【正文】 指的練習(xí)，2周后練習(xí)肩肘腕關(guān)節(jié)活動。特殊治療處置（詳寫）：藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果。如有，采用“三段式”描述雙下肢感覺活動有無異常、與術(shù)前比較有無改善傷口（滲出量及性質(zhì)、固定）引流（描述同前，另加腦脊髓外露觀察、處理）】+醫(yī)囑落實(shí)及護(hù)理措施【治療原則：如抗炎消腫治療，輸液順利。其他：急查化驗、會診單、其他檢查項目落實(shí)情況】+預(yù)防并發(fā)癥【褥瘡、墜積性肺炎、尿路感染】+功能鍛煉【四肢及手的關(guān)節(jié)活動，每日23次，每次1015分】+健康教育【風(fēng)險點(diǎn)交待：禁止頸部扭曲。下地行走，可進(jìn)行屈膝抬腿活動，或遵醫(yī)囑進(jìn)行下蹲活動，次數(shù)、時間】+健康教育【有效活動，注意事項】+整體關(guān)體（安慰、疏導(dǎo)、支持、幫助等）簽名胸腰段結(jié)核術(shù)后關(guān)節(jié)鏡術(shù)后年、月、日、時間時間：T、P、R、BP術(shù)后第—日+護(hù)理級別+一般情況【精神、情緒、體位、（胸腰段結(jié)核普通切口平臥或側(cè)臥30分鐘交替，開胸手術(shù)取斜坡臥位）飲食（倒八字切口，側(cè)前方切口未排氣者禁飲食，排氣扣進(jìn)流食———高營養(yǎng)普食，一般24H排氣），排泄（有無便秘、處理、效果，小便是否有尿管描述量、色、性質(zhì)）、睡眠】+排泄、（有無便秘、處理、效果、小便是否有尿管、描述量、色、性質(zhì)）睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【T、P、R、BP的異常處理及效果尤其胸椎結(jié)核術(shù)后，嚴(yán)密觀察呼吸情況切口處滲血情況，引流管（記錄性質(zhì)、色、量、撥除時間）雙下肢感覺活動，排泄情況抗癆藥副作用】+醫(yī)囑落實(shí)及護(hù)理措施【治療原則：抗炎、抗癆治療】+功能鍛煉+【主動雙下肢屈伸收縮活動，輔助被動活動】+健康教育+【皮膚護(hù)理，抗癆藥副作用應(yīng)用注意事項】+整體關(guān)懷（安慰、疏導(dǎo)、支持、幫助等）簽名斷指、趾（肢）再植（血管損傷）術(shù)后年、月、日、時間時間：T、P、R、BP術(shù)后第—日+護(hù)理級別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食、大便（有無便秘、處理、效果）、小便（如有尿管應(yīng)描述通暢否、尿量、尿色、性質(zhì)、撥管時間）、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【患肢位置（墊高、略高于心臟半拳、放置舒展）患肢、末端血運(yùn)（好、差）、顏色（紅潤、暗紅、紫暗、蒼白、花斑）、溫度（皮溫差數(shù)值）、腫脹（有無、程度）、甲床毛細(xì)血管返流時間（延長、增快、不明顯）、指（趾）腹彈性（好、差）傷口滲出（量、性質(zhì)）、感覺、疼痛（好、遲鈍、無）、動脈搏動情況（好、弱、未觸及）潛在并發(fā)癥：休克、腎衰】+醫(yī)囑落實(shí)及護(hù)理措施【治療原則如：抗感染、抗痙攣、抗血栓治療，輸液順利。其他：化驗、會診、檢查項目落實(shí)情況、陽性結(jié)果記錄烤燈（位置、高度）受壓皮膚完整性】+預(yù)防并發(fā)癥【褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染等】+功能鍛煉【患肢鍛煉遵醫(yī)囑、分健側(cè)肢體活動、每日次數(shù)，每次的時間】+健康教育【風(fēng)險點(diǎn)告知：嚴(yán)禁主動與被動吸煙，避免受冷及疼痛忍耐，不要劇烈活動，下床等】+整體關(guān)懷（病人情緒，經(jīng)濟(jì)壓力方面及心理支持）簽字臂叢神經(jīng)損傷術(shù)后年、月、日、時間時間：T、P、R、BP術(shù)后第日+護(hù)理級別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食、大便（有無便秘、處理、效果）、小便（如有尿管應(yīng)描述通暢否、尿量、尿色、性質(zhì)、拔管時間）、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【肢體固定的方式和姿勢傷口滲出（程度、性質(zhì)）呼吸情況（呼吸道通暢否、呼吸均勻、規(guī)律，有無呼吸急促、呼吸困難等表現(xiàn)，嚴(yán)防氣胸、血胸發(fā)生）吸氧（起止時間、流量、效果）有無發(fā)音異常、吞咽困難，嗆咳等神經(jīng)轉(zhuǎn)位出現(xiàn)的呼吸肌功能障礙等并發(fā)癥患肢感覺根據(jù)不同手術(shù)方式觀察相應(yīng)的感覺、活動、顏色、溫度、橈動脈搏動情況、游離神經(jīng)移植供區(qū)的傷口滲出情況、皮膚麻木區(qū)、末稍血運(yùn)、溫度、顏色、石膏邊緣及受壓皮膚情況（有無上頭壓、發(fā)紅、破損及預(yù)防處理措施）+醫(yī)囑落實(shí)及護(hù)理措施【治療原則：抗感染、止血、神經(jīng)營養(yǎng)等治療，輸液順利。