【正文】 也相對(duì)的與日俱增，加上人口的老化、環(huán)境的改變與生活型態(tài)的轉(zhuǎn)化，世界各國(guó)醫(yī)療費(fèi)用均不斷上漲，如何有效控制醫(yī)療費(fèi)用的支出，已是世界各先進(jìn)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生政策的首要課題。但其缺點(diǎn)則為病人的特質(zhì)不同，如年齡、性別、次要診斷等，病例之嚴(yán)重度差異仍大，醫(yī)師可能會(huì)產(chǎn)生逆選擇行為，在同一類病例中傾向選擇病情較輕的病人。而在國(guó)內(nèi)眾多有關(guān)論病例計(jì)酬的相關(guān)研究論文中，甚少針對(duì)「鼻中隔鼻道成形術(shù)」此一項(xiàng)目作深入的探討、分析及研究。（三）對(duì)于醫(yī)療資源耗用的比較，使醫(yī)院管理者更能確實(shí)掌控醫(yī)療資源的使用效率與成本效益。（三）在「鼻中隔鼻道成形手術(shù)」論病例計(jì)酬制度實(shí)施后，不同醫(yī)師別對(duì)醫(yī)療資源之利用存有顯著差異。好的支付制度不但能控制費(fèi)用成長(zhǎng)于合理之范圍，更可進(jìn)一步影響醫(yī)療服務(wù)提供者之服務(wù)效率（如選擇較具成本效益之服務(wù)類型，或減少不必要之檢驗(yàn)、手術(shù)、用藥、住院等），且透過(guò)支付制度可影響醫(yī)療資源在城鄉(xiāng)之分布，及盡可能降低影響服務(wù)品質(zhì)之誘因[2]。因此，在全民健保支出的費(fèi)用都呈現(xiàn)逐年增加的狀況下，自1999年起保險(xiǎn)費(fèi)收入開始出現(xiàn)不足以支應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用支出的情形[14]，然而為了避免財(cái)務(wù)危機(jī)的情形發(fā)生，使醫(yī)療資源用在所當(dāng)用之處，健保局亦提出了具體的節(jié)流措施。二、支付制度簡(jiǎn)介被保險(xiǎn)人繳納保險(xiǎn)費(fèi)，醫(yī)療服務(wù)提供者提供服務(wù)給被保險(xiǎn)人，付費(fèi)方式可分為兩種：，再由后者向保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申報(bào)費(fèi)用，稱之為償付制（Reimbursement）。（二）論日計(jì)酬（Per Diem）：系依據(jù)醫(yī)院全年之住院人日數(shù)乘以標(biāo)準(zhǔn)之每日平均住院費(fèi)用。（五）總額預(yù)算制或總額支付制（Global Budgeting）：保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或政府預(yù)先針對(duì)某類醫(yī)療服務(wù)提供部門（如醫(yī)院服務(wù)或門診服務(wù)）或整體醫(yī)療服務(wù)，以協(xié)商方式訂定一段期間（通常為一年）內(nèi)支付之總金額，以涵蓋該部門一年內(nèi)所提供醫(yī)療服務(wù)之費(fèi)用[1]。前者須擔(dān)心醫(yī)療服務(wù)之浪費(fèi)，后者則擔(dān)心醫(yī)療品質(zhì)因服務(wù)不足而受損，如何設(shè)計(jì)好的支付制度，使服務(wù)效率提高卻不影響品質(zhì)，即為改革努力的方向。：醫(yī)學(xué)系學(xué)生歷經(jīng)學(xué)校教育及實(shí)習(xí)醫(yī)師訓(xùn)練合格才能畢業(yè)，并參加醫(yī)師資格考試以取得醫(yī)師證書。：當(dāng)某一醫(yī)療狀況介于可處置與不需處置間之模糊地帶時(shí)，醫(yī)師可能為了防范招致病患或家屬聲請(qǐng)醫(yī)療不當(dāng)治療的訴訟，而實(shí)施「防御性醫(yī)療」（Defensive medicine），以保護(hù)自己。（二）醫(yī)院管理理論：在管理上，醫(yī)院早已被認(rèn)定為目前所存在最復(fù)雜的組織體系之一[16]。而在這所有的專業(yè)人員之中，醫(yī)師往往占最重要的地位。（三）支付制度對(duì)醫(yī)師行為之影響：Gaynor[18]指出，醫(yī)師所提供的專業(yè)服務(wù)，不只包括照護(hù)或治療，也包括診斷與建議（Advice）。