(yù)防感染保持切口敷料整潔，包扎完好，有滲出時及時更換。由兩名醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型和診斷，采集血樣。醫(yī)護人員將輸血記錄單（交叉配血單）貼在病歷中，填寫《輸血安全護理單》，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天加強巡視，根據(jù)病情調(diào)節(jié)滴速發(fā)生輸血反應(yīng)后保留實物，立即報告醫(yī)師，遵醫(yī)囑迅速處理，同時上報醫(yī)務(wù)科、護理部、血庫等相關(guān)部門，24小時內(nèi)上報書面材料（十五）靜脈輸液質(zhì)量控制關(guān)鍵流程將靜脈輸液列入重點技術(shù)考核項目中，人人過關(guān)，每年必考在平時的抽查中，對考核不及格的護士1周內(nèi)予以補考護理部制定全面、細致的靜脈輸液考核標(biāo)準(zhǔn)，包括目的、評估、操作流程、知道內(nèi)容、注意事項、相關(guān)知識（輸液故障排除、輸液反應(yīng)及護理等） 靜脈輸液小組負責(zé)此項技術(shù)操作指導(dǎo)。對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。于病人痊愈、出院或死亡后，填寫完整的“跌倒護理單”由科室存檔，存檔時限1年。需嚴密觀察，積極治療，安撫家屬不需要做處理的患者，根據(jù)情況繼續(xù)觀察護士長組織本科室人員分析討論，再次評估，必要時組織護理查房或請護理會診護理部、護理質(zhì)量管理委員組織對事件進行根本原因分析，補充改進并落實預(yù)防跌倒的措施（十二）住院患者健康教育流程 ：科主任、護士長、主管醫(yī)師、責(zé)任護士：探視陪護制度、病區(qū)管理制度、診療查房時間、作息時間、呼叫器的使用及相關(guān)設(shè)施的使用、貴重物品的保管及安全注意事項、使用電器、酒精爐等，不得擅自外出解答疑問出院指導(dǎo)用藥指導(dǎo)手術(shù)指導(dǎo)自我護理方法入院宣教相關(guān)疾病知識介紹講解有關(guān)的疾病保健、防病知識（口頭講解或同一疾病集中講解）檢查指導(dǎo)包括檢查項目、目的、標(biāo)本采集方法、注意事項告知藥物的作用、不良反應(yīng)及注意事項術(shù)前給予心理疏導(dǎo)，講解術(shù)中配合方法，做好術(shù)后支持指導(dǎo)飲食、鍛煉、休息及其留置管路的自我護理方法對患者提出的問題耐心解答，幫助患者樹立正確的健康觀念，建立良好的健康行為 飲食、休息、藥物、功能鍛煉、復(fù)診時間、心理護理、咨詢電話、?？萍膊≈R指導(dǎo)（發(fā)放健康處方及愛心聯(lián)系卡）（十三）護理單元質(zhì)量控制流程根據(jù)護理部質(zhì)控目標(biāo) ，結(jié)合科室實際情況，確立科室護理質(zhì)控目標(biāo)建立科室質(zhì)控小組，明確職責(zé)，確立質(zhì)量控制活動時間 年終統(tǒng)計護理目標(biāo)完成情況，上報護理部。醫(yī)生復(fù)核、確認危急值并處理協(xié)助醫(yī)生進行處理護理部定期檢查、總結(jié)危急值報告工作執(zhí)行情況，提出“危急值”報告持續(xù)改進的措施。丟失或泄露及時報告感染科發(fā)生利器損傷，立即報告感染科，按醫(yī)務(wù)人員利器損傷處理流程規(guī)范處理與回收人員履行交接簽字手續(xù)與回收人員履行交接簽字手續(xù)（十七）病區(qū)醫(yī)療廢物無害化處理流程輸血10~20ml（約5分鐘）后，患者出現(xiàn)不適評估并初步判斷立即停止輸血，更換輸液器和生理鹽水報告值班醫(yī)師及護士長溶血反應(yīng)一般過敏反應(yīng)保持靜脈輸液通暢；熱水袋敷雙側(cè)腰部；心理安慰；保留剩余血密切觀察患者病情變化，給予相應(yīng)處置確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：①抗休克；②控制感染；③對癥處理加強巡視，做好搶救記錄監(jiān)測：神志、瞳孔、生命體征、液體出入量、腰痛情況、尿色、皮膚、粘膜出血情況保存血袋及剩余血送輸血科，并做好登記交接手續(xù)。按要求填寫“病人轉(zhuǎn)出登記本”備轉(zhuǎn)運工具、根據(jù)病情備帶相應(yīng)急救物品及藥品護士攜帶全部病案護送患者前往轉(zhuǎn)入科室按要求填寫“病人轉(zhuǎn)入登記本”認真評估患者，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室護士必須做好六方面的交接。檢查手腕識別帶，核對病人身份 。檢查中心靜脈及外周靜脈置管，保證藥物標(biāo)志清晰、輸注通暢。儀器準(zhǔn)備打開各項報警并將音量調(diào)至最大，調(diào)節(jié)合適的報警范圍有氣管插管者充分吸痰，連接簡易呼吸囊，觀察病人呼吸情況再次檢查各管道，保持固定通暢病歷、影像學(xué)數(shù)據(jù)齊全，放置于床尾病歷架處通知家屬將電梯停在指定樓層清除一切影響轉(zhuǎn)運的障礙，如拔除不必要的電源線等填寫轉(zhuǎn)運清單轉(zhuǎn)運前準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運途中重點觀察呼吸、循環(huán)及神經(jīng)系統(tǒng)功能，發(fā)現(xiàn)異常及時處理將病人安全過床（有條件者可使用過床板），連接呼吸機及監(jiān)護儀，監(jiān)測生命體征，根據(jù)生命體征調(diào)節(jié)監(jiān)測的間隔時間。同時做好患者的病情、皮膚、藥物及病歷的交接班工作，并在《病人轉(zhuǎn)出登記本》上簽名。并在《病人轉(zhuǎn)出登記本》上簽名。，與新生兒科護士共同進行入、出室交接。產(chǎn)科護士重新填寫患兒身份手腕帶信息。：探測肛溫，檢查新生兒臍部及全身皮膚情況，保持新生兒整潔及皮膚完整。產(chǎn)科新生兒出室交接登記流程產(chǎn)科護士根據(jù)病情需要使用嬰兒車或轉(zhuǎn)運箱與新生兒家長送新生兒到新生兒科與新生兒科護士三方在場交接新生兒。、臍部情況、體重等。（二十四）急診科患者交接登記流程急診科患者與病房交接登記流程本科醫(yī)生開入院醫(yī)囑值班護士與病房護士落實床位值班護士通知接收科室做好