簽字顱環(huán)牽引術(shù)后年、月、日、時間時間：T、P、R、BP顱環(huán)牽引術(shù)后第日+護(hù)理級別+一般情況【精神、情緒、體位、牽引重量、力線、飲食（種類、食欲——、排泄、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【中樞性高熱及T的變化R的頻率、節(jié)律有無咽部不適、吞咽困難、喉頭水腫等（處理、效果）四肢感覺活動有無異常及與術(shù)前比較有無改善牽引針眼處有無紅、腫、痛（處理、效果）】+醫(yī)囑落實(shí)及護(hù)理措施【治療原則：如抗炎消腫治療,輸液順利特殊治療處置（詳寫）：藥名、劑量、濃度、時間、效果3劑量、濃度、時間、效果尿路感染、便科】+功能鍛煉【四肢及手的關(guān)節(jié)活動，每日23次，每次1015分鐘】+健康教育【風(fēng)險點(diǎn)交代：禁止頸部扭曲有效咳痰、排胸、排背、深呼吸指導(dǎo)尿管護(hù)理指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、睡眠紊亂指導(dǎo)、疼痛知識、飲食指導(dǎo)安全指導(dǎo)功能鍛煉的意義及原則】+整體關(guān)懷（安慰、疏導(dǎo)、支持、幫助等）。其他：急診化驗、會診單、其他檢查項目情況?？谱o(hù)理：抗凝治療的觀察①觀察有無出血傾向②傷口滲出是否增多③引流量是否增多④皮膚黏膜有無出血（牙齦出血、鼻出血、皮膚淤斑、結(jié)膜下出血）⑤有無血尿、黑便、痔出血⑥女病人是否月經(jīng)量過多】+健康教育+其他簽名冠心病（冠脈搭橋術(shù)）術(shù)前年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）入院第日+護(hù)理級別+一般情況【精神、情緒、體位（自由體位、半臥位）、飲食、排泄、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【有無習(xí)絞痛發(fā)生及疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間伴隨癥狀、發(fā)生頻率、所有藥物及效果評價】+醫(yī)囑落實(shí)及護(hù)理措施【治療處置：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)冠脈、補(bǔ)鉀、營養(yǎng)心肌、抗炎等特殊治療處置（詳寫）：藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果其他：急查化驗、會診單、其他檢查項目落實(shí)情況】+健康教育【預(yù)防感冒、便秘、勞累、情緒激動、術(shù)前指導(dǎo)】+其他簽名術(shù)后年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）入院第日+護(hù)理級別+一般情況【精神、情緒、體位（自由體位、半臥位）、飲食、排泄、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【心率、心律血壓呼吸：頻率、有無呼吸困難及缺氧、監(jiān)測血氧飽和度胸片示雙肺膨脹情況（有無肺不張、胸腔積液、積氣）末梢循環(huán)狀況：（涼、溫、暖）引流管的通暢情況及引流液的顏色、量、性質(zhì)、拔管時間及拔管后傷口和呼吸情況電解質(zhì)及酸堿平衡情況傷口情況：疼痛、滲出、皮下氣腫全導(dǎo)聯(lián)心電圖情況：有無心肌缺血、梗阻患肢血運(yùn)（出血、顏色、溫度、足背動脈搏動情況）】+醫(yī)囑落實(shí)及護(hù)理措施【治療原則：強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀、營養(yǎng)心肌、抗炎等特殊治療處置（詳寫）：藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果。注意休息，勿勞累，防感冒】簽名宮外孕保守治療年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）入院第日+護(hù)理級別+一般情況【精神、情緒、體位（絕對臥床）飲食、排泄、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【腹痛、陰道出血監(jiān)測BP，描述波動范圍重要的陽性檢查結(jié)果：HCG、B超】+醫(yī)囑落實(shí)情況及護(hù)理措施【治療原則（正確執(zhí)行醫(yī)囑甲氨喋呤（MTX）靜脈點(diǎn)滴，4小時輸完，滴數(shù)4050滴/分，與四氫葉酸鈣im隔日交替使用）口腔護(hù)理，防止口腔潰瘍發(fā)生】+預(yù)防病發(fā)癥【輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)，失血性休克，急腹癥】+健康教育【心理支持飲食指導(dǎo)：應(yīng)進(jìn)高營養(yǎng)，高維生素關(guān)流飲食，保持大便通暢，防止發(fā)生便秘，腹