為防止「醫(yī)師誘發(fā)需求」（Physicianinduced demand）的行為產(chǎn)生，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或政府制定政策由支付制度改革，利用經(jīng)濟(jì)誘因鼓勵(lì)醫(yī)院自動(dòng)降低成本，因而有疾病診斷關(guān)系群（Diagnosis related groups，DRGs）產(chǎn)生。經(jīng)歸納后影響醫(yī)師診療行為的因素包括：支付制度、病患特性、醫(yī)院因素、醫(yī)療資源耗用。醫(yī)療資源耗用方面包含住院日數(shù)、診察費(fèi)、病房費(fèi)、檢查費(fèi)、放射線診察費(fèi)、治療處置費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、特殊材料費(fèi)、藥費(fèi)、藥事服務(wù)費(fèi)、注射技術(shù)費(fèi)、住院總醫(yī)療費(fèi)用、住院后至手術(shù)實(shí)施天數(shù)。亦排除住院期間接受其他手術(shù)之案例，包括功能性鼻竇內(nèi)視鏡手術(shù)、鼓室成型術(shù)、上頷竇根治手術(shù)等。（2）以最大值、最小值、平均值、標(biāo)準(zhǔn)差描述病患年齡、住院天數(shù)及各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用之分布情形。實(shí)施前有效樣本為84人，實(shí)施后有效樣本為69人，共計(jì)153人。（三）主治醫(yī)師別：實(shí)施前后于該研究醫(yī)院中，各有三位耳鼻喉科主治醫(yī)師，分別以甲乙丙丁醫(yī)師為代號(hào)，實(shí)施前由甲醫(yī)師診療之個(gè)案有67人，%；乙醫(yī)師之個(gè)案有12人，%；丙醫(yī)師之個(gè)案有5人，%；實(shí)施后甲醫(yī)師之個(gè)案有51人，%；乙醫(yī)師之個(gè)案有15人，%；丁醫(yī)師之個(gè)案有3人，%。實(shí)施前接受手術(shù)之病患中，住院日數(shù)以6日最多，%，而實(shí)施后住院日數(shù)以4日最多，%。病房費(fèi)之計(jì)算是以住院期間之天數(shù)為基準(zhǔn)，故住院病房費(fèi)于實(shí)施后因住院日數(shù)降低而減少，%。%。：；。%。藥事服務(wù)費(fèi)之計(jì)算是以住院期間有調(diào)劑藥品之天數(shù)為基準(zhǔn)，故住院藥事服務(wù)費(fèi)于實(shí)施后因住院日數(shù)降低而減少，%。%。包括實(shí)施前后所有以全身麻醉方式手術(shù)者均為甲醫(yī)師診療之個(gè)案。（二）各細(xì)項(xiàng)費(fèi)用：其中檢查費(fèi)與放射線診察費(fèi)均為增加，且檢查費(fèi)達(dá)到顯著差異檢討其原因發(fā)現(xiàn)是為論病例計(jì)酬制度中規(guī)定必要之檢查項(xiàng)目，如血液常規(guī)、出血時(shí)間、凝血時(shí)間、八項(xiàng)血液生化檢驗(yàn)、心電圖等，在實(shí)施前由主治醫(yī)師視病患狀況及需求選擇性檢查，但在實(shí)施論病例計(jì)酬制度后，則均列為基本之必要檢查，以致出現(xiàn)檢查費(fèi)大幅增加的現(xiàn)象。二、不同醫(yī)師別對(duì)于醫(yī)療資源利用之影響（表2,3）（一）住院日數(shù)：實(shí)施前不同醫(yī)師別診療之病患住院日并無(wú)顯著差異；實(shí)施后亦無(wú)顯著差異。乙醫(yī)師其診察費(fèi)、病房費(fèi)、特殊材料費(fèi)、藥費(fèi)、藥事服務(wù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、注射技術(shù)費(fèi)存在顯著差異，其他并無(wú)顯著差異。三、不同支付制度對(duì)于醫(yī)師診療行為之影響（一）選擇病人、年齡：實(shí)施前后與不同醫(yī)師別比較均無(wú)顯著差異。實(shí)施前后，并無(wú)顯著差異。包括實(shí)施前后所有以全身麻醉方式手術(shù)者均為甲醫(yī)師診療之個(gè)案，有明顯差異。藥費(fèi)、特殊材料費(fèi)、麻醉費(fèi)、注射技術(shù)費(fèi)都有明顯的減少。、年齡及入院方式分析，并無(wú)明顯選擇病患現(xiàn)象。、診察費(fèi)、病房費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥事服務(wù)費(fèi)、注射技術(shù)費(fèi)、住院總醫(yī)療費(fèi)用等，在不同醫(yī)師別之間并無(wú)顯著差異。