脹等不適床上活動的指導(dǎo)：囑患者避免突然變換體位及增加腹壓的動作如用力排便保持外陰清潔出院注意事項及復(fù)診時間】簽名產(chǎn)科疾病護(hù)理病歷書寫模板正常孕婦年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）入院第日+護(hù)理級別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食、排泄、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【胎心、胎動、宮縮、其他】+醫(yī)囑落實(shí)情況及護(hù)理措施【治療原則特殊治療處置（詳細(xì)記錄藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果）】+健康教育【母乳喂養(yǎng)的好處，母嬰同室，按需哺乳的重要性。引流液：量、性質(zhì)、色、拔除時間】+醫(yī)囑落實(shí)情況及護(hù)理措施【治療原則：抗炎補(bǔ)液治療順利特殊治療處置（詳細(xì)記錄藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果）】+預(yù)防并發(fā)癥【出血性質(zhì)休克，下肢靜脈血栓形成，感染】+健康教育【術(shù)后指導(dǎo)進(jìn)行雙下肢向心性按摩，預(yù)防下肢靜脈血栓形成，6h后鼓勵患者床上做適當(dāng)?shù)姆砑八闹顒语嬍持笇?dǎo)活動體位指導(dǎo)：盡早下床活動，避免增加腹壓的活動，勿久蹲、久坐出院注意事項及復(fù)診時間指導(dǎo)】簽名腹腔鏡術(shù)后年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）術(shù)后第日+護(hù)理級別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食、排泄、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【腹脹、腹痛、肩痛或上腹部不適感傷口情況：滲出、出血引流液：量、性質(zhì)、色、拔除時間】+醫(yī)囑落實(shí)情況及護(hù)理措施【治療原則：抗炎補(bǔ)液治療順利特殊治療處置（詳細(xì)記錄藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果）】+預(yù)防并發(fā)癥【切口疝、感染、出血性質(zhì)休克】+健康教育【術(shù)后指導(dǎo)進(jìn)行雙下肢向心性按摩，預(yù)防下肢靜脈血栓形成，6h后鼓勵患者床上做適當(dāng)?shù)姆砑八闹顒语嬍持笇?dǎo)出院注意事項及復(fù)診時間】簽名陰道成形術(shù)后年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）術(shù)后第日+護(hù)理級別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食、排泄、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【疼痛、傷口情況：滲出，出血模型是否脫落引流液：量、性質(zhì)、色、拔除時間】+醫(yī)囑落實(shí)情況及護(hù)理措施【治療原則：抗炎補(bǔ)液治療順利特殊治療處置（詳細(xì)記錄藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果）】+預(yù)防并發(fā)癥【陰道攣縮，陰道—直腸瘺】+健康教育【術(shù)后指導(dǎo)進(jìn)行雙下肢向心性按摩，預(yù)防下肢靜脈血栓形成，6h后鼓勵患者床上做適當(dāng)?shù)姆砑八闹顒恿私獠∪颂弁吹脑颍淖兣P位姿勢，設(shè)法分散注意辦，以減輕疼痛飲食指導(dǎo)指導(dǎo)正確放置，更換，消毒模具的方法出院注意事項】簽名宮頸癌根治術(shù)后年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）術(shù)后第日+護(hù)理級別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食、排泄、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【疼痛、腹脹、陰道充血傷口情況：滲出，出血引流液：量、性質(zhì)、色、拔除時間】+醫(yī)囑落實(shí)情況及護(hù)理措施【治療原則（抗炎、止血、營養(yǎng)支持）特殊治療處置（詳細(xì)記錄藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果）】+預(yù)防并發(fā)癥【出血性休克、感染、排尿型態(tài)異?！?健康教育【術(shù)后指導(dǎo)進(jìn)行雙下肢向心性按摩，預(yù)防下肢靜脈血栓形成，6h后鼓勵患者床上做適當(dāng)?shù)姆砑八闹顒庸膭罨颊咴缙谙麓不顒樱ㄐg(shù)后3天）飲食指導(dǎo)注意外陰清潔指導(dǎo)正確的排尿方法及測定殘余尿的重要性出院注意事項及復(fù)診時間】簽名卵巢癌根治術(shù)后年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）術(shù)后第日+護(hù)理級別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食、排泄、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【陰道出血、腹痛、腹脹、腹水傷口情況：滲出，出血引流液：量、性質(zhì)、色、拔除時間】+醫(yī)囑落實(shí)情況及護(hù)理措施【治療原則（抗炎、止血、營養(yǎng)支持）特殊治療處置（詳細(xì)記錄藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果）】+預(yù)防并發(fā)癥【感染、腹痛、出血性休克】+健康教育【術(shù)后指導(dǎo)進(jìn)行雙下肢向心性按摩，8h后鼓勵患者床上做適當(dāng)?shù)姆砑八闹顒又笇?dǎo)患者有效咳嗽，咳嗽時輕按傷口飲食指導(dǎo)鼓勵患者早期下床活動出院注意事項及復(fù)診時間】。飲食：食物返流時置鼻飼管傷口情況（疼痛、滲出）引流的觀察（通暢與否、顏色、量、性質(zhì)、拔管時間）拔管后呼吸和傷口情況】+醫(yī)囑落實(shí)及護(hù)理措施【治療原則（抗炎、補(bǔ)液、止血、營養(yǎng)支持等）特殊用藥（藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果、觀察）護(hù)理措施（體療、霧化吸入、吸痰）】+功能鍛煉+健康教育簽名胸部損傷年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）入院第日+護(hù)理級別+一般情況【精神、情緒、體位（一般應(yīng)取半臥位或半坐位、休克者應(yīng)取仰臥中凹位下肢與軀干抬高2030度）、飲食、大便（次數(shù)、有無便秘、處理、效果）、小便（如有尿管應(yīng)描述通暢否、尿量、色、性質(zhì)、拔管時間）、睡眠（夜間幾點(diǎn)入睡或全天睡眠幾小時）】+病情并發(fā)癥及主訴【觀察患者外傷后有無咳嗽、咯血、及胸部疼痛，以判斷有無支氣管及肺損傷有無氣胸、皮下氣腫、出血性休克、血胸及心包填塞有無休克、呼吸困難、紫紺等多根多處肋骨骨折時觀察有無反常呼吸氣胸時嚴(yán)密觀察呼吸困難進(jìn)展情況血胸時準(zhǔn)確記錄單位時間出血量，警惕心臟及大血管的損傷胸腔閉式引流管的觀察與護(hù)理】+醫(yī)囑落實(shí)及護(hù)理措施【治療原則（抗炎、補(bǔ)液、止血、營養(yǎng)支持等）特殊用藥（藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果）護(hù)理措施（體療、霧化吸入、吸痰）】+功能鍛煉+健康教育簽名先天性心臟?。ǚ块g隔、室內(nèi)隔缺損、法洛四聯(lián)癥、法洛三聯(lián)癥、肺動脈瓣狹窄、心內(nèi)膜墊損、肺靜脈畸形引流、大動脈轉(zhuǎn)位等）術(shù)前年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）入院第日+護(hù)理級別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【心功能級別心率、心律、血壓呼吸：氣促、呼吸困難、吸氧及缺氧改善情況缺氧的描述：呼吸困難、紫紺、發(fā)作型缺氧時呼吸困難加重、紫紺加重昏劂、昏迷、抽搐等】+醫(yī)囑落實(shí)及護(hù)理措施【治療原則：強(qiáng)心、利尿、營養(yǎng)心肌、抗炎特殊用藥：濃度、劑量、時間、用法其他：特殊檢查（如心臟彩超、心導(dǎo)管檢查等）的落實(shí)情況護(hù)理措施及效果評價】+健康教育【預(yù)防感染、預(yù)防缺氧發(fā)作、術(shù)前指導(dǎo)】簽名術(shù)后年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）術(shù)后第日+護(hù)理級別+一般情況【精神、情緒、體位（自由體位、半臥位）、飲食、排泄、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【心率、心律血壓呼吸：頻率、有無呼吸困難及缺氧，監(jiān)測血氧飽和度胸片示雙肺膨脹情況（有無肺不張、胸腔積液、積氣）末梢循環(huán)狀況：（涼、溫、暖）引流管的通暢情況及引流的顏色、量、性質(zhì)、拔管的時間及拔管后作口呼呼吸情況電解質(zhì)及酸堿平衡情況傷口情況：疼痛、滲出、皮下氣腫】+醫(yī)囑落實(shí)及護(hù)理措施【治療原則特殊治療處置（詳寫）：藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果其他：急查化驗、會診單、其他檢查項目落實(shí)情況輸液量及速度準(zhǔn)確記錄24小時尿量、出入量（根據(jù)醫(yī)囑）】健康教育+功能鍛煉+其他簽名風(fēng)濕性心臟?。ǘ獍曛脫Q、主動脈瓣置換、雙瓣置換、三尖瓣置換