主要目的乃在避免醫(yī)療資源浪費(fèi)，為避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)為降低醫(yī)療成本而影響醫(yī)療品質(zhì)，建議健保局應(yīng)加強(qiáng)品質(zhì)控管措施與審核執(zhí)行成效。將來(lái)包括各類資料的研究、比較、分析與管控，得以更為便利與確實(shí)。盡速建立不同的臨床路徑，針對(duì)醫(yī)療資源耗用的各細(xì)項(xiàng)得以掌控的同時(shí)，亦能確保與提升醫(yī)療品質(zhì)。三、研究限制（一）本研究之教學(xué)醫(yī)院隸屬國(guó)防部，負(fù)有提供現(xiàn)役軍人醫(yī)療服務(wù)的必然任務(wù)，樣本選取分析之時(shí)間為論病例計(jì)酬制度實(shí)施前后各一年，當(dāng)時(shí)現(xiàn)役軍人并未納入健保體制，其門診、住院、手術(shù)、用藥等與健保規(guī)范有部份差異，故本研究無(wú)法對(duì)該教學(xué)醫(yī)院做此類病例全面性之分析探討。（五）本研究?jī)H對(duì)同一醫(yī)院內(nèi)部的資料進(jìn)行分析，對(duì)于不同醫(yī)院間的差異，無(wú)法進(jìn)行有效的分析，其結(jié)果可能難以具備代表性與外推性。 [ 4 ] 林憶如，「論病例計(jì)酬對(duì)醫(yī)療供給者行為之影響以某區(qū)域教學(xué)醫(yī)院前列腺切除術(shù)為例」，1999，國(guó)立陽(yáng)明大學(xué)醫(yī)務(wù)管理研究所碩士論文。[ 8 ] 陳榮基、謝啟瑞，「醫(yī)療糾紛對(duì)醫(yī)療成本之影響：臺(tái)灣西醫(yī)師的實(shí)證研究」，1992，行政院衛(wèi)生署委托研究報(bào)告。[ 12 ] 劉見祥，「全民健保支付制度之趨勢(shì)」，醫(yī)院，第32卷第6期，1999，第1520頁(yè)。[ 16 ] 韓揆，公共衛(wèi)生學(xué)：醫(yī)院的功能組織與管理，陳拱北預(yù)防醫(yī)學(xué)基金會(huì)編，修訂二版，第254258頁(yè)，1997，巨流圖書，臺(tái)北。[ 14 ] 賴美淑，「讓全民健保的明天更美好」，全民健康保險(xiǎn)，第11期，2000，第1頁(yè)。[ 10 ] 曾條昌，「全民健康保險(xiǎn)實(shí)施現(xiàn)況及未來(lái)展望」，醫(yī)院，第33卷第4期，2000，第1233頁(yè)。[ 6 ] 郭信智、楊志良，「勞保醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付制度對(duì)醫(yī)療供給診療行為之影響」，中華衛(wèi)志，第13卷第4期，1994，第315329頁(yè)。[ 2 ] 李玉春，健康保險(xiǎn)：健康保險(xiǎn)支付制度，楊志良編，第三版，第7287頁(yè)，1998，巨流，臺(tái)北。（三）本研究對(duì)象為單一醫(yī)院，其結(jié)果可能無(wú)法代表不同層級(jí)之醫(yī)院，研究所得之結(jié)論，若欲推廣至同級(jí)醫(yī)院，仍可能存在相當(dāng)程度的差異。醫(yī)院管理者同時(shí)實(shí)施臨床路徑，對(duì)醫(yī)療資源耗用與醫(yī)療品質(zhì)的影響。（三）對(duì)醫(yī)院管理者的建議：，簡(jiǎn)化及統(tǒng)一申報(bào)項(xiàng)目，以節(jié)省申報(bào)人力并容易查核及內(nèi)部管控。以更容易確保與提升醫(yī)療品質(zhì)并掌控醫(yī)療資源耗用的各細(xì)項(xiàng)成本。二、建議依據(jù)本研究之結(jié)果討論分析，有以下幾點(diǎn)建議提供于主管全民健康保險(xiǎn)的衛(wèi)生署中央健保局、研究個(gè)案醫(yī)院、醫(yī)院管理者與后續(xù)研究者參考。（三）論病例計(jì)酬制度對(duì)于總醫(yī)療費(fèi)用之影響：明顯減少總醫(yī)療費(fèi)用費(fèi)。（二）論病例計(jì)酬制度對(duì)于醫(yī)師行為之影響：。在論病例計(jì)酬制度實(shí)施前，因全身麻醉給付高于局部麻醉，當(dāng)病患主動(dòng)要求時(shí)，醫(yī)師可能容易接受；但在論病例計(jì)酬制度實(shí)施后，全身麻醉與局部麻醉所得并無